Особенности септического шока

Септический шок является грозным осложнением, частота его растет. Это связано с общей тенденцией к иммунодефицитам и иммунодепрессии, а также со старением населения и снижением устойчивости к инфекциям. Смертность при септическом шоке составляет около 50 %. Чаще всего сепсис обусловлен грам-отрицательными аэробами (около 60 % всех случаев сепсиса), в 20 -40 % - грам-положительными аэробами, в остальных случаях - это анаэробы или грибы.

Эндотоксин (липополисахарид, LPS) является основным бактериальным агентом, вызывающим шоковую реакцию. Структура клеточной стенки представлена на рис. 11). Экспериментальное внутривенное введение эндотоксина вызывает все признаки септического шока: увеличивается частота пульса и дыхания, возникает лихорадка, покраснение кожи, выступает пот. Эта стадия получила название «тепловой шок». Падает диастолическое давление из-за периферической вазодилятации, повышается сердечный пульс, но этого может быть недостаточно для компенсации вазодилятации. Одновременно наблюдается нарушение утилизации субстратов, в первую очередь глюкозы, затем липидов и белков. Из-за нарушения доставки кислорода уменьшается аэробное окисление и активируется гликолиз, приводя к метаболическому ацидозу. Повышается протеолиз в мышцах. Существенные изменения наблюдаются в анализе крови: эндотоксин обладает прямым активирующим эффектом на тромбоциты вызывая их агрегацию и эмболизацию капилляров в легких, где из них
освобождаются медиаторы воспаления. Дополнительным, а зачастую основным фактором нарушения микроциркуляции в легких, являются агрегаты активированных гранулоцитов. Сосудистая стенка на уровне капилляров повреждается эндотоксином, становится порозной, резко увеличивается ее проницаемость для белков и других макромолекул, в результате жидкость дополнительно уходит в ткани.

Рис. 11. Липополисахарид (эндотоксин) в структуре клеточной мембраны грамотрицательных бактерий. Молекула ЛПС состоит из полисахарида разной длины, ядра, представленного дисахаридными единицами и молекул жирных кислот.

Парадоксальным является то, что большинство из перечисленных нарушений связано не с самим эндотоксином, а с клеточным или молекулярным ответом на введенный эндотоксин. В частности, практически отсутствуют повреждения печени на введенный эндотоксин, если снижено количество циркулирующих лейкоцитов. Наиболее сильными эффекторными молекулами являются фактор некроза опухоли (TNF) и интерлейкин-1 (IL-1). Основной вклад в этом несут макрофаги, которые в ответ на присутствие эндотоксина освобождают в кровоток TNF, IL-1 и тканевые тромбопластины, которые вызывают активацию системы свертывания крови по внешнему каскаду. Экспериментальные доказательства опосредованного действия эндотоксина сводятся к следующему: инфузия TNF вызывает симптомы шока у линий животных, устойчивых к эндотоксиновому шоку, моноциты/макрофаги не способны синтезировать TNF; препараты, действующие против TNF, защищают от развития эндотоксинового шока; специфические антагонисты рецепторов к IL-1 защищают от шока,
вызываемого инфузией Е. Coli; тяжесть менингококковой инфекции у детей коррелирует с уровнем TNF и IL-1 в крови.

Чем объяснить столь выраженный парадоксальный эффект шоковой реакции при активации лейкоцитов эндотоксином? Это связано, по-видимому, с местом действия. Если эндотоксин выделяется бактериями в ткань, то через рецепторы активируются макрофаги, они, освобождая TNF и IL-1, запускают местную воспалительную реакцию, которая направлена против бактерий. Если же эндотоксин освобождается в кровь, то он первично активирует моноциты, являющиеся предшественниками тканевых макрофагов. Активация моноцитов и прямой повреждающий эффект эндотоксина на тромбоциты и эндотелий приводят к резкому системному ответу, способному перерасти в шоковую реакцию. Очень образно действие эндотоксина описал L. Thomas - «Липополисахариды воспринимаются тканями организма как наихудшая информация. Как только обнаружен эндотоксин задействуются все защитные механизмы; ткани, где обнаружен эндотоксин, будут разрушаться, лизироваться, блокироваться, заливаться, изолироваться. Лейкоциты становятся более активны к фагоцитозу, освобождают лизосомальные ферменты, начинают слипаться, агрегируя в плотные массы,
закрываю! капилляры и блокируют в этой зоне кровоток с тем, чтобы эндотоксин не распространялся дальше. Включается комплемент, реализуя хемотаксический сигнал, призывая к этой зоне ото всюду лейкоциты. Сосуды становятся гиперреактивными к адреналину, при этом физиологические концентрации катехоламинов вызывают микронекрозы. Из лейкоцитов освобождаются пирогены, вызывая лихорадку и геморрагии, некроз и шок. Все это похоже на бойню, много происходит лишнего, панического. Эндотоксин сам по себе не является ядом, но он внушает страх, даже ужас, когда его узнают клетки. Клетки верят, что это означает присутствие грам-отрицательных бактерий и они прекращают функционировать, чтобы избежать взаимодействия с этой угрозой. Если эндотоксин узнается в системном кровотоке моноцитами, то они вызывают схожую паническую реакцию со стороны всего организма. Когда доза эндотоксина высокая, то защитные механизмы действуют по стереотипу физиологического острофазного ответа, включая развитие лихорадки, недомогания, геморрагии, коллапса, шока, комы. Это похоже на взрыв на военном заводе с боеприпасами.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: