Данные объективного исследования.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Фамилия, имя, отчество ребенка

Дата рождения Возраст

Клинический диагноз:

основной

сопутствующие

осложнения

Куратор:

Ярославль, год

Общие сведения о больном.

Отделение, палата.

Дата направления и поступления в стационар.

Кем направлен, диагноз при направлении.

Посещает детский сад/школу, класс.

Место работы и должность матери и отца.

Жалобы.

При поступлении в стационар и на момент курации.

Анамнез заболевания.

Когда началось заболевание. Первые симптомы болезни.

Когда был осмотрен педиатром или другим специалистом.

Амбулаторное лечение.

Динамика основных проявлений болезни.

Причина направления на госпитализацию.

Основные патологические симптомы и синдромы при поступлении в стационар.

Анамнез жизни.

Возраст и состояние здоровья родителей, братьев и сестер, вредные привычки.

Генеалогическое древо (изобразить и дать заключение).

Акушерский анамнез матери:

Число беременностей, их исход.

Данный ребенок родился от какой беременности, каких родов, как протекала беременность.

Роды: срочные, преждевременные, применение акушерских пособий, оперативное родоразрешение (причина). 1 период, 2 период, околоплодные воды, безводный промежуток, осложнения.

Масса ребенка при рождении, длина, МРИ, окр. головы, окр. груди. Закричал сразу или нет. Оценка по шкале Апгар.

Меры оживления, пороки развития.

Приложен к груди когда, как сосал грудь.

Пуповинный остаток отпал на какие сутки, когда зажила пупочная ранка.

Желтуха, убыль массы тела и другие пограничные состояния.

Выписан из род. дома на какие сутки, вес при выписке, диагноз.

Заболевания перенесенные в периоде новорожденности.

Характер вскармливания после рождения - естественное, искусственное, смешанное, с какого возраста. Получаемые смеси. Сроки введения в рацион продуктов и блюд прикорма.

Характер питания к моменту обследования (подробно с указанием суточного объема, кратности питания, разового объема, блюд).

Динамика физического развития, нервно-психического и моторного на первом году жизни.

Первые зубы прорезались (месяц), сколько сейчас зубов.

Сведения о профилактических прививках.

Перенесенные заболевания.

Аллергологический анамнез (заболевания, непереносимость продуктов, реакции на прививки, медикаменты).

Условия жизни: материальные, бытовые. Наличие психо-эмоциональных перегрузок и стрессов.

Заключение по анамнезу жизни с выделением факторов риска по заболевания определенной системы.

Данные объективного исследования.

Масса и рост на момент осмотра.

Оценка физического развития.

Общее состояние, в т.ч.: положение, выражение лица, состояние глаз.

Телосложение: правильное, неправильное.

Наличие стигм дизэмбриогенеза.

Кожные покровы: окраска, эластичность, влажность, наличие сыпи, рубцов, пигментации.

Видимые слизистые и склеры.

Развитие подкожно-жировой клетчатки, толщина складки на уровне пупка, под углом лопатки.

Отеки, их локализация, пастозность.

Тургор тканей.

Периферические лимфоузлы (группа, величина, консистенция, подвижность, болезненность).

Мышечная система (развитие, тонус, симметричность, соответствие возрасту)ю

Костная система (форма головы, грудной клетки, позвоночника, конечностей, состояние швов и родничков, форма суставов, движения в них).

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Внешний осмотр, наличие видимой пульсации сонных артерий, набухание и пульсация шейных вен, пульсация брюшной аорты, капиллярный пульс.

Характеристика пульса: частота; ритмичный, аритмичный, напряженный, нет на обеих руках.

Верхушечный толчок: виден ли глазом, положительный или отрицательный, его локализация, сила /сильный, приподнимающий, слабый/, определяется ли диастолическое дрожание?

Границы сердца.

Тоны сердца /ритмичные, ясные, приглушенные, глухие/; при наличии шумов подробную характеристику места их наилучшего выслушивания, иррадиации, отношение к фазе сердечной деятельности.

Артериальное давление и результаты других инструментальных исследований /по возможности/.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

Носовое дыхание /свободное или затруднено/. Раздувание крыльев носа. Тип дыхания. Глубина и ритм дыхания /поверхностное, глубокое; ритмичное, аритмичное; периодическое, апериодическое/. Число дыханий в минуту. При наличии одышки ее характер /инспираторная, экспираторная, смешенная, стридорозное дыхание/. Симметричность участия в дыхании обоих половин грудной клетки; участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, ширина, набухание или западение межреберных промежутков. Надключичные пространства /выбухают, вздуты/.

Болезненность ребер, грудины.

Голосовое дрожание /усилено, ослаблено, одинаково на симметричных местах/.

Звук: ясный, легочный, приглушенный, тимпанический, коробочный.

Характер дыхания /пуэрильное, везикулярное, жесткое, бронхиальное; усиленное, ослабленное/ и при наличии хрипов указать локализацию, количество /единичные, рассеянные, множественные/, калибр /мелко-, средне-, крупнопузырчатые, периоральные, крепитация/ и звучность /сухие, жужжащие, свистящие, влажные/; шум трения плевры. Бронхофония.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ И БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Полость рта: слизистая губ, рта, зева; язык /влажный, сухой, «малиновый», «географический», с налетом/; десны /разрыхлены, изъязвлены, кровоточат/; зубы /сколько и зубная формула/; миндалины: нормальные, гипертрофированы; крипты, лакуны, гнойные пробки.

/Примечание: у маленьких детей осмотр полости рта и зева производится в последнюю очередь/

Живот: форма /выпяченный, вздутый, запавший, распластан/, симметричный; развитие подкожных вен; состояние пупка /втянут, выпячен, сглажен/, наличие диастаза прямых мышц живота, грыжевых выпячиваний, участие живота в дыхании, видимые перистальтические движения кишок; наличие зон гиперстезии и болевых точек.

Перкуссия живота /наличие тимпанита и зон притупления перкуторного звука/.

Пальпация кишечника /урчание/, печени, селезенки /границы; поверхность: ровная, неровная/; консистенция: эластичная, плотная/.

Стул / кратность,цвет, консистенция, наличие примесей/.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА

Осмотр области поясницы, боковых и паховых областей живота.

Пальпация области почек и по ходу мочеточника.

Осмотр, пальпация и перкуссия области мочевого пузыря.

Мочеиспускание: произвольное, непроизвольное, болезненное, безболезненное; суточное количество мочи /по возможности/.

Осмотр половых органов и их придатков /сформированы по мужскому, женскому типу, правильно, неправильно – с расшифровкой/.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Реакция ребенка на осмотр, его эмоциональный тонус.

Состояние зрачков /форма, величина, реакция на свет/, положение и движение глазных яблок.

Состояние мускулатуры лица /сглаженность носогубных складок, отклонение языка, маскообразность лица, подергивания отдельных мышц и др./.

Рефлексы с верхних и нижних конечностей /карпопедальный, коленный, с ахиллова сухожилия, Бабинского и др./, брюшные рефлексы, ригидность затылочных мышц, симптом Брудзинского.

Состояние глаз, ушей.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА.

Пропорция туловища и конечностей.

Развитие вторичных половых признаков.

Состояние щитовидной железы при пальпации.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: