АНАЛИЗ МЕДИЦИНСКИХ ПУБЛИКАЦИЙ С ПОЗИЦИЙ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ

Важнейшая роль в отборе наиболее эффективных лекарственных средств принадлежит доказательной медицине (ДМ). Доказательная медицина (evidence-based medicine) — это раздел медицины, основанный на доказательствах, предполагающий поиск, сравнение, обобщение и широкое распространение полученных доказательств для использования в интересах больных (Evidence Based Medicine Working Group, 1993). Термин «evidence-based medicine» впервые был предложен в 1990 г. группой канадских ученых из Университета МакМастера в Торонто. Ведущий специалист по доказательной медицине в Российской Федерации, председатель Российского отделения Кокрановского сотрудничества В.В. Власов использует определение доказательной медицины, данное D.L. Sakett et al., 1997: «ДМ — сознательное использование наилучших существующих сведений при лечении конкретного больного». Основная цель внедрения принципов доказательной медицины в практику здравоохранения — оптимизация качества оказания медицинской помощи с точки зрения безопасности, эффективности, стоимости и других значимых факторов. Международное медицинское сообщество говорит о ДМ как об одном из методических следствий новой фундаментальной науки, которая в крупных университетах называется как «клиническая эпидемиология».

Бывший главный редактор одного из авторитетнейших изданий British Medical Journal (BMJ) Ричард Смит раскритиковал политику медицинских журналов в плане участия в рекламных кампаниях по продвижению тех или иных лекарственных средств: «Для фармацевтической компании положительный отзыв или сообщение об успешных клинических испытаниях гораздо предпочтительнее, чем тысячи страниц рекламы, поэтому фирмы зачастую затрачивают миллионы долларов на перепечатку таких материалов в профильных журналах по всему миру. А журналы без колебаний печатают результаты проплаченных исследований, удобных для фирм-производителей. При этом подобные публикации достаточно редко приводят результаты, отражающие негативные стороны продукции тех или иных компаний» (www.Medlinks.ru). Для увеличения прибыли фармацевтическими компаниями предпринимаются самые разнообразные попытки воздействовать на медицинское сообщество и пациентов. Фармакокомпании активно работают с медицинскими ассоциациями, оказывают постоянное информационное давление на интернов, курсантов различных форм последипломного обучения, преподавателей медицинских и фармацевтических вузов — фармацевтическим компаниям экономически выгоднее работать с целыми группами лиц, определяющих медицинскую практику будущего [1, 2, 4–8]. Рациональное использование лекарственных средств, то есть подходящее для данного больного, экономичное, эффективное и безопасное, зависит от уровня профессиональной образованности врача, источников получения информации, умения критически осмысливать предлагаемую информацию, а также от личностных качеств врача: тенденции к выработке стереотипов в назначении лекарств или некритичному (порой стимулируемому фармкомпаниями) предпочтению новинкам на фармацевтическом рынке.
В международном кодексе медицинской этики (Лондон–1949, Сидней–1968, Венеция–1983) декларировано: «Врач должен быть честным во взаимоотношениях с пациентами и коллегами и бороться с теми из своих коллег, которые проявляют некомпетентность или замечены в обмане» [5].

Существует целый ряд информационных ресурсов, в том числе и международных ассоциаций, по доказательной медицине. Например, международная сеть (International Clinical Epidemiology Network — INCLEN) объединяет 54 института из 24 стран (www.inclen.org/faculty/). Основой современной доказательной медицины является так называемое Кокрановское сотрудничество — международная организация, целью которой является поиск и обобщение достоверной информации о результатах медицинских вмешательств. Известно, что в 1973 г. английский эпидемиолог Арчи Кокран (A.L. Cochrane) составил первый систематический обзор, в 1992 г. открыт первый Кокрановский центр в Окс­форде. Составление систематических обзоров — весьма трудоемкая работа, требующая совместных усилий исследователей. Кокрановское сотрудничество — наиболее активная организация, созданная с этой целью в 1992 г. Дж. Чалмерсом (J. Chalmers et al., 1994) и в настоящее время насчитывающая около 3000 организаций-участников. Кокрановское сотрудничество действует как сеть сообщающихся центров в различных странах. Цель Кокрановского сотрудничества — создать исчерпывающий регистр всех рандомизированных клинических исследований, необходимых для составления систематических обзоров. Кокрановские центры облегчают работу всех, кто намерен составлять систематические обзоры по отдельным областям клинической медицины и системы здравоохранения в целом. Условием такого сотрудничества является публикация в Кокрановской базе данных систематических обзоров, распространяемых также на компакт-дисках (The Cochrane database of systematic reviews, 1995) и в сети Интернет: официальный сайт Российского отделения Кокрановского сотрудничества — http://www.cochrane.ru. Для обеспечения единой методологической основы и единого электронного формата для Кокрановских обзоров создана Кокрановская электронная библио­тека. Для этого разработано специальное программное обеспечение — программа RevMan. Завершенные обзоры и протоколы обзоров, а также информация, полученная от подразделений Кокрановского сотрудничества, регулярно пересылаются в главную базу данных Кокрановского сотрудничества, из которой отбираются Кокрановские обзоры и информация о деятельности Кокрановской ассоциации для публикации в Кокрановской электронной библиотеке. Входящая в эту библиотеку Кокрановская база данных систематических обзоров (Cоchrane database of Systematic Reviews — CDSR) содержит уникальное по своей полноте собрание полных вариантов систематических обзоров, которые характеризуются не только высокими методологическими стандартами, но и постоянным обновлением материала при появлении новой доказательной информации и в ответ на конструктивную критику.

При поиске в Кокрановской библиотеке лучше всего использовать ключевые слова текста и медицинских предметных рубрик (MeSH). Это необходимо, поскольку многие обзоры и рефераты не были индексированы по системе MeSH. Структура Кокрановской библиотеки позволяет просмотреть словарь MeSH и построить поиск по следующему плану: больной, вмешательство, сравнение. Учитывая размеры полных вариантов обзоров, представленных в Кокрановской библиотеке, желательно помещать между словами маркеры расстояния — near (в пределах одного предложения) или next (рядом), в противном случае поисковая система может отобрать статьи по другой тематике. При оценке достоверности информации можно полагаться на мнения экспертов, авторитетные руководства и справочники, однако это не всегда надежно из-за так называемого эффекта запаздывания — перспективные терапевтические методы внедряются в практику спустя значительное время после получения доказательств их эффективности. С другой стороны, информация в учебниках, руководствах и справочниках зачастую устаревает еще до их публикации, а возраст проводящего лечение опытного врача отрицательно коррелирует с эффективностью лечения (D.L. Sackett et al., 1991).

Известно, что в настоящее время в мире ежегодно публикуется около 2 млн статей, не считая книг и материалов многочисленных конференций. Необходимость синтеза информации, представленной как обзор литературы по той или иной проблеме, очевидна. В этой ситуации чисто описательный подход к синтезу информации, имеющей место в несистематических или качественных обзорах литературы, не всегда оправдан. В таких исследованиях возникает большая вероятность β-ошибки (ложное утверждение об отсутствии значимого различия между эффективностью сравниваемых методов лечения, когда на самом деле они различаются. Классическим примером расхож­дения результатов описательного обзора литературы и ее систематического анализа (количественного анализа, или метаанализа) является публикация вывода лауреата Нобелевской премии профессора Л. Полинга о снижении простудных заболеваний в результате применения аскорбиновой кислоты. Впоследствии этот вывод не был подтвержден результатами соответствующего метаанализа.
Доказательный анализ медицинской литературы относится к важному разделу деятельности врача-клинициста. Следствием такого подхода к анализу литературы является корректная профессиональная деятельность врача. Правильный подход к подбору, чтению и анализу медицинских публикаций состоит из следующего. Во-первых, необходимо строго ограничить круг обязательно читаемой литературы. Это относится как к бумажным, так и к электронным изданиям. Существует понятие релевантной публикации, т.е. публикации, посвященной изучаемой проблеме. Среди обилия существующих журналов и книг по медицине имеется своеобразное «ядро» изданий, в котором сосредоточена основная масса публикаций по конкретной теме. Это «ядро» журналов нужно обязательно читать. Так, в любой специальности медицины, как правило, ежегодно издается определенное количество высококачественных рецензируемых медицинских журналов. Далее публикации «распыляются» по другим изданиям по закону, предложенному Г. Бредфордом и носящему его имя. Согласно этому закону, число релевантных статей «распыляется» по журналам в соответствии со следующей закономерностью: n1: n2: n3 = 1: (1а): (1а)2, где 1 — число статей в журналах, входящих в «ядро», а — константа, равная 5. Следовательно, если число «ядерных» журналов составляет 15, то круг журналов с релевантными статьями будет рассеиваться следующим образом: 15: 75: 56: 25. Отсюда следует вывод, что, кроме «ядерных» журналов, остальные можно только просматривать либо пользоваться другими, альтернативными источниками информации. Во-вторых, необходимо выработать в себе правило четко разграничивать первичную, оригинальную информацию, и вторичную, вспомогательную. Отдавать предпочтение нужно первой из них. В-третьих, любое научное сообщение должно быть четко структурировано. Это — признак высокой культуры автора и, возможно, высокой ценности публикации.

Стандартная структура научного сообщения должна иметь следующие разделы: Введение, Материал и методы исследования, Результаты исследования, Обсуждение, Выводы, Указатель литературы. Современные научные журналы высокой культуры требуют обязательной подробной рубрикации научных сообщений. В-четвертых, следует максимально широко использовать электронные средства для доступа к информации, в частности Интернет, электронные базы данных, компакт-диски. В-пятых, следует активно посещать научные форумы, конференции, съезды, на которых необходимо уделять внимание не только материалам докладов, но и личности докладчика, его умению ориентироваться в рассматриваемом вопросе. Это поможет в дальнейшем составить собственное мнение о ценности его публикаций в медицинских изданиях. Для оценки результатов проводимых исследований в настоящее время используется метаанализ (используются статистические методы для объединения и обобщения результатов нескольких оригинальных исследований). Однако необходимо помнить, что неправильно проведенный метаанализ может привести и к ошибочным результатам. Кроме метаанализа в оценке медицинской информации используются систематические обзоры [8, 9].

Известно, что американские врачи тратят на чтение журналов 2-5 часов в неделю. При этом они получают по подписке в среднем 12 (платных и бесплатных) изданий в неделю. 38% российских врачей тратят на чтение медицинских журналов по 3-5 часов и 37% - более 5 часов в неделю.

В своей работе В.В. Власов «Как читать медицинские статьи» приводит причины, по которым врачебное сообщество читает периодические медицинские издания:

• чтобы быть в курсе событий в своей профессиональной области;

• знать, как работают с больными опытные специалисты;

• знать, как использовать диагностические методы;

• знать клинические особенности и течение заболеваний;

• понимать этиологию и патогенез болезней;

• отличать полезное лечение от бесполезного и вредного вмешательства;

• разбираться в сообщениях о необходимости, полезности, выгодности и экономичности методов лечения и профилактики;

• производить впечатление на других.

В настоящее время трудно представить себе грамотного врача, который бы не читал медицинскую литературу. Количество периодических медицинских изданий постоянно расширяется и каждое из них как минимум декларирует следование принципам доказательной медицины, а также высокую достоверность и правдивость публикуемой информации. Однако ни для кого не секрет, что даже предварительное анонимное рецензирование предполагаемых публикаций не является гарантией их высокого качества и обоснованности выводов, потому что «рыночная» экономика делает научные журналы «заложниками» рекламной информации. Ряд публикаций может быть интересен только самим авторам, что в значительной степени обусловлено обязательностью наличия печатных работ для получения ученой степени. Поэтому любой современный врач-клиницист должен научиться самостоятельно оценивать качество медицинской информации и объективно решать, насколько она будет приемлема и полезна для пациентов. Кроме этого, большое число журналов даже по «узкой» специальности исключает их сплошное чтение, так как на это у практикующего врача не хватит ни сил, ни времени. Следовательно, необходима стратегия и тактика поиска необходимой информации. Нужно четко представлять, откуда будет почерпнута информация: обзор, оригинальное исследование, рецензируемые или нерецензируемые журналы, тезисы, рекламные проспекты фармацевтических кампаний. Важно насколько независима публикация (был ли спонсор и есть ли финансовый интерес у авторов). Обычно в зарубежных изданиях к этой проблеме относятся очень щепетильно. Часто оригинальные статьи о выполненных исследованиях могут быть более реальным источником ответа на «узкие» вопросы, чем обзорные статьи и лекции. Описание клинических случаев интересно, но имеет узкую область применения и слабую доказательную базу.

Считается, что чтение журналов и статей необходимо ограничить теми, которые действительно имеют отношение к повседневной практике или текущим научным исследованиям. Это верно лишь отчасти, поскольку врач широкого профиля сталкивается с широким кругом клинических проблем и, как правило, свойственна широта клинического мышления.

Значительная часть публикаций, представляющих результаты исследования нового вмешательства, содержит непригодную для использования информацию. Полноценная публикация включает доскональное описание 10 наиболее важных позиций, подтверждающих доказанность полученных результатов и сделанных выводов при любом (лечебном, профилактическом или диагностическом) вмешательстве.

Поиск интересующей информации начинается с анализа содержания текущего номера журнала. Необходимо расставить приоритеты (очередность прочтения) в соответствии с требованиями текущего дня.

Методология оценки публикации:

Сначала проводится оценка издания. Предпочтение следует отдавать рецензируемым реферируемым журналам. Оценивается соответствие названия публикации интересующей проблеме. Следует обращать внимание на фамилию автора и название организации, которые выполняли исследование. Регулярно просматривая материалы, посвященные интересующему разделу медицины, в течение некоторого времени можно узнать ведущих специалистов и медицинские «фирмы», выпускающие надежную и качественную «продукцию». Затем, если прочтение реферата (или выводов в нереферируемом издании) вызывает интерес, то последующее ознакомление с методами и структурой исследования должно создать представление о необходимости углубленного изучения данной публикации или возможности прекращения дальнейшего прочтения из-за ее низкого методологического качества.

Ниже приводятся критерии, используемые при критической оценке данных исследований, посвященных диагностике, лечению, этиологии (причинам) и прогнозу заболевания.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: