ТОР 5 статей: Методические подходы к анализу финансового состояния предприятия Проблема периодизации русской литературы ХХ века. Краткая характеристика второй половины ХХ века Характеристика шлифовальных кругов и ее маркировка Служебные части речи. Предлог. Союз. Частицы КАТЕГОРИИ:
|
Четыре этапа в практике доказательной медицины1.Четко сформулировать клинический вопрос на основе проблемы пациента 2.Осуществить поиск соответствующих статей в существующей литературе 3.Оценить (критически) данные с точки зрения их достоверности и полезности 4.Использовать полезные научные данные в клинической практике Степени достоверности представляемой информации (разработаны Центром доказательной медицины в Оксфорде): А. Высокая достоверность - информация основана на результатах нескольких независимых клинических испытаний (КИ) с совпадением результатов, обобщенных в систематических обзорах. В. Умеренная достоверность - информация основана на результатах по меньшей мере нескольких независимых, близких по целям КИ. С. Ограниченная достоверность - информация основана на результатах одного КИ. Д. Строгие научные доказательства отсутствуют (КИ не проводились) - некое утверждение основано на мнении экспертов.
К сожалению доказательная медицина не принимается легко и существует несколько препятствий для этого (D.A.Grimes'95): · Безоговорочное принятие авторитетного мнения · Принятие новой технологии без критической оценки · Тенденция соглашаться с существующими догмами · Педантизм в медицинском образовании · Зависимость медицинской практики от неконтролируемых впечатлений в отношении клинических аспектов Другие причины: · Нежелание менять существующую практику, которая хорошо работает · Старомодная политика все еще усиливается Пример этого положения может служить тот факт, что проведено 2 рандомизированных контролируемых исследования, которые показали, что рутинное применение кардиотокографии не имеет преимуществ по сравнению с периодической аускультацией тонов плода, но приводят к увеличению частоты вмешательств, и в то же время заболеваемости и расходов (1990), однако, до сих пор КТГ остается рутинной практикой даже при нормальных родах во многих роддомах во всем мире.
Краткая классификация практических подходов в области родовспоможения (по М. Энкин, 1995):
Однозначно благотворные практические подходы: · Эмоциональная и психологическая поддержка в период схваток и родоразрешения · Свобода движений матери и возможность самостоятельного выбора ею положения тела в период родов · Свобода движений матери в период родов с целью ускорения течения медленных родов · Постоянная поддержка кормящих матерей и неограниченное грудное вскармливание · Активное вмешательство на третьей стадии родов (в противовес пассивному наблюдению)
Вероятно благотворные подходы: · Помощь только акушерки женщинам без серьезных факторов повышенного риска. · Предродовые курсы для беременных женщин и их партнеров. · Уважение к мнению женщины при выборе сопровождающего лица на время родов · Наличие сопровождающего лица при поступлении в родильный дом. · Предоставление женщинам всей информации, которую они хотели бы получить относительно родовспоможения. · Другие методы для уменьшения болей в родах, такие как: свободные движения и изменения положения тела, контр давление, поверхностное тепло или холод, поглаживания и массаж, музыка аудиоаналгезия, концентрация и отвлечение внимания. · Женщина сама выбирает положение тела во втором периоде родов и/или при родоразрешении. · Поощрение раннего контакта матери и новорожденного.
Маловероятно благотворные подходы: · Рутинное вовлечение врачей-гинекологов в процесс беременности и родов у всех женщин · Отказ от вовлечения акушеров-гинекологов в процесс беременности и родов у женщин с серьезными факторами риска. · Обязательный отказ от еды и питья у женщин во время родов · Рутинные внутривенные инфузии во время родов · Ограничение посещения новорожденных в роддоме их братьями и сестрами.
Однозначно неэффективные и вредные подходы: · Рутинное применение клизмы во время родов · Рутинное выбривание лобка при подготовке к родам. · Электронный мониторинг плода без исследования образца крови из сосудов кожи головки плода во время родов. · Ректальное исследование для определения динамики родов. · Рутинная или слишком широко используемая перинеотомия в период родов. · Рутинное использование литотомической позиции или положения лежа на спине во втором периоде родов. · Ограничение времени сосания при кормлении грудью. · Рутинное ограничение контакта матери и ребенка. · Рутинное помещение младенцев в детские палаты.
Данные по отдельным технологиям. Ультразвук: Плюсы: Полезен в особых ситуациях, например, для диагностики врожденных аномалий плода. Минусы: Ультразвуковое исследование является дорогостоящим, и его рутинное использование при нормальном течении беременности не оказывает позитивного воздействия на перинатальные показатели. В настоящее время нет данных, отчетливо свидетельствующих о вредном воздействии ультразвуковых исследований во время беременности, однако необходимы дополнительные данные о действии на новорожденных и об отдаленных последствиях воздействия ультразвука на детей.
Рутинный электронный мониторинг плода: Плюсы: Эффективен, как средство своевременного выявления патологий развития плода. Минусы: Наблюдается повышенный уровень кесаревых сечений и оперативных вмешательств при вагинальных родах. Количество случаев судорог у новорожденных снижается, однако это исследование не улучшает статистики смертности и заболеваемости. Его широкое использование сыграло роль в резком увеличении количества операций кесарева сечения в США с 4,5% в 1968 году до 24,7% в 1988 году. Интерпретация данных сердечных сокращений плода оставляет широкий простор для разночтений.
Кесарево сечение: Плюсы: Спасает жизнь матери и ребенка при очевидных показаниях - таких как предлежание плаценты и поперечное положение плода. Минусы: Несмотря на рост хирургического мастерства и улучшение результатов операции, кесарево сечение по-прежнему сопряжено с повышенным риском для здоровья матери, о чем свидетельствует в 2 - 4 раза более высокая материнская смертность (по сравнению с обычными родами). По-прежнему практикуется элективное повторное кесарево сечение без попытки проведения физиологических родов.
Эпидуральная анестезия: Плюсы: Женщины меньше страдают от боли. Последние клинические5 испытания не подтвердили подозрений, что эпидуральная анестезия приводит к росту процента кесаревых сечений. Минусы: Затягивается l-я и 2-я фаза родовой деятельности. Учащаются случаи неправильного предлежания плода, применения окситоцина, хирургических вмешательств.
Стимуляция окситоцином: Плюсы: Использование окситоцина усиливает схватки вместе с преждевременным разрывом плодного пузыря, при успешном исходе, может впоследствии снизить вероятность инфекции. В случаях применения амниотомии использование окситоцина может снизить риск заболеваемости в таких случаях, как превышение срока вынашивания плода. Минусы: Гиперстимуляция окситоцином может привести к гипоксии плода. Существует прямая зависимость с возрастанием числа желтушных явлений у новорожденных.
Использование клизмы в практике родовспоможения Рекомендация РОУС: · Рутинное использование клизмы в практике родовспоможения следует прекратить. М. Энкин И др. «Руководство по эффективному ведению беременности и родов» [М. Enkin et al (2000). А guide to effective care in pregnancy and childbirth. 3rd ed. Oxford University Press]. «Предполагалось, что очистка кишечника облегчает прохождение головы ребенка через родовые пути, стимулирует сокращения матки и, в конечном итоге, ускоряет процесс родов и снижает риск инфицирования матери и новорожденного. Однако эта практика зарекомендовала себя не просто как неудобная, но и как небезопасная. Сообщалась о случаях раздражения ректального отверстия, колита и даже гангрены и анафилактического шока. Было предпринято два рандомизированных, контролируемых клинических испытания, позволивших оценить эффективность использования клизмы при плановой госпитализации для принятия родов. Без клизмы выделения фекальных масс были незначительными и удалялись легче, чем фекальные выделения после клизмы. Никакого влияния на продолжительность родов и процент неонатальных и перинеальных раневых инфекций выявлено не было».
Обривание лобка Рекомендация: · Обязательное обривание лобка в порядке подготовки к родам следует прекратить.
К.Мэхен и С. Мак-Кэй. «Подготовка к родам и клизмы: Сохранять или отказаться?» (Mahan, С. and S. МсКау. "Preps and enemas - Кеер or discard?" American Jouma1 ofObstetrics and Gyneco1ogy, 160, 1989]. «...Свидетельства, полученные из множества источников, убедили нас в необходимости отказа от сбривания лобковых волос, поскольку это не позволяет достигнуть поставленной цели и предотвратить инфицирование. Бритье нарушает целостность кожного покрова, приводя к множественным мелким ссадинам, ставит женщин в унизительное положение, а впоследствии приводит к неприятным ощущениям (зуду, жжению) при отрастании волос. При необходимости накладывания швов после эпизиотомии, если лобковые волосы этому мешают, их можно остричь машинкой. Еще в 1922 году Джонстон и Сидалл (Johnston and Sidall], изучавшие последствия сбривания лобковых волос, установили, что послеродовая лихорадка наблюдалась у 12,4% женщин, не подвергавшихся обриванию, и у 16,3% женщин, подвергавшихся этой процедуре, что свидетельствует в пользу отказа от сбривания лобковых волос».
Прием пищи и питья в процессе схваток Рекомендации: · В процессе схваток не следует ограничивать женщин в приеме пищи и питья.
Л. Лудка и С. Робертс. «Прием пищи и питья при схватках: обзор литературы» [Ludka, L. and С. Roberts. "Eating and drinking in labor: а literature review." Joumal ofNurse-Мidwifеry: 38(4): 199-207]. «В последнее время в клинической практике, особенно при родовспоможении силами акушерок, вводятся новые правила, согласно которым рожениц в процессе нормальных схваток не следует ограничивать в приеме пищи и жидкости. На сегодняшний день не имеется сведений, что прием пищи или питья приводит к повышению материнской смертности; в точности также отсутствуют какие-либо данные, которые свидетельствовали бы о негативных последствиях приема пищи и питья для здоровья матери или новорожденного. Рукс и др. [Rooks and col1eagues] изучили 11 814 случаев родов, при которых женщин не ограничивали в свободном приеме пищи и питья. Среди них не было ни одного случая смертельного исхода или осложнения в результате аспирационной пневмонии, хотя некоторым женщинам и потребовалось экстренное кесарево сечение. Двадцать два процента обследованных принимали сухую пищу, однако ни единого случая осложнений в результате аспирации не наблюдалось». М. Энкин И др. «Руководство по эффективному ведению беременности и родов» [М. Enkin et al (2000). А guide to effective care in pregnancy and childbirth. 3rd ed. Oxford University Press]. «Первое контролируемое исследование с целью сравнить результаты внедрения правила, разрешающего женщинам прием пищи и питья во время схваток, охватило 328 пациенток канадской больнице. Женщины выразили полное удовлетворение по поводу того, что им разрешают самостоятельно решать, что им пить и есть. Никаких иных благоприятных или неблагоприятных последствий выявлено не было». «Ограничения на прием пиши и жидкости в процессе схваток может привести к обезвоживанию организма и развитию кетоза… Самая распространенная реакция на проблему обезвоживания и кетоза в родильных отделениях, где действует запрет на прием пищи и жидкости, сводится к внутривенному введению жидкости и глюкозы. …Вливания раствора глюкозы матери приводят к повышению уровня сахара в крови плода, а также к снижению рН артериальной пуповинной крови. При введении матери внутривенно более 25 г глюкозы за весь период родов приводит к избыточному образованию инсулина в организме плода, а это чревато недостаточным содержанием сахара и избыточным содержанием лактата в организме новорожденного… Использование внутривенных инъекций глюкозы и жидкостей для профилактики или борьбы с кетозом и обезвоживанием организма матери может повлечь серьезные негативные последствия для здоровья ребенка».
Эпизиотомия Рекомендация: . Рутинное применение эпизиотомии следует прекратить. М. Энкин И др. «Руководство по эффективному ведению беременности и родов» [М. Enkin et al (2000). А guide to effective care in pregnancy and childbirth. 3rd ed. Охford University Press]. «Хотя эпизиотомия стала едва ли ни самым распространенным хирургическим вмешательством в мире, никаких веских научных данных, свидетельствующих о её целесообразности, не имеется» «Бьюкенс и др. [Bиekens et al, 1985] исследовали взаимосвязь между эпизиотомией и периенальными разрывами третьей-четвертой степени. Было проанализировано 21 278 случаев родов... Авторы пришли к выводу, что эпизиотомия не предотвращает травмы анального сфинктора или прямой кишки».
Альтернативные положения тела пациентки при родах Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском:
|