Функціональні кісти яєчників (пухлиноподібні стани, ненеопластичні пухлини). 5 страница

Оставшаяся ткань раковой опухоли при повторной операции может оказаться макроскопической и микроскопической. В большинстве случаев большие резидуальные массы опухоли, обнаруженные при компьютерной томографии, физическом исследовании либо СА-125-скрининге, некурабельные. Напротив, пациентки с микроскопическими или крайне мелкими макроскопическими (< 0,5 см) остатками раковой ткани имеют лучший жизненный прогноз при проведении поддерживающей терапии. Возможные варианты такой терапии включают:

1) интраперитонеальную химиотерапию;

2) полную абдоминальную радиационную терапию;

3) интенсификацию доз химиопрепаратов (двойные дозы: 100 мг/м² цисплатина);

4) системную химиотерапию второго ряда;

5) иммуномодулирующую терапию (интерферон, БЦЖ, Соrynebacterium parvum, интерлейкин-2 с натуральными киллерными клетками);

6) новые препараты, имеющие экспериментальное подтверждение.

Прогноз улучшается при применении массивной химиотерапии.

Зародышевоклеточные опухоли составляют около 10 % первичного рака яичников и при диагностировании часто имееют лишь I стадию.

Дисгерминома образуется в 50 % случаев герминативноклеточных опухолей и бывает двусторонней у 15 % пациенток. Эта опухоль имеет наибольшую способность распространяться в ретроперитонеальные лимфоузлы (в 30 % случаев), поэтому последние следует внимательно исследовать во время операции.

Пик дисгермином приходится на подростковый период и начало возрастного периода после 20 лет. Специфических маркеров дисгерминомы не существует, однако иногда может возникать некоторое повышение уровней b-ХГЧ и лактатдегидрогеназы в сыворотке крови.

Лечение больных с дисгерминомами консервативное, оно включает одностороннюю сальпингоофорэктомию с клиновидной биопсией второго яичника, ретроперитонеальное исследование таза и периаортальных лимфатических узлов. Если поражены лимфоузлы, методом выбора является радиационная терапия. Дополнительно назначают химиотерапию ВАЦ: винкристин, актиномицин (дактиномицин) и циклофосфамид. При ограничении опухоли яичниками адъювантную терапию не проводят.

Опухоли эндодермального синуса — наиболее злокачественные среди всех зародышевоклеточных опухолей. Даже при наличии I стадии болезни смертность достигает 60 % случаев. Этот рак, как правило, односторонний и ограничен яичником в 70 % случаев. Данные опухоли радиорезистентные. Отличительным признаком опухоли эндодермального синуса является уровень a-фетопротеина; этот опухолевый маркер используется и для определения чувствительности к химиотерапии.

Лечение больных заключается в проведении адъювантной химиотерапии с использованием блеомицина, этопозида, цисплатина, карбоплатина.

Незрелые тератомы в большинстве случаев развиваются в одном яичнике, однако метастазы в верхние отделы живота могут быть у 20 % пациенток. Степень незрелости тератом определяется в соответствии с незрелостью герминативных клеточных элементов яичника.

Лечение. Незрелые тератомы очень чувствительны к комбинированной химиотерапии с использованием винкристина, дактиномицина и циклофосфамида. Повторный курс лечения проводят при наличии III стадии тератомы. При неэффективности указанных препаратов применяют блеомицин, этопозид и платину.

Смешанные зародышевоклеточные опухоли состоят из нескольких герминативных клеточных элементов — дисгерминомы, эндодермального синуса, незрелых тератом. Лечение зависит от наличия наиболее злокачественного типа опухоли: так, если присутствуют клетки эндодермального синуса, первичный химиотерапевтический режим будет включать блеомицин, этопозид и цисплатин либо карбоплатин.

Опухоли овариальной стромы, как правило, при диагностировании бывают односторонними. Они могут быть эстроген- и андрогенпродуцирующими, часто имеют тенденцию к разрыву. У данных опухолей незначительный малигнизирующий потенциал, и в большинстве случаев следует проводить химиотерапию либо лучевую терапию.

Гранулезоклеточные опухоли чаще возникают у женщин четвертой-пятой декады жизни, и в 85 % случаев они ограничены одним яичником. Эти гормонально-активные опухоли вызывают симптомы, связанные с гиперпродукцией эстрогенов (феминизирующие опухоли). Так, у женщин в постменопаузе могут развиваться влагалищные кровотечения; у женщин репродуктивного возраста нерегулярные кровотечения могут быть единственным симптомом. В 25 % случаев у больных с гранулезоклеточной опухолью яичника развивается также аденокарцинома либо гиперплазия эндометрия. Ювенильная гранулезоклеточная опухоль развивается в препубертатном периоде. Прогноз ее такой же, как и у женщин более старшего возраста.

Лечение включает радикальную абдоминальную гистерэктомию с билатеральной сальпингоофорэктомией. Очень молодым пациенткам выполняют консервативные операции. В редких случаях при интраабдоминальном распространении опухоли с высоким количеством митозов проводят дополнительную химиотерапию препаратами, применяемыми для лечения зародышевоклеточных опухолей.

Опухоли Сертоли-Лайдига являются вирилизирующими; чаще всего они образуются у женщин в возрасте 20-30 лет. Вирилизирующие симптомы включают акнэ, клиторомегалию, наличие грубого голоса, фронтальное облысение. В 95 % случаев данные опухоли односторонние. Лечение таких больных ограничивается удалением яичника, если отсутствует интраперитонеальное распространение низкодифференцированной опухоли (в 50 % случаев). При наличии низкодифференцированных опухолей назначают химиотерапию, подобную таковой при зародышевоклеточных опухолях.

Вторичный (метастатический) рак яичников при первичной генитальной локализации встречается крайне редко (1-2 %) и чаще всего распространяется путем непосредственной инвазии через широкую связку матки, нежели истинным метастазированием.

Метастазирование в яичники бывает при экстрагенитальной локализации первичного рака в молочной железе либо желудочно-кишечном тракте (1 % всех овариальных неоплазм). Метастатический рак, как правило, билатеральный (75 %) и может быть массивным. Клеточный тип зависит от первичной локализации рака.

Опухоль Крукенберга характеризуется массивностью, иногда имеет отек стромы с островками умеренно расширенных эпителиальных клеток, вакуолизированной и заполненной муцином цитоплазмой, небольшой гиперхромазией ядер. Первичная опухоль в данном случае, как правило, бывает в желудке, но может быть в кишечнике, молочной либо щитовидной железах. Возможна продукция опухолью эстрогенов.

Лечение хирургическое и заключается в удаленни максимально возможного объема опухоли с последующим проведением химиотерапии. Прогноз исхода заболевания неблагоприятный.

Профилактика. Обнаружению предопухолевых заболеваний и ранних форм рака яичников способствует клинико-генетический мониторинг. Важная роль в улучшении диагностики принадлежит усовершенствованию инструментальных методов исследования (эмиссионная и трансформационная контрастная эхография, минилапароскопия, лапароскопия, компьютерная томография, ядерный магнитный резонанс).

Рак маточной трубы

Среди поражений маточных труб наиболее частые — воспалительные заболевания и трубная беременность.

Первичная аденокарцинома маточной (фаллопиевой) трубы обнаруживается в 0,3 % случаев всех гинекологических малигнизаций, преимущественно у женщин в возрасте 40-60 лет, хотя возможны значительные вариации. В каждом втором случае рак трубы имеет место у нерожавших женщин. Опухоль развивается из цилиндрического эпителия трубы, чаще в ее ампулярном отделе. Метастазирование происходит лимфо- и гематогенным путями.

Клиника и диагностика. Больные могут жаловаться на наличие серозно-кровянистых влагалищных выделений. Поздними симптомами могут быть схваткообразная либо постоянная боль внизу живота, серозно-кровянистые бели, обструкция кишечника. Иногда бывают патологичесчкие результаты цитологического исследования влагалищных мазков. При бимануальном исследовании проявляется чувствительность или болезненность придатков. Сонография может помочь в выявлении кистозных либо солидных тазовых масс, отделенных от матки и яичников. Гистеросальпингографию не проводят в связи с возможностью занесения клеток опухоли в абдоминальную полость. Определенную роль в улучшении диагностики играет лапароскопия.

Большинство случаев (95 %) первичного рака маточной трубы составляет папиллярная аденокарцинома, являющаяся билатеральной у 40-50 % женщин. Экстратубарное распространение опухоли не всегда бывает плохим прогностическим признаком.

Лечение заключается в гистерэктомии и билатеральной сальпингоофорэктомии либо циторедукции. В послеоперационном периоде проводят химиотерапию (цисплатин и циклофосфамид), в некоторых случаях — лучевую терапию.

Прогноз исхода заболевания бывает более благоприятным, если не имеется распространения опухоли за пределы маточной трубы. Выживаемость больных в течение 5 лет составляет 30-40 %.

5. Матеріали активізації студентів під час викладення лекції:

Запитання: 1. Чи існують безсимптомні міоми матки?

2. Що таке функціональні кісти яєчників?

3. Показання для оперативного лікування пухлиноподібних утворень яєчників.

4. Поняття про передрак.

6. Загальне матеріальне та методичне забезпечення лекції:

навчальне приміщення: конференц-зал НДІ здоров’я родини.

Обладнання: аудиторне

Устаткування:графпроектор, слайдпроектор, екран

Ілюстративний матеріал: кодограми, слайди, таблиці

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: