Рекомендуется регулярный мониторинг жидкостного и электролитного баланса у пациентов с тяжелым инсультом или с расстройствами глотания.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ИНСУЛЬТА

1. Общие медицинские мероприятия – базисная терапия, вне зависимости от характера инсульта направлена на обеспечение оптимального уровня функционирования физиологических систем для предупреждения и лечения нарушений дыхания, купирования нарушений центральной гемодинамики с мониторированием и коррекцией уровня оксигенации, АД, сердечной деятельности, основных параметров гомеостаза, с проведением контроля за глотанием, состоянием мочевого пузыря, кишечника, ухода за кожными покровами, пассивной гимнастики, массажа.

2. Лечение сопутствующих неврологических нарушений (отек мозга, острая окклюзионная гидроцефалия, кровоизлияние в зону инфаркта, дислокация).

3. Специальные методы лечения разных видов инсультов (реперфузия, хирургические методы).

4. Реабилитационные мероприятия (начиная с блока нейрореанимации).

5. Профилактика и терапия висцеральных осложнений (ТЭЛА – тромбоэмболии легочной артерии, тромбоэмболии глубоких вен нижних конечностей).

6. Индивидуальная вторичная профилактика сосудистых событий (медикаментозная и хирургическая).

БАЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ ОСТРОГО ИНСУЛЬТА

Согласно Рекомендациям ESO, 2008

Рекомендуется проведение мониторинга неврологического статуса (c оценкой по шкалам NIHSS, ком Глазго), частоты сердечных сокращений, артериального давления, температуры и сатурации кислородом в течение 72 часов у больных с сохраняющимся неврологическим дефицитом.

2. Рекомендуется подача кислорода в случае снижения показателя сатурации кислородом ниже 95%.

Рекомендуется регулярный мониторинг жидкостного и электролитного баланса у пациентов с тяжелым инсультом или с расстройствами глотания.

4. Раствор хлорида натрия 0,9% рекомендуется для восполнения водного баланса в течение первых 24 часов от начала инсульта.

Рекомендовано возмещение объема жидкости при низком артериальном давлении, возникшем вследствие гиповолемии или явившимся причиной неврологического ухудшения в остром периоде инсульта.

Следует избегать резкого снижения артериального давления. Рекомендуется осторожное снижение артериального давления у пациентов с высоким давлением при повторных измерениях, с выраженной сердечной недостаточностью, расслоением аорты или гипертонической энцефалопатией.

7. Рекомендуется мониторинг уровня глюкозы при уровне гликемии >180 мг/дл (>10 ммоль/л) рекомендуется снижение уровня глюкозы сыворотки крови при помощи инсулина. При гипогликемии (<50 мг/дл [<2.8 ммоль/л]) рекомендуется внутривенное введение декстрозы или инфузия 10 – 20% раствора глюкозы.

8. Рекомендуется поиск сопутствующей инфекции при повышении температуры тела >37,5°C. Рекомендуется лечение лихорадки (при температуре >37,5°C) при помощи парацетамола и физического охлаждения. Профилактическое назначение антибиотиков не рекомендуется у иммунокомпетентных пациентов.

Обеспечение адекватной оксигенации.

· При необходимости установить воздуховод, очистить дыхательные пути.

· Показания к ИВЛ:

o Угнетение сознания ниже 8 баллов по шкале ком Глазго,

o тахипноэ 35–40 в 1 минуту, брадипноэ менее 12 в 1 минуту,

o снижение рО₂ менее 60 мм рт.ст., а рСО2 более 50 мм рт.ст. в артериальной крови и жизненная емкость легких менее 12 мл/кг массы тела.

· Оценка адекватности оксигенации:

o по числу и ритмичности дыхательных движений,

o по состоянию видимых слизистых и ногтевых лож,

o участию в акте дыхания вспомогательной мускулатуры,

o набуханию шейных вен,

o уровень сатурации по пульсоксиметрии не менее 95%.

· ИВЛ проводится через эндотрахеальную трубку. При необходимости синхронизировать дыхание больного с аппаратом ИВЛ внутривенно вводится 10-20 мл 20 % раствора натрия оксибутирата. В настоящее время в отделениях интенсивной терапии широко применяются методики вспомогательной вентиляции легких. При SaO₂ менее 95% необходимо проведение оксигенотерапии (начальная скорость подачи кислорода 2-4л/мин.

Поддержание адекватного уровня АД:

· Уровень АД не принято снижать, если он не превышает 220/110 мм рт.ст. при ишемическом инсульте и 180/105 мм рт.ст при геморрагическом у пациента с фоновой АГ и 160/105 без АГ в анамнезе.

· При необходимости снижение давление осуществляют на 15-20% от исходных величин (на 5-10 мм рт.ст в час в первые 4 часа, а затем на 5-10 мм рт.ст. за каждые 4 часа – для пациентов с острым инфарктом миокарда, сердечной недостаточностью, острой почечной недостаточностью, гипертонической энцефалопатией или диссекцией аорты – снижение АД более быстрое и интенсивное.

· К 5-7 дню достигают снижение АД до «целевых» значений, но при наличии одностороннего гемодинамически значимого стеноза целевое значение соответствует 130-150/70-80мм рт.ст., а при биллателальном стенозе – 150-180/70-80мм рт.ст. Возможные для применения препараты для снижения АД: каптоприл – 12,5-2,5 мг; магнезия сульфат – 5-25 мл в/в капельно, метопролол – 1% раствор – 5,0 мл в/в струйно. При диастолическом более 140 мм рт.ст. – нитроглицерин 1-4 мг/час в/в.

· При снижении АД:

o Для поддержания уровня АД используется Дофамин — 50-100 мг препарата разводят 200-400 мл изотонического раствора и вводят внутривенно — предпочтительнее с использованием инфузомата (начальная доза – 5мкг/кг/мин.). Начальная скорость введения 3—6 капель в минуту. Под строгим контролем АД и частоты пульса скорость введения может быть увеличена до 10—12 капель в минуту. Инфузию продолжают до повышения среднего АД в пределах 100 — 110 мм рт.ст. Дофамин действует кратковременно; в необходимых случаях введение препарата повторяют;

o Глюкокортикоидные гормоны. Преднизолон вводят однократно внутривенно струйно в дозе 120 мг или дексаметазон однократно внутривенно струйно в дозе 16 мл. Последующий режим введения глюкокортикоидных гормонов определяется степенью стабилизации среднего АД в пределах 100-110 мм рт.ст.;

o Гипер-ХАЕС 250 мл в течение 30 мин.

Купирование судорог

· Купирование судорог начинается с препаратов для внутривенного введения. При неэффективности перейти к комбинации антиконвульсантов – парентерально и через зонд.

· Рекомендуемые препараты и режим дозирования для купирования судорожного синдрома:

o Диазепам (Реланиум) 0,15-0,4 мг/кг в/в со скоростью введения 2,5 мг/мин, при необходимости повторное введение ч/з 10-20 мин., возможно, в/в капельное введение 0,1-0,2 мг/кг/час. (максимальная суточная доза 40 мг – 4 ампулы).

o Лоразепам (мерлит, лорафен) – в/в 0,03-0,07 мг/кг, повторно ч/з 10 мин.; длительность эффекта 150-180 мин. Перорально 0,07 мг/кг 2 раза в сутки.

o Мидазолам (дормикум) 0,2-0,4 мг/кг, более выражена депрессия дыхания, длительность эффекта 60-90 мин.

o Флунитразепам (рогипнол) 0,015-0,03 мг/кг, длительность эффекта 180-240 мин.

(1 мг флунитрозепама = 2 мг лоразепама = 10 мг диазепама = 10 мг мидазолама).

o Кислота вальпроевая (депакин):

· в/в 6-7 мг/кг в течение 3-5 мин, затем постоянная инфузия со скоростью 1 мг/кг/час,

· возможно болюсное введение 4 раза в сутки, суточная доза 25-30 мг/кг/сут.

o Фенитоин (Дифенин) ч/з зонд 20 мг/кг (1 раз в сутки); не угнетает сознание и дыхание, вызывает нарушение проводимости.

o Карбамазепин по 800-1200 мг/сутки на 3-4 приема.

· При эпилептическом статусе и при неэффективности реланиума использовать тиопентал натрия под контролем функции внешнего дыхания. Тиопентал – средство третьей очереди для в/в введения после бензодиазепинов и вальпроевой кислоты; 250-350 мг в/в в течение 20 сек., затем со скоростью 5-8 мг/кг/час.

В острейшем периоде инсульта нарушения сознания могут быть связаны с бессудорожной формой эпистатуса.

Коррекция уровня глюкозы

· Абсолютным показанием для назначения инсулинов короткого действия является уровень глюкозы крови более 10 ммоль/л.

· Больные, страдающие сахарным диабетом, должны быть переведены на подкожные инъекции инсулина короткого действия, контроль глюкозы крови через 60 мин после введения инсулина (Приложение 3).

· Уровень глюкозы более 6,1 ммоль/л является прогностически неблагоприятным фактором.

При гипогликемии ниже 2,7 ммоль/л – инфузия 10-20% глюкозы или болюсно в/в 40% глюкозы 30 мл.

Водно-электролитный баланс

Объём парентерально вводимой жидкости (из расчёта 30 – 35 мл/кг, может варьировать от 15 – 35 мл/кг), но обычно не превышает 2000 – 2500 мл в сутки. Вводят изотонический раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы. Фактически все больные в остром периоде инсульта нуждаются во внутривенном введении жидкости с более или менее положительным балансом, согласно уровню обезвоживания. Суточный баланс введённой и выведенной жидкости должен составлять 2500 – 2800 мл / 1500 – 1800 мл, то есть должен быть положительным, что позволяет добиться возмещения объем циркулирующей жидкости (ОЦК) и оптимизировать такие параметры гомеостаза, как гемоглобин и гематокрит, что, в свою очередь, обеспечивает адекватную циркуляцию, как на системном, так и на церебральном уровне. Однако безудержное увеличение ОЦК может привести сердечной недостаточности и отёку лёгких. В случае развития отёка головного мозга рекомендуется поддерживать слегка отрицательный водный баланс. Скорость и объём суточной инфузии определяется параметрами КЩС, АД, состоянием кожи и слизистых оболочек (сухости). В связи с тем, что нарушения кислотно-основного состояния часто сопровождаются дефицитом калия, необходимо вводить калия хлорид. Для устранения ацидоза наряду с увеличением легочной вентиляции и оксигенотерапией, а также мероприятиями, увеличивающими сердечный выброс, внутривенно вводят 4 – 5% раствор гидрокарбоната натрия (Приложение 4).

Нутритивная поддержка

Средняя потребность – 1400–1800 ккал в сут. При недостаточности перорального питания (нарушение сознания, бульбарные расстройства) необходимо подключение зондового питания (с 500мл в день, при возможности увеличение еще на 500 мл). При необходимости рекомендуется использовать препараты для энтерального питания (Nutricоmp и т.д. – 1 ккал/мл). Парентеральное питание проводится под лабораторным контролем при показателях недостаточности питания (гипоальбуминемия, высокая мочевина) препаратами Nutriflex, Lipofundin и др. Оптимальна комбинация энтерального и парентерального питания.

Температура тела

Показано снижение температуры тела при развитии гипертермии выше 37,5°С. Используется Парацетамол, физические методы охлаждения.

· Коррекция гипертермии при t более 38°С:

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: