Неэффективность лечения

Неэффективность АРТ первого ряда можно выявить с помощью критериев трех типов: клинических, иммунологических и вирусологических. Эти три критерия будут являться отражением трех различных аспектов неэффективности лечения.

Вирусологический ответ.

ВН – самый ранний показатель успеха или неудачи лечения, который почти на месяц опережает изменения числа лимфоцитов CD4. В редких случаях наблюдается парадоксальная реакция (вирусологический ответ на лечение не сопровождается иммунным ответом), поэтому при оценке ВН необходимо оценивать и число лимфоцитов CD4.

Если ВН не снизилась до <400 копий/мл к 24-й неделе лечения, это указывает на неполноценный иммунный ответ.

Если ВН уже снизилась до неопределяемого уровня, а затем вновь возросла до >400–1000 копий/мл, существует риск вирусологической неэффективности лечения.

Если причина вирусологической неэффективности (например, нарушение режима приема, субоптимальные концентрации препаратов в сыворотке, лекарственные взаимодействия и т.п.) не выявлена, необходимо обсудить вопрос о переходе на схему второго ряда.

Иммунологический ответ.

Показатели числа лимфоцитов CD4 сами по себе могут использоваться для оценки неэффективности или успеха лечения.

В среднем за первый год лечения у пациентов, не получавших раньше АРВ-препаратов, число лимфоцитов CD4 увеличивается примерно на 150/мкл. Отсутствие повышения числа лимфоцитов CD4 более чем на 50/мкл в течение первого года АРТ свидетельствует об иммунологической неэффективности лечения.

Если через 6 месяцев число лимфоцитов CD4 не повысилось, необходимо вновь оценить, как соблюдается режим лечения и обеспечить его выполнение.

Клинический ответ.

Обычно клиническая стадия претерпевает обратное развитие, и у пациентов либо вообще не определяется симптомов (стадия 1), либо имеются минимальные симптомы и признаки, ассоциирующиеся с ВИЧ-инфекцией (стадия 2).

Однако, как правило, появление после начала АРТ новых или рецидивирующих признаков, характерных для стадии 3 или 4 (ОИ и вторичные заболевания или другие, обусловленные ВИЧ-инфекцией заболевания) свидетельствуют о клинической неэффективности лечения.

Определение неэффективности АРТ первого ряда

При определении неэффективности терапии необходимо исключить недостаточную приверженность лечению и взаимодействие лекарственных препаратов.

Первичная – отсутствие вирусологического ответа, а именно отсутствие снижения ВН до уровня < 50 копий/мл (400 копий\мл)в двух независимых тестах после 6 месяцев терапии;

Вторичная – рост вирусной нагрузки после достижения минимального значения, а именно рост ВН > 50 копий/мл(400 копий\мл), что подтверждено вторым тестом.

Вирусологическая неэффективность не является обязательным показанием для смены режима АРТ.

Иммунологическая неэффективность (когда определение ВН невозможно): снижение уровня СД 4 клеток на 25% от максимального уровня СД 4, отмечавшегося у пациента или отсутствие роста СД 4 клеток до уровня свыше 50 кл/мм в течение первого года проведения АРТ.

Определение неэффективности АРТ на основании только клинических показаний считается недостаточным. Необходимо сочетание клинических показаний и иммунологических (определение уровня СД 4 клеток).

Стратегия смены режимов АРТ.

Если АРВ препараты первого и второго ряда не имеют перекрестной устойчивости, нет необходимости проведения тестирования на резистентность.

Ранняя смена режима АРТ: ВН > 400 (> 50 – < 1000)1 копий/мл.

Преимущества: сохранение возможности использования дополнительных вариантов в последующем лечении, более высокая вероятность эффективности новой схемы АРТ, снижение риска развития заболеваний, как связанных, так и не связанных со СПИД.

Недостатки: более высокая стоимость и более быстрое исчерпывание возможных комбинаций АРВ препаратов; необходимость регулярного мониторинга вирусной нагрузки.

Поздняя смена режима АРТ (VL 1000 – 10000 копий/мл или снижение уровня СД 4 на 25% от максимального уровня, отмечавшегося у пациента).

Преимущества: меньшая стоимость.

Недостатки: более активное накопление мутаций, вызывающих резистентность;

потенциальная возможность распространения резистентных штаммов ВИЧ;

возможное снижение эффективности нового режима АРТ; возможное ограничение выбора эффективных АРВ препаратов для АРТ второго ряда.

Если через 6 месяцев после начала АРТ показатель ВН > 50 (> 400)копий/мл, то ДО решения о смене режима АРТ необходимо оценить приверженность лечению, токсичность АРТ и взаимодействие лекарственных препаратов, а также принять меры для устранения выявленных проблем (замена АРВ препарата, вызывающего токсичный эффект, корректировка доз АРВ препаратов).

При выявлении признаков неэффективности схемы ВААРТ первого ряда, рекомендуется перевести пациента на АРТ второго ряда, заменив все АРВ-препараты.

ИП – это резерв для использования в схемах второго ряда. В качестве оптимального решения рекомендуются усиленные ритонавиром ИП, дополненные двумя АРВ-препаратами из класса НИОТ.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: