Острая печеночная недостаточность.

Критическое состояние, проявляется Острым некрозом с острой печеночной недоста­точностью, клинически - синдромом острой печеночной энцефалопатии (ОПЭ).

Выделяют три стадии острой печеночной недостаточности: I и II, относящиеся к прекоме, Ш — кома

I стадия — прекома I ) незначите­льные нарушения психики и сознания. Нарастают астения и адинамия. Настроение неустойчивое, апатия сменяется эйфо­рией. Поведение больных становится неадекватным, часто агрессивным. Они бурно реагируют на болевые раздражения (в том числе и на инъекции), а затем погружаются в дремоту. Боль­ных беспокоят чувство тоски, тревоги, головокружения даже в горизонтальном положении. Изо рта улавливается «печеночный запах». Наблюдается зевота, повторная рвота. Важным призна­ком прекомы 1 является нарастающая сонливость днем. Эти признаки выявляются на фоне усиления желтушности кожи, со­кращения размеров печени, геморрагического синдрома, ухуд­шения лабораторных показателей. Для диагностики используются тесты: «проба письма» и «проба счета». При первом учитываются изменения почерка больного при попытке написать что-нибудь или невозможность правильно нарисовать какую-либо геометрическую фигуру (круг, звезду, квадрат и т. п.). «Пробы счета» выявляют ошибки при последовательном вычитании, например, от 300 какой-нибудь однозначной цифры (7, 8, 9).

II стадия — прекома

Спутанное сознание, из которого больных еще можно вывести окриком или болевым раздражением. Больной дезори­ентирован во времени и пространстве. Нарастающая сонливость, провалы памяти, зевота, эмоциональная неустойчивость (апатия, сменяющаяся эйфорией, неадекватным, агрессивным поведением). головокружения. Появляются мышечные подергива­ния и характерный «хлопающий» тремор кистей, напоминающий ритмичные взмахи крыльев птицы. Нарастает кровоточивость, у некоторых больных появляются рвота «кофей­ной гущей», а также черный «дегтеобразный» стул. Сопорозное состояние постепенно углубляется, переходя в кому.

III стадия — кома:

• начальный период нарушение словесного контакта, утратой адекватной реакции на боль. Выявляются патологические рефлексы (Бабинского, клонус стопы и др.). симптомы орального автоматизма (хоботковый, Марине-ску-Радовичи и др.). Дефекация и мочеиспускание становятся непроизвольными.

. глубокая кома:

Наступает полная потеря ре­акции на все виды раздражителей, в том числе и на болевые. Арефлексия. Появляется симптом «плавающих глазных яблок», исчезает «хлопающий тремор». Зрачки расширены и не реагируют на свет.

Неотложная помощь:

1. Организовать срочную госпитализацию в отделение реанимации.

2. вне зависимости от причины комы:

а) обеспечить проходимость дыхательных путей (положение боль­ного на боку, голову повернуть набок, очистить ротоглотку от слизи);

- при остановке сердца и дыхания — комплекс первичной сердечно-легочной реанимации;

- обеспечить доступ к вене для проведения инфузионной терапии – с целью детоксикации и регуляции микроциркуляции – реополиглюкин, плазма, альбумин,

- ингибиторы протеаз – контрикал, трасилол, гордокс.

- Глюкокортикоиды.

- При геморрагическом синдроме – викасол, аминокапроновая кислота, препараты кальция, СЗП, гепарин.

- При отечно-асцитическом синдроме – диуретические средства

- оксигенотерапия;

- гемосорбция, экстракорпоральная детоксикация.

Отек легких

критическое состояние, обусловленное гипертензией в малом круге кровообращения и застоем в легких.

Причины

- миокардиты, кардиомиопатии

- пороки сердца

- нарушение ритма сердца.

Клиника:

. Интерстициальная стадия: стеснение в груди, нехватка воздуха, страх смерти.

Больной занимает вынужденное положение, сидит с опушенными ногами. Отмечается мучительный кашель со скудной мокротой, одышка, аускультативно сухие хрипы, жесткое дыхание. Постоянный симптом: изменение соотношения ЧСС:ЧДД более 3:1.. состояние критическое. При кашле розовая пенистая мокрота. Дыхание поверхностное, частое, клокочущее, с втяжением уступчивых мест грудной клетки. Аускультативно – масса разнокалиберных влажных хрипов, со стороны сердца – глухость тонов, ритм галопа. При продолжительных состояниях АД снижается.

Неотложная помощь:

1. Придать больному возвышенное положение полусидя, с опущенными ногами. Можно наложить жгуты на бедра

2. Обеспечить проходимость верхних дыхательных путей, удалив изо рта слизь марлевым тампоном.

3. Оксигенотерапия увлажненным кислородом, пропущенным через пеногаситель (30% спирт) или антифомсилат

4. При нерезко выраженном застое – нитроглицерин под язык, 1% раствор лазикса в/м или в/в

5. седуксен, промедол

6. При снижении АД преднизолн

7. Допамин, поляризующая смесь(глюкоза 5мл/кг, панангин 0,5-1,0мл/год, инсулин 1 ЕД на 5г сухой глюкозы)

8. сердечные гликозиды

9. При угрозе остановки сердца интубация трахеи и перевод на ИВЛ.

Отек мозга

Развивается вследствие избыточного скопления жидкости в межклеточном и внутриклеточном пространстве головного мозга, клинически проявляется нарушением сознания и судорожными приступами.

Может возникнуть при

- общих инфекциях

- токсических и гипоксических состояниях

- острых нейроинфекциях

- черепно-мозговых травмах

- эпилептическом статусе

- нарушениях мозгового кровообращения

- опухолях головного мозга

- соматических заболеваниях

Клинические прявления:

1. Общее беспокойство, мозговой крик, рвота, вздрагивания, которые переходят в судороги тоничекского характера

2. нарушение сознания от оглушенности до сопора и комы, иногда психомоторное возбуждение, бред галлюцинации

3. менингизм с наличием положительных симптомов ригидности

4. неуправляемая гипертермия, чаще до38-40 (центральная)

5. расстройства гемодинамики: сначала повышение АД, а затем понижение, коллапс, брадикардия, брадипноэ

6. застойные диски зрительных нервов на глазном дне

Исходы отека головного мозга:

1. полное выздоровление

2. энцефалопатия с легкими интеллектуальными нарушениями

3. Декортикационный синдром – исчезновение двигательных, речевых, психических навыков, умственная отсталость.

4. Децеребрационный синдром – стойкая ригидность мышц, косоглазие патологические рефлексы, грубый умственный дефект.

5. Летальный исход.

Неотложная помощь

1. Поднять голову под углом 30град., санация верхних дыхательных путей, интубация и ИВЛ, оксигенация, катетером спустить мочу с последующим контролем диуреза

2. Противоотечная и дегидратационная терапия:

Дексаметазон 2мг/кг каждые 4 часа,

Гидрокортизон 20мг/кг или преднизолон 5мг/кг

Маннитол1г/кг, глицерин внутрь 0,5-1,5 г/кг

Альбумин

Лазикс 1%

3. Противосудорожная терапия: реланиум, седуксен, сибазон, ГОМК, при неэффективности – наркоз

4. Для купирования неуправляемого повышения температуры:краниоцеребральная гипотермия(холод на голову), кортикостероиды, ГОМК.

5. Для улучшения реологии крови – реополиглюкин, эуфиллин, трентал,, актовегин

6. Для улучшения питания мозга – нейровитамины, ККБ, пирацетам

Комы

Кома — глубокое расстройство функции ЦНС с серьезным про­гнозом, характеризующееся нарушением сознания с частичной или полной утратой адекватной реакции на внешние раздражители.

Различают:

1. Метаболические комы: при заболеваниях внутренних органов - диабетические, гипогликемическая, хлорпеническая, печеночная, уремическая.

2. Неврологические комы: апоплексическая, травматическая, термическая, при электротравме, эпилептическая.

3. Инфекционные неврологические комы: при менингите и энцефалите.

Клиника

Выделяют четыре уровня нарушения сознания: оглушение, сомнолентность, сопор (или неполная кома) и кома.

Оглушение — заторможенное состояние бодрствования, основны­ми признаками которого являются снижение внимания и выражен­ная сонливость.

Сомнолентность - легкое или умеренное нарушение сознания, со­провождаю-щееся повышенной сонливостью, при которой больной реагирует на словесные и тактильные раздражения лишь временно.

Сопор - глубокий патологический сон, который можно прервать частично на короткое время только путем настойчивого, повторяющегося раздражения.

Кома - состояние полного отсутствия сознания. Глубину и тя­жесть повреждения ЦНС отражают четыре степени комы.

Кома I степени — легкая; больной без сознания, произвольные движения отсутствуют, реакции на звуки и свет нет, но сохранена реакция на запах нашатырного спирта и на болевые раздражения;

Кома II степени - умеренная: реакция на внешние раздражители отсутствует,, функция гло­тания нарушена; патологическое дыхание; функции тазовых орга­нов расстроены.

Кома III степени - атоническая: атония мышц, дыхание аритмичное, выражены нарушения сердечно-сосудистой системы.

Кома IV степени — запредельная: арефлексия, зрачки расширены, самостоятельное дыхание отсутствует, артериальное давление под­держивается только вазопрессорами.

Прогноз комы оценивается по шкале Глазго. При сумме баллов 13-15 прогноз благоприятный, при сумме баллов 9-12 -сомнительный, а при сумме баллов 8 и менее - неблагоприятный.

Оценка тяжести комы по шкале Глазго (в баллах)

Открывание глаз Самопроизвольное 4

При звуке голоса 3

При болевых стимулах 2

Нет реакции 1

Оптимальная Ориентация сохранена 5

речевая реакция Спутанность сознания 4

Неадекватная реакция 3

Невразумительный ответ 2

Нет реакции 1

Оптимальная Подчиняется командам 6

двигательная Локализует боль 5

Глобальная реакция отдергивания 4

Реакция Поза декортикации (мышцы-сгибатели) 3

Поза децеребрации (мышцы-сгибатели) 2

Нет реакции 1

Диапазон общей оценки 3-15

Неотложная помощь:

1. Организовать срочную госпитализацию в отделение реанимации.

а) обеспечить проходимость дыхательных путей (положение больного на боку, голову повернуть набок, очистить ротоглотку от слизи);

- при остановке сердца и дыхания — комплекс первичной сердечно-легочной реанимации;

- при выраженной артериальной гипотензии (гиповолемический шок) обеспечить доступ к вене для проведения инфузионной терапии кристаллоидными растворами

- - оксигенотерапия;

- при прогрессирующей ДН (диспное, гиповентиляция, цианоз) - проведение интубации и перевод на ИВЛ;

б) коррекция гипогликемии, высоковероятной при коме (так же, как терапия ex juvantibus при подозрении на гипогликемическую кому) - в/в введение 20-40% раствора глюкозы в дозе 2 мл/кг;

в) нормализация температуры тела: при гипотермии (температура тела ниже 35°С) - согревание больного (укутать, грелки к конечностям), при гипертермии (температура выше 38,5°С) - введение жаропонижающих препаратов;

г) при судорогах - введение противосудорожных препаратов.

Диабетические комы

У детей, страдающих сахарным диабетом, чаще всего встречаются гипергликемическая кетоацидотическая и гипогликемическая Комы,

Больной сахарным диабетом в коматозном состоянии должен быть немедленно госпитализирован в реанимационное или в специализи­рованное эндокринологическое отделение, где проводится интенсив­ная терапия. Незамедлительное начало лечебных мероприятий еще на догоспитальном этапе требуется больным с декомпенсацией гемо­динамики (гиповолемический шок), а также при гипогликемии.

Кома гипергликемическая кетоацидотическая

Основные причины развития гипергликемической кетоацидоти­ческой комы у детей, больных сахарным диабетом:

1. Поздняя диагностика сахарного диабета.

2. Нарушения режима лечения: перерывы в лечении, введение инсулина в неадекватной дозе, неисправность в системах введения инсулина типа «Novopen», «Plivapen».

3. Присоединение интеркуррентных заболеваний.

4. Хирургические вмешательства.

5. Травмы.

6. Эмоциональные стрессовые ситуации.

Клиническая диагностика

Ранними признаками, указывающими на декомпенсацию сахарного диабета, являются: сни­жение массы тела при хорошем аппетите, жажда, учащенное обиль­ное мочеиспускание, нарастающая слабость и утомляемость, нередко зуд, частые инфекционные и гнойно-воспалительные заболевания.

Симптомы прекомы и начинающейся кетоацидотической комы:

- вялость, сонливость вплоть до сопора;

— усиление жажды и олигурии;

- нарастающие тошнота, рвота, интенсивные боли в животе, напряжение мышц передней брюшной стенки (клиника «острого живота»)

— кожа сухая, бледная, с сероватым оттенком, на лице «диабетический румянец», снижение тургора тканей;

- тахикардия, приглушенность тонов сердца, АД снижено;

— запах ацетона в выдыхаемом воздухе;

- уровень глюкозы в крови выше 15 ммоль/л;

глубокая кома: