Главная

Популярная публикация

Научная публикация

Случайная публикация

Обратная связь

ТОР 5 статей:

Методические подходы к анализу финансового состояния предприятия

Проблема периодизации русской литературы ХХ века. Краткая характеристика второй половины ХХ века

Ценовые и неценовые факторы

Характеристика шлифовальных кругов и ее маркировка

Служебные части речи. Предлог. Союз. Частицы

КАТЕГОРИИ:






Тактика и объем помощи при химических ожогах пищевода и желудка в ЦРБ. 4 страница




· у девочек - чаще суицидальные, парасуицидальные попытки.

Количество химических веществ, которые могут вызвать отравления у детей, очень велико, а характеристика их патологического действия настолько разнообразна, что приходится пользоваться несколькими класификациями.

 

Наиболее приемлема в детской токсикологии классификация С.Д.Заугольникова с соавт. в модификации ЯМ. Луцкого.

I КЛАСС - чрезвычайно опасные вещества

· Промышленные яды (дихлорэтан, этиленгликоль, метиловый спирт)

· Сельскохозяйственные яды (ФОС, ХОС, инсектициды, содержащие соли тяжелых металлов)

· Средства бытовой химии (уксусная эссенция, моющие, отбеливающие средства)

· Ядовитые растения и грибы

· Токсические газы

· Животные яды (змей, насекомых, рыб, медуз)

II КЛАСС - опасные вещества

· Лекарственные вещества

· Алкоголь

· Условно съедобные грибы и растения

III КЛАСС - условно опасные вещества

· Съедобные растения и грибы

· Укусы неядовитых насекомых и змей

 

Вторая классификация ядов по избирательной токсичности помогает поставить правильный диагноз отравления.

Характер избирательной токсичности Характерные представители токсических веществ
«Сердечные яды» кардиогоксического действия Сердечные гликозиды (дигиталис, дигоксин, лантозид и др.) Трициклические антидепрессанты (имизин, амитриптиллин и др.). Растительные яды (оконит, чемерица, заманиха, хинин и др.). Животные яды (тетродоксин). Соли бария, калия, кальция.
«Нервные яды» нейротоксического действия: нарушение психической активности, токсическая кома, токсические гиперкинезы, судороги и параличи. Психофармакологические средства (наркотики, транквилизаторы, снотворные). Фосфорорганические соединения. Противотуберкулезные препараты. Угарный газ. Алкоголь и его суррогаты.
«Печеночные яды». Гепатотоксического действия токсическая гепатопатия. Хлорированные углеводороды (дихлорэтан и др) Ядовитые грибы (бледная поганка). Фенолы, альдегиды.
«Почечные яды». Нефротоксического действия — токсическая нефропатия. Соединения тяжелых металлов. Этиленгликоль. Щавелевая кислота.
«Кровяные яды». Гематотоксическое действие -метгемоглобинемия. Анилин и его производные. Нитриты. Мышьяковистый водород. Угарный газ.
«Желудочно-кишечные яды». Гастроэнтеротоксическое действие - токсический гастроэнтерит. Соединения тяжелых металлов, мышьяка и др.

 

Лечебные мероприятия у детей не имеют принципиальных отличий в комплексе методов лечения отравлений. Основное внимание должно быть направленно на более быстрое и эффективное удаление ядов из организма различными методами. Специфическая терапия с помощью антидотных средств основана на общепринятых показаниях, со строгим соблюдением возрастных дозировок препаратов.


В КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЯ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ У ДЕТЕЙ СУЩЕСТВУЕТ 4 ПЕРИОДА (ФАЗ) РАЗВИТИЯ ОТРАВЛЕНИЙ У ДЕТЕЙ:

 

СКРЫТЫЙ ПЕРИОД (латентная фаза) - это время от момента приема яда до появления первых клинических признаков отравления. У детей в большинстве случаев токсическое вещество поступает через рот и нередко отравление происходит в присутствии родителей, поэтому обращение за медицинской помощью происходит рано, еще в скрытом периоде. В этих случаях следует учитывать два обстоятельства

 

· Во-первых, при ингаляционных отравлениях, а также при приеме веществ прижигающего действия, которые повреждают слизистую дыхательных путей и пищеварительного тракта, этот промежуток времени почти отсутствует,

 

· Во-вторых, продолжительность латентного периода будет тем меньше, чем больше биодоступность яда (то есть жирорастворимые яды, а это в основном растворители: уайт - спирит, скипидар, ацетон, бензин).

 

Выделение скрытого периода имеет значение для лечебно-тактических решений, так как оно обуславливает необходимость при любом подозрении на острое отравление установить за ребенком тщательное наблюдение, вплоть до госпитализации, чтобы в максимально ранние сроки выявить первые симптомы интоксикации, начать мероприятия по удалению не всосавшего яда уже на этом этапе. Все это позволяет предотвратить или значительно уменьшить его резорбтивное действие.

 

ВТОРОЙ ПЕРИОД (токсикогенная фаза). Он начинается с первыми клиническими симптомами отравления и заканчивается после окончательного выведения яда из организма. В этот период при первичном осмотре пациента необходимо определить тяжесть состояния и выделить ведущий патологический синдром.

После выявления этих синдромов нужно по необходимости поддерживать витальные функции организма (проводить дыхательную и сердечную реанимацию и другие неотложные мероприятия первой медицинской помощи). После того как состояние ребенка стабилизировалось, необходимо приступать к мероприятиям по удалению невсосавшегося яда и выбратьадекватную антидотную терапию.

 

ТРЕТИЙ ПЕРИОД (соматогенная фаза) - в этод период выявляются органные и полиорганные повреждения и их лечение.

 

ЧЕТВЕРТЫЙ ПЕРИОД (фаза реабилитации) - восстановительный период, в этот период проводится диспансеризация детей и их реабилитация.

 

Диагностика острых отравлений, кроме методов клинической диагностики, включает в себя:

· сбор токсикологического анамнеза (время отравления, доза принятого яда, характер химического вещества, причина отравления, объем помощи на догоспитальном этапе), осмотр места происшествия.

· оценка клинической картины с выделением специфических симптомов отравления.

 

Диагноз «отравление неизвестным ядом» не имеет практической ценности, т.к. не дает возможности проведения целенаправленной терапии. Обязательно нужно при направлении ребенка в стационар указывать группу ядов (лекарственное отравление, отравление растительным или животным ядом, отравление препаратом бытовой химии).

 

Для клинической диагностики острых отравлений большое значение имеет анамнез и данные с места происшествия. Отсутствие какой либо симптоматики в начале наблюдения за ребенком не должно успокаивать медицинского работника, т.к. при многих острых отравлениях существует первоночальный бессимптомный период. Отсюда у детей при первом обследовании не всегда возможно определить сам факт употребления яда, поставить диагноз отравления и определить вид яда.

 

Всегда необходим детальный осмотр места происшествия с обращением особого внимания на присутствие лекарственных препаратов, характер рвотных масс, остатки упаковок от медикаментов. Выявленные данные, а также промывные воды из желудка, первая порция мочи после отравления должны быть направлены в стационар вместе с пострадавшим в обязательном порядке. Родители должны быть четко инструктированы о необходимости доставки любых подозрительных упаковок, облаток, таблеток, химикатов, оказавшихся рядом с ребенком в момент внезапного ухудшения его состояния.

 

Общий объем жидкости для промывания желудка равен 1 литр жидкости на 1 год жизни ребенка, температура проточной воды не более 20 гр. Количество вводимой жидкости в желудок при промывании должно быть строго дозировано и не превышать дозы разового приема пищи ребенка.

 


Объем жидкости для одномоментного введения в желудок

Возраст объем жидкости
новорожденный 15-20 мл
1 месяц 40-50 мл
2 м - ца 60-90 мл
3-4 м-ца 90-100 мл
5-6 м-цев 100-110 мл
7-9 м-цев 110-120 мл
9-12 м-цев 150-200 мл
2-3 года 200-250 мл
4-5 лет 300-350 мл
6-7 лет 350-400 мл
8-11 лет 400-450 мл
12-15 лет 450-500 мл

 

После промывания желудка вводится активированный уголь:

· 2 гр. детям до 1 года

· 2-3 гр. от 1 до 2 лет

· 3-4 гр. от 2 до 3 лет

· 4-5 гр. от 3 до 5 лет

· 5-10 гр от 5 до 15 лет

Через 30 мин. после введения активированного угля вводится слабительное: масло вазелиновое - 3 мл/кг, или солевое слабительное - 25% р-р MnS04 0,5 - 1 гр. на год жизни. При отравлениях алкалоидами растений или растворителями целесообразно перед промыванием желудка за 10-15 минут ввести вазелиновое масло, так как данные яды являются жирорастворимыми.

 

Через 30 мин. после введения слабительного проводят очистительную клизму в объеме:

· до 1 года - 200 мл

· 1 -2 года - 250 мл

· 2-3 года - 300 мл

· 3-5 лет - 350 мл 5-7 лет - 400 мл

· 7-10 лет и старше - 450 - 500 мл.

 

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ДЕТЕЙ С ОСТРЫМИ ОТРАВЛЕНИЯМИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ (ФАП, ПОЛИКЛИНИКА, МЕДПУНКТ ШКОЛЫ).

 

При поступлении ребенка с подозрением на возможное отравление, в удовлетворительном состоянии необходимо:

· промывание желудка проточной водой в объеме 1 л/год жизни, но не более 10 литров с обязательным контролем объема промывных вод.

· очистительная клизма

· активированный уголь через рот

· транспортировка в ЦРБ для динамического наблюдения.

При поступлении ребенка в средне тяжелом состоянии:

· повторить манипуляции (см. выше)

· в/в, в/в введение гормональных препаратов в дозе 2-3 мг/кг однократно, лазикс из расчета 1-2 мг/ кг однократно, при беспокойстве реланиум 0,3 - 0,5 мг/ кг или ГОМК в дозе 60-80 мг/кг.

· телефонная консультация с ЦРБ.

· транспортировка пациента в ЦРБ.

При поступлении ребенка в тяжелом состоянии:

· телефонная консультация с ЦРБ, вызов реаниматолога "на себя";

· промывание желудка через зонд в положении на боку, с опущенной головой;*

· при коме введение воздуховода;

· в/в введение 10-205 глюкозы, гормонов (5 мг/кг), лазикс (furosemidum) 2-3 мг/кг.

· при судорогах - реланиум, ГОМК (natrium oxibutiras) дозы см. выше.

· при брадикардии, снижении АД - повторно гормоны в прежней дозе, адреналина гидрохлорид 0,1 % в дозе 0,1 мл/год жизни.

· очистительная клизма

· транспортировка в ЦРБ в сопровождении реаниматолога*

* выполняются только после купирования имеющихся патологических синдромов.


ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ДЕТЕЙ С ОСТРЫМИ ОТРАВЛЕНИЯМИ НА ЭТАПЕ ЦРБ

 

При поступлении ребенка в црб в удовлетворительном состоянии необходимо:

· промывание желудка, активированный уголь, вазелиновое масло, очистительная клизма, гормоны 1-2 мг/кг.

· телефонная консультация с токсикологическим отделением ОДКБ

· динамическое наблюдение в течении 6-8 часов

· проведение развернутого анализа крови и общего анализа мочи.

При поступлении ребенка в црб в средне тяжелом состоянии необходимо:

· промывание желудка, активированный уголь, вазелиновое масло, очистительная клизма, гормоны 1-2 мг/кг.

· обязательный осмотр анестезиолога-реаниматолога

· проведение развернутого анализа крови, общего анализа мочи, ЭКГ

· проведение посиндромной и симптоматической терапии

· консультация с токсикологическим отделением ОДКБ после получения результатов анализов для определения дальнейшей тактики и объема терапии.

· при необходимости - транспортировка в ОДКБ в сопровождении педиатра.

При поступлении ребенка в црб в тяжелом состоянии:

· совместный осмотр педиатра и анестезиолога

· обеспечение доступа к венозному руслу (магистральная вена)

· проведение развернутого анализа крови, биохимического анализа крови, группы крови и резус-фактора, общего анализа мочи, ЭКГ

· проведение необходимых мероприятий, направленных на купирование ведущих патологических синдромов – коррекция гемодинамики, купирование острой дыхательной недостаточности, судорожного синдрома.

· промывание желудка на фоне интубации трахеи, зонд оставить для декомпрессии желудка

· интрагастральное введение активированного угля

· очистительная клизма

· проведение антидотной терапии, при условии уточненного характера токсического вещества

· телефонная консультация с токсикологическим и (реанимационным) отделениями ОДКБ с определением объема и тактики дальнейшей терапии.

· повторные телефонные консультации с токсикологическим отделением ОДКБ проводятся в обязательном порядке как при ухудшении, так и при положительной динамике в состоянии пациента через каждые 3-4 часа.

· транспортировка ребенка в ОДКБ проводится только в сопровождении анестезиолога-реаниматолога ЦРБ или выездной реанимационной бригадой после определения транспортабельности пациента.

 

 

УТОПЛЕНИЯ У ДЕТЕЙ.

 

Терминальное состояние при утоплении у детей развивается либо по типу острой асфиксии вследствие прямого попадания воды в трахеобронхиальное дерево («мокрое» утопление»), либо острого ларингоспазма с последующей рефлекторной остановкой сердца («сухое, асфиксическое утоплеI ние»).

 

Патофизиологические механизмы, имеющие значение при проведении реанимационных мероприятий, различны в зависимости от утопления в пресной или морской воде. При утоплении в пресной воде, последняя из-за разницы осмотического давления в альвеолах и сосудах малого круга поступает в интерстициальное пространство легких (отек легких) и сосудистое русло, вызывая гиперволемию в малом круге, гипоосмолярность крови и гемолиз эритроцитов с развитием острой правожелудочковрй недостаточности и фибрилляции сердца..Пресная вода повреждает сурфактант слизистой бронхов, что в последующем при водит к развитию ателектазов легких и пневмонии.

При утоплении в морской (соленой) воде, последняя в силу своей гиперосмотичности вызывает альвеолярный отек легких, гиповолемию в малом круге, неэффективность левого желудочка, а имеющиеся в избытке в морской воде магний и кальций могут спровоцировать остановку сердца. Важными факторами повреждения легких и последующей гипоксии являются загрязненность аспирированной в легкие воды и низкая ее температура, а также развитие синдрома Мендельсона вследствие повреждения эпителия бронхов.

 

Низкая температура воды и наступающая при утоплении ребенка общая гипотермия, по мнению многих авторов и нашим наблюдениям, способствуют улучшению неврологического исхода даже при длительном (20-30 минут и более) пребывании ребенка под водой и успешному его оживлению.

 

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ УТОПЛЕНИИ РЕБЕНКА складывается из следующих моментов:

1. Если ребенок не утратил сознания, то следует снять с него мокрую одежду, растереть кожу полуспиртовым раствором или сухими теплыми руками, укутать ребенка для согревания, дать горячее питье. Пострадавший должен находиться под наблюдением врача ввиду возможных поздних осложнений.

2. Если имеются признаки неадекватного дыхания и/или его остановки - необходимо очистить ротоглотку от инородных тел (песка, грунта), удалить из легких ребенка воду, повернув его вниз головой и/или уложив на спину и повернуть голову на бок.

3. На этапе транспортировки и госпитализации в отделении интенсивной терапии ближайшей больницы продолжают ингаляции кислорода, седативную терапию, профилактику отека мозга и судорожного синдрома.

4. Если имеются признаки брадикардии или несостоятельности кровообращения при наличии сознания, необходимо попытаться рефлекторно стимулировать дыхание путем потягивания языка изо рта. При неэффективном дыхании - интубация трахеи и ИВЛ.

5. При отсутствии сознания - проводят сердечно-легочную реанимацию. По восстановлении сердечной деятельности необходимы: пролонгированная ИВЛ, борьба с возможным отеком легких (ПДКВ 3-5 см водн ст, пеногасители - 30% спирт 2-5 капель в эндотрахеальную трубку, гормоны), седативная (бензодиазепины ГОМК), и инфузионная терапия с учетом уровня ЦВД и ОЦК.

6. В случаях утопления в морской воде должны преобладать инфузионные среды с изотоническими растворами в режиме регидратации. При утоплении в пресной воде - гиперосмолярные средства и инфузионная терапия в режиме дегидратации.

 

 

ЭЛЕКТРОТРАВМА У ДЕТЕЙ.

 

Повреждение электрическим током происходит вследствие соприкосновения ребенка с электрической бытовой сетью напряжением 220 в и частотой 50 Гц. Кратковременное воздействие такой силы тока вызывает тоническое сокращение скелетных мышц и сосудистый спазм, более продолжительное воздействие электрического тока - вызывает серьезные повреждения внутренних органов и систем.

 

Патологические эффекты воздействия электрического тока на организм ребенка зависят также от линий прохождения тока через тело ребенка: при продольном прохождении электрического импульса может возникнуть асфиксия вследствие спазма дыхательных мышц нарушения мозгового кровообращения за счет спазма мозговых сосудов с потерей сознания. При прохождении тока через грудную клетку возникают различные аритмии вплоть до фибрилляции желудочков. Все три механизма могут привести к смерти ребенка.

 

Общее воздействие электрического тока на организм ребенка сопровождается изменениями со стороны жизненно важных органов и систем, в которых можно выделить 4 степени тяжести клинических проявлений.

Для I степени тяжести поражения электрическим током для ребенка характерно тоническое сокращение мышц области воздействия без признаков нарушений сознания. Отмечается заторможенность, бледность кожных покровов, незначительные одышка и тахикардия, умеренное повышение артериального давления за счет симпатотонии.

При II степени повреждения электрическим током у детей нередка артериальная гипотония и утрата сознания.

При III степени тяжести поражения электрическим током дети находятся в коме, часто имеет место дыхательная недостаточность вследствие спазма дыхательной мускулатуры и нередко ларингоспазма, сердечной аритмии.

Для IV степени тяжести повреждения электрическим током характерно остановка кровообращения вследствие фибрилляции желудочков с развитием терминального состояния.

Кроме витальных расстройств, электротравма может вызвать у детей тяжелые местные изменения в виде ожога в местах входа-выхода электрического тока.

 

Самым ПЕРВЫМ НЕОТЛОЖНЫМ МЕРОПРИЯТИЕМ при поражении ребенка электрическим токов является освобождение пострадавшего от источника тока (выключение или заземление подводящей электрической магистрали) и с помощью каких-либо диэлектриков (деревянной или пластиковой палки, резиновых перчаток и сапог) или специальных средств, имеющихся на вооружении у электриков.

При I степени тяжести ребенка необходимо согреть и успокоить, дать выпить теплый чай с седативными средствами (настойки валерианы, валокордин, корвалол - 1 капля на год жизни), желательно госпитализировать в ближайшее лечебное учреждение. Транспортировка допустима попутным неспециализированным транспортом. В ЦРБ обязательна ЭКГ для исключения возможных повреждений сердца. Лечение местных повреждений - как при ожогах 1-2 степени.

При II степени тяжести объем и характер терапии определяют изменения со стороны гемодинамики. При отсутствии артериальной гипотонии и аритмии проводятся лечебные мероприятия аналогично указанным выше, лекарственные средств (седативные, антигистаминные в возрастных дозировках) вводятся внутримышечно. При артериальной гипотензии добавляют инфузии глюкозо-солевых растворов в объеме 10-15 мл/кг массы тела. При неврологических нарушениях вследствие их кратковременности проявления (обычно 10-12 минут) специальной терапии как правило, не требуется, однако, во избежание серьезных последствий желателен осмотр невролога. Обязательна госпитализация ребенка в стационар, транспортировку в который необходимо проводить бригадой ССП.

При III степени тяжести повреждения электрическим током на первое место в лечебных мероприятиях выдвигается задача респираторной коррекции - кислородная терапия, снятие бронхоларингоспазма (ингаляционные и/или парентеральные бронхоспазмолитики). Терапия сердечной аритмии включает в себя применение лидокаина (1,0 - 1,5 мг/кг) с последующим его длительным введением (до 1 мг/кг-час), при устойчивой аритмии/фибрилляции - новокаинамид (5 мг/кг в течение 5 минут). При явлениях сердечной фибрилляции показана электрическая дефибрилляция: грудные дети - 10-12 Вт/с, дети младшего возраста - 20-25 Вт/с, дети старшего возраста - 30-50 Вт/с). Обязательна госпитализация ребенка в реанимационное отделение, транспортировка - специализированной бригадой.

При IV степени повреждения электрическим током ребенку на месте происшествия (по освобождению от источника поражения) проводятся мероприятия сердечно-легочной реанимации: освобождение дыхательных путей и поддержание их свободной проходимости (воздуховоды, интубация трахеи), ИВЛ и закрытый массаж сердца. При необходимости - использование медикаментозной и/или механической (прекардиальный удар) и/или электрической дефибрилляции. В последующем, по восстановлению сердечной деятельности ребенка на ИВЛ переводят специализированной реанимационной бригадой в ОРИТ ближайшего стационара.

 

 

ХОЛОДОВАЯ ТРАВМА.

 

Отморожение - это повреждение тканей, вызванное холодом, либо контактом с холодными предметами.

 

У детей наиболее часто отморожению подвергаются конечности, а также нос и уши.

 

Классификация

· I степень - кожные покровы бледные, иногда цианотичные, отечные.

· II степень - на гиперемированной или синюшной коже возникают пузыри с серозной жидкостью. При этом базальный (ростковый) слой не повреждается и заживление происходит без рубца.

· III степень - появляются пузыри с геморрагическим экссудатом, возникает некроз кожи и подкожной клетчатки. Постепенно образуется струп черного цвета. После его отторжения остаются грануляции и рубцы.

· IV степень - некроз всех слоев кожи, подлежащих тканей и костей. После отторжения некротических тканей возможна влажная гангрена и другие гнойные осложнения.

 

Пострадавшего необходимо доставить в теплое помещение, дать горячее питье. На пораженный участок наложить теплоизолирующую повязку. Категорически запрещается растирать зону отморожения снегом. Это усиливает последующий некроз тканей.

При тяжелой форме отморожения - на конечность накладывается полуспиртовый термоизолирующий компресс, циркулярная новокаиновая блокада выше участка повреждения. Отогревание или массаж области отморожения не проводится - это может способствовать некрозу тканей в реактивном периоде.

Обязательная транспортная иммобилизация пострадавшей конечности. Ввести обезболивающие и седативные препараты в возрастной дозировке.

Пациент транспортируется в хирургическое отделение ЦРБ, поскольку определить тяжесть повреждения тканей в дореактивном периоде отморожения не представляется возможным.

В условиях хирургического отделения ЦРБ при тяжелом отморожении проводится инфузионная терапия с использованием ангиопротекторов и растворов гепарина. Если циркулярные новокаиновые блокады на догоспитальных этапах не были произведены, необходимо выполнить тщательную футлярную блокаду 0,25%. раствором новокаина выше зоны отморожения.. Профилактика столбнячной инфекции проводится с учетом возраста и графика прививочных мероприятий.

У детей, учитывая быстрые воспалительные изменения, должна проводиться ежедневная смена повязок (полуспиртовых или со спиртовым раствором хлоргексидина) с контролем состояния тканей. Все мероприятия при местном лечении должны быть направлены на профилактику инфицирования, быстрейшую мумификацию и отграничение зоны некроза. В последующем, по строгим показаниям проведение некротомии (при влажной гангрене) и некрэктомии с максимальным сохранением жизнеспособных тканей.

 

Общее замерзание (переохлаждение) - общие патологические изменения в организме под воздействием холодовых факторов, проявляющиеся снижением температуры тела и нарушением процессов теплопродукции и теплоотдачи.

 

У детей переохлаждению способствуют:

· низкая температура воздуха,

· повышенная влажность,

· малоподвижность ребенка,

· недостаточное утепление при транспортировке

· кровопотеря.

В патогенезе переохлаждения выделяют компенсированную и декомпенсированную фазы. В компенсированной фазе теплопродукция превышает теплопотерю. При декмпенсации - теплопотери превышают теплопродукцию.

 






Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском:

vikidalka.ru - 2015-2024 год. Все права принадлежат их авторам! Нарушение авторских прав | Нарушение персональных данных