V. Status praesens objectivus

1. Общий осмотр.

Общий вид больного: состояние удовлетворительное, сознание ясное. Положение: активное. Телосложение нормостеническое.

Рост: 164 см. Вес: 64 кг.

Кожные покровы чистые, бледные, тургор кожи сохранен.

Волосяной покров соответствует полу.

Ногти овальной формы, сухие, ломкие, желтовато-розовые.

Видимые слизистые оболочки чистые, влажные, бледные.

Подкожная клетчатка выражена умеренно, распределена равномерно. Толщина складки на уровне пупка - 5 см.

Лимфатическая система: лимфоузлы не пальпируются.

Мышечная система: мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, при пальпации безболезненные, тонус сохранен, сила мышц сохранена в полном объёме.

Костно-суставная система: деформаций скелета нет; суставы внешне не изменены, безболезненны при пальпации, температура над суставами симметричная, объем активных и пассивных движений полный, болей нет.

2. Дыхательная система.

Осмотр: частота дыхания - 18 в минуту; дыхание средней глубины, ритмичное. Тип дыхания - грудной, грудная клетка нормостенической формы. Обе половины активно участвуют в акте дыхания.

Пальпация: грудная клетка безболезненна, ригидна, голосовое дрожание ослаблено и одинаково в симметричных участках грудной клетки.

Топографическая перкуссия лёгких.

Нижние границы лёгких:

Высота стояния верхушек

Подвижность лёгочных краёв: по l.axillaris ant. справа - 7 см,

слева - 7 см.

При СРАВНИТЕЛЬНОЙ ПЕРКУССИИ - ясный легочный звук.

Аускультация: дыхание везикулярное, побочных шумов нет.

Бронхофония проводится симметрично.

3. Сердечно - сосудистая система.

Осмотр: грудная клетка в области сердца без изменений.

Пальпация: верхушечный толчок не пальпируется; область сердца безболезненна. Данные перкуссии сердца:

Конфигурация сердца

MD - 3 см MS - 9 см Поперечник - 12 см L- 14 см Q- 11 см AO - 6 см. Конфигурация сердца нормальная.

Аускультация: тоны сердца ритмичные, 68 в мин., приглушены, соотношение тонов на верхушке и на основании не изменено, шумов нет.

Пульс симметричный, ритмичный, 68 в мин., удовлетворительного наполнения и напряжения, обычной величины и формы. АД:125/80 мм рт. ст.

4. Пищеварительная система.

Осмотр: Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, грубых анатомических изменений нет, пупок втянут.

Пальпация:

а) поверхностная пальпация: брюшная стенка не напряжена, эластична, умеренно болезненна в эпигастральной области. Симптом Менделя слабо положительный.

б) глубокая пальпация: - в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка - шириной 1,5 см, на протяжении 7 см, мягкая, подвижная, эластичная, безболезненная, не урчит; в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка – шириной 2 см. на протяжении 5 см, мягкая, подвижная, безболезненная, не урчит; на уровне пупка пальпируется поперечно- ободочная кишка – шириной 3 см, на протяжении 12 см, плотная, подвижная, безболезненная, не урчит. Другие отделы толстой кишки не пальпируются. При пальпации тела желудка и поджелудочной железы болезненности и новообразований нет. Болезненность определяется в пилоро-дуоденальной области, опухолевых образований нет. Печень - не выходит за край рёберной дуги. Размер печени по Курлову: 10 х 8 х 7 см, не пальпируется. Селезёнка - не пальпируется; при перкуссии верхний полюс - IX ребро, нижний полюс - XII ребро по L. axillarisant., размеры 6 х 4 см.

Аускультация: перистальтика кишечника активная. Стул регулярный, оформленный.

5. Мочевыделительная система.

Осмотр поясничной области и области мочевого пузыря: поясничная область симметрична, без видимых деформаций. В области мочевого пузыря изменений брюшной стенки не выявлено. Почки не пальпируются. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

VI. Предварительный клинический диагноз

На основании жалоб (на сильные, схваткообразные боли в эпигастральной области (ночные, голодные), иррадиирующие в область сердца, усиливающиеся после приема пищи через 15-20 минут; возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденной пищей, приносящую облегчение. Отрыжку кислым, резкую потерю веса, запоры (стул 2-3 раза в неделю), данных anamnesis morbi (с весны 2007 года резкие, непрекращающиеся боли в левом подреберье, иррадиирующие в область сердца и в поясницу; однократно - стул черного цвета, оформленный. В июле 2007 года в результате проведенной ФГС была впервые выявлена (со слов больной) язва луковицы двенадцатиперстной кишки d = 12 мм, обострения в январе 2008 года и в марте 2009 года (ремиттирующее течение заболевания), данных anamnesis vitae (постоянные стрессы и эмоциональные переживания, связанные с работой, состоит на учете в ПНД с 1994 г., курит с 20 лет), данных status praesens objectivus (кожные покровы и видимые слизистые бледные, при поверхностной пальпации умеренная болезненность в эпигастральной области) можно поставить диагноз: язвенная болезнь в фазе обострения, язва луковицы двенадцатиперстной кишки.

Список литературы

1. Мухин Н.А., Мосеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: Учебник.

М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008, 847 с.

2. Гребенев А.Л., Шептулин А.А. Непосредственное исследование

больного. - М.: МЕДпресс-информ, 2001.

3. Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Лабораторная и инструментальная

диагностика заболеваний внутренних органов: Руководство для

врачей и студентов.- М.: Бином, 2000.

4. Струтынский А.В., Баранов А.Л., Ройтберг Г.Е., Гапоненко Ю.П.

Основы семиотики заболеваний внутренних органов. Атлас. -

М.: МЕДпресс-информ, 2006.

ОТВЕТЫ НА ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

1. Органы дыхания

1-1; 2-5; 3-4; 4-2; 5-5; 6-4; 7-4; 8-3; 9-4; 10-2; 11-3; 12-2.

2. Органы кровообращения

1-4; 2-5; 3-3; 4-3; 5-3,1,2,5,4; 6-2; 7-1; 8-4; 9-1; 10-5; 11-5; 12-2; 13-3; 14-4; 15-2.

3. Органы пищеварения

1-4; 2-1; 3-2; 4-3; 5-3; 6-1; 7-3; 8-4; 9-5; 10-4.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: