ЭТИКА В ЭПИДЕМИОЛОГИИ

Биомедицинская этика / Под ред. В.И. Петровского. – М.: Медицина, 1998.

ЭТИКА В ЭПИДЕМИОЛОГИИ

Б.Л. Черкасский, В.В. Малеев

ВОЗ и Совет международных медицинских организаций (СЮМ5) постоянно обращаются к проблеме соблюдения мо­рально-этических и правовых норм при организации и осу­ществлении противоэпидемических мероприятий [3,4,7]. При этом постоянно подчеркивается наличие принципиально важ­ного для эпидемиологической практики универсального кон­фликта между интересами и правами индивида, с одной сто­роны, и интересами общества — с другой, конфликта, заклю­чающегося в том, что интересы общества в этой сфере неред­ко не только не совпадают с интересами индивида, но подчас прямо противоречат им.

Приходится признать, что в России разработка этих во­просов лишь начинается (если не считать прошедшие в сред­ствах массовой информации малоквалифицированные дис­куссии по поводу одного из аспектов противоэпидемической деятельности вакцинации населения). Между тем, по­скольку масштабы постоянно осуществляемых мероприятий по профилактике и борьбе с инфекционными заболеваниями настолько велики, что они в той или иной мере затрагивают интересы каждого гражданина в течение его жизни, можно утверждать, что рассмотрение этических и правовых аспектов эпидемиологии актуально с точки зрения всего населения страны. Важно при этом подчеркнуть, что морально-этичес­кие и правовые проблемы эпидемиологии имеют отчетливый политический аспект, поскольку трактовка их оказывается принципиально различной в тоталитарном и демократичес­ком обществах.

В недалеком прошлом в нашей стране общественные цен­ности имели безусловный приоритет над индивидуальными. В связи с этим любые профилактические и противоэпидеми­ческие мероприятия осуществлялись с использованием мето­дов принуждения посредством действовавших механизмов го­сударственного командно-административного воздействия. Инструментом такого принуждения выступали Министерство здравоохранения как часть государственного аппарата и его учреждения на местах. При этом, с одной стороны, не при­знавалось право индивидуума на осознанный и свободный выбор распределяемых медицинских услуг, а с другой -- не была юридически закреплена ответственность органов и уч-

реждений здравоохранения и их сотрудников за ущерб, при­чиненный отдельным гражданам. Декларировавшееся право на возмещение «ятрогенного» ущерба не было подкреплено юридической или административной практикой. Такой под­ход был обусловлен еще и тем, что, как правило, противоэпи­демическая практика была ориентирована не на охрану здо­ровья отдельной личности, а на управление санитарно-эпиде­миологическим благополучием контингентов населения и об­щества в целом, выразителем интересов которого выступало государство.

Вполне очевидно, что в подобных условиях не только ре­шение морально-этических и правовых проблем профилакти­ческой и противоэпидемической деятельности, но даже поста­новка их не были актуальными.

В настоящее время в России правовые аспекты профилак­тической и противоэпидемической деятельности в общем виде закреплены в Конституции Российской Федерации. Доктри­на соблюдения прав человека и гражданина в области охраны здоровья нашла отражение и в «Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», приня­тых Верховным Советом РСФСР 22 июля 1993 г. Кроме того, в соответствии с принятым 7 февраля 1992 г. законом Российской Федерации «О защите прав потребителей», лица, пользующиеся медицинскими услугами, включая и мероприя­тия по профилактике и борьбе с инфекционными болезнями, защищаются от причинения вреда их здоровью и жизни вследствие некачественного оказания таких услуг. Необходи­мо также сослаться на закон РФ «Об обжаловании в суд дей­ствий и решений, нарушающих права и свободы граждан» от 27 апреля 1993 г., в котором регламентируется право граж­дан в судебном порядке жаловаться на неправомерные дейст­вия (решения) государственных органов или должностных лиц, нарушающие права и свободы граждан.

Наконец, нормативно-правовой, т.е. юридической основой деятельности по профилактике и борьбе с инфекционными болезнями человека служит закон РСФСР «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения», принятый 19 апреля 1991 г. В соответствии с этим законом под санитарно-эпидемиологическим благополучием населения понимается «такое состояние общественного здоровья и среды обитания людей, при котором отсутствует опасное и вредное влияние ее факторов на организм человека и имеются благоприятные условия для его жизнедеятельности». Критерии безопасности и(или) безвредности для человека факторов среды его обита­ния и требования к обеспечению благоприятных условий его

жизнедеятельности устанавливаются нормативными актами (санитарные правила, нормы и гигиенические нормативы), обязательными для соблюдения всеми предприятиями, орга­низациями и гражданами России. Законом оговариваются и права граждан на санитарно-эпидемиологическое благополу­чие. Человек имеет право на:

- благоприятную среду обитания, факторы которой не должны оказывать опасного и вредного влияния на организм человека настоящего и будущих поколений;

- своевременное возмещение в полном объеме ущерба от вреда, причиненного их здоровью в результате нарушений са­нитарных правил, повлекших за собой возникновение массо­вых инфекционных и(или) неинфекционных заболеваний и отравлений людей, а также профессиональных заболеваний;

- получение полных и достоверных сведений о состоя­нии среды обитания, здоровья населения, эпидемиологичес­кой обстановки, качестве выпускаемых товаров народного по­требления, в том числе пищевых продуктов, а также питьевой воды, о действующих санитарных правилах, принимаемых мерах по обеспечению санитарно-эпидемиологического благо­получия и их результатах;

- участие в разработке, обсуждении и принятии государ­ственных решений, направленных на обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения.

В современной России после принятия новой Конституции и новых законов в области здравоохранения и санэпиднадзо-ра каждый гражданин получил право самостоятельно прини­мать решения в вопросах охраны собственного здоровья. Оз­начает ли это, что политика обеспечения санитарно-эпидеми­ологического благополучия населения России отныне должна полностью исключить практику принуждения при реализа­ции противоэпидемических мероприятий и базироваться только на убеждении?

Рассмотрение этических и правовых аспектов деятельнос­ти по борьбе и профилактике инфекционных и паразитарных болезней должно исходить из того специфического и свойст­венного только болезням этого вида обстоятельства, что в от­личие, например, от соматических болезней они представля­ют опасность не только для индивида, который подвергается риску заражения и заболевания, но и для окружающих его лиц. В связи с этим профилактика и борьба с инфекционны­ми и паразитарными болезнями имеет целью обеспечение без­опасности не только того лица, к которому применяются те или иные профилактические или противоэпидемические ме­роприятия, но одновременно и других лиц, в отношении ко-

торых данный индивид может послужить потенциальным ис­точником заражения, т.е. стать социально опасным. Этими соображениями в основном и определяется заинтересован­ность общества в осуществлении профилактических или про­тивоэпидемических мероприятий, которые, защищая каждого индивида, одновременно обеспечивают эпидемиологическое благополучие общества. Следовательно, обоснованием прово­димых профилактических и противоэпидемических меро­приятий служит общественный интерес. Именно с этим и свя­зано то обстоятельство, что профилактические и противоэпи­демические мероприятия приобретают подчас принудитель­ный характер.

Вместе с тем с эпидемиологической точки зрения вполне оправдано рассматривать и правовые аспекты профилакти­ческих и противоэпидемических мероприятий дифференци­рованно, применительно к антропонозным, зоонозным или сапронозным инфекциям. Поскольку при антропонозах зара­женный человек является источником возбудителя инфекции для других членов общества, восприимчивых к инфекции, то, например, вакцинопрофилактика таких инфекций или меро­приятия по принудительной изоляции больного в медицин­ском стационаре или по месту жительства с ограничением его права на свободу передвижения с эпидемиологической точки зрения оправдываются интересами охраны здоровья других лиц. В этом случае государство в лице служб Госсанэпиднад­зора и здравоохранения выполняет по существу полицейские функции, осуществляя принудительное вмешательство в жизнь гражданина в соответствии с правовыми нормами, за­крепленными в Конституции и других законах государства. Именно такие функции предусмотрены Конституцией Рос­сийской Федерации, согласно которой права и свободы чело­века могут быть ограничены федеральным законом в той мере, в какой это необходимо в целях соблюдения основ кон­ституционного строя, нравственности, здоровья, прав и за­конных интересов других лиц, обеспечения обороны страны и безопасности государства (часть 3 статьи 55).

Совершенно иным должен быть подход к проблеме профи­лактики и борьбы с зоонозными или сапронозными инфек­циями, при которых зараженный человек, как правило (за исключением, например, легочной формы чумы, сальмонеллезов, кампилобактериоза, ряда вирусных геморрагических лихорадок и др.), не служит источником заражения других лиц. В подобных случаях речь идет только о вопросах лично­го здоровья и жизни индивида, решение которых входит в сферу прав и свобод человека и гражданина. В связи с этим

профилактические или противоэпидемические мероприятия, направленные на человека (например, вакцинопрофилактика туляремии, лептоспироза, клещевого энцефалита и других зоонозных инфекций, госпитализация заболевших этими ин­фекциями и др.), непременно должны осуществляться только при условии добровольного согласия, основанного на осо­знанном и свободном волеизъявлении. Исключением может быть лишь ситуация, когда жизни больного угрожает непо­средственная опасность, но он не может по состоянию здоро­вья (например, находится без сознания) выразить свое согла­сие. Для детей младше 15 лет и лиц, признанных в установ­ленном законом порядке недееспособными, такое согласие должно быть получено от их законных представителей (роди­телей, опекунов). В «Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» закреплено и право граждан на отказ от медицинского вмешательства (статья 33). При этом гражданину или его законному представителю разъясняются возможные последствия такого отказа, что оформляется записью в медицинской документации и скреп­ляется подписью самого гражданина и медицинского работ­ника. Тем самым реализуется право гражданина на неприкос­новенность его личности и свободу волеизъявления в приня­тии значимых для его здоровья решений при осознании его ответственности за возможные последствия.

Так, одним из возможных последствий отказа от профи­лактической иммунизации может, например, стать отстране­ние от выполнения профессиональных обязанностей или от посещения дошкольных, школьных и других образователь­ных учреждений. В средствах массовой информации такая мера иногда называется «дискриминационной» и «ущемляю­щей права человека». С эпидемиологической же точки зрения она вполне оправдана: ведь таким способом осуществляется защита здоровья членов коллектива, поскольку отказавшийся от иммунизации человек, заболев, может стать источником возбудителя опасной для других лиц инфекционной болезни и тем самым создать угрозу ее распространения в коллективе. Вместе с тем в «Основах» предусмотрены и случаи, когда ме­дицинская помощь (медицинское освидетельствование, гос­питализация, наблюдение и изоляция) может быть оказана и без согласия граждан или их законных представителей (ста­тья 34). Речь, в частности, идет о лицах, «страдающих забо­леваниями, представляющими опасность для окружающих лиц». При этом здесь же подчеркивается, что оказание меди­цинской помощи без согласия граждан или согласия их за­конных представителей, связанное с проведением противо-

эпидемических мероприятий, регламентируется санитарным законодательством, т.е. законом РСФСР «О санитарно-эпи­демиологическом благополучии населения».

К сожалению, упомянутая выше дифференциация антропонозных и зоонозных или сапронозных инфекций отсутст­вует в законе «О санитарно-эпидемиологическом благополу­чии населения», статья 24 которого (п.4) изложена в общей форме: «Больные инфекционными заболеваниями граждане с подозрением на такие заболевания подлежат лабораторному обследованию и медицинскому наблюдению, а при необходи­мости — лечению, обязательной госпитализации и изоляции (карантину)». По нашему мнению, формулировка «при необ­ходимости» не только не уточняет права граждан в подобной ситуации, но открывает возможности для административного произвола. В этом смысле более определенно продолжение статьи 4: «Граждане, являющиеся носителями возбудителей инфекционных заболеваний, подлежат лечению. Эти же граждане, если они могут быть источниками распростране­ния инфекционных заболеваний (выделено нами - Б.Ч. и В.М.) в связи с особенностями производства, в котором они заняты, или выполняемой работой, временно переводятся на другую работу, а при невозможности перевода — временно, до выздоровления, отстраняются от работы с выплатой посо­бия по социальному страхованию». В данном случае потенци­альная опасность распространения инфекционной болезни служит обоснованием регламентируемых законом принуди­тельных мер.

Система обеспечения эпидемиологического благополучия населения базируется на комплексе профилактических и про­тивоэпидемических мероприятий.

Профилактические медицинские мероприятия, как прави­ло, направлены на одно из трех звеньев эпидемического про­цесса: 1) на предупреждение появления или ликвидацию (обезвреживание, устранение) источника возбудителя инфек­ции; 2) на предупреждение возможности реализации или вы­ключение (разрыв) механизма передачи возбудителя; 3) на создание или повышение иммунитета населения. К профи­лактическим мероприятиям по предупреждению возникнове­ния источников возбудителей инфекции относятся карантин­ные меры на границах и внутри страны, профилактическая дезинфекция, дезинсекция, дератизация, иммунопрофилак­тика, общесанитарные меры, повышение санитарной грамот­ности населения.

Наиболее значительный моральный и материальный ущерб наносится населению в периоды эпидемий так назы-

ваемых карантинных (конвенционных) особо опасных ин­фекционных болезней, мероприятия в отношении которых регулируются международными правилами (чума, холера, желтая лихорадка, вирусные геморрагические лихорадки и др.). Этот ущерб прежде всего связан с введением каранти­на.

Условия карантина предусматривают медицинский (сани­тарный) досмотр прибывающих из-за рубежа транспортных средств, который включает медицинский осмотр экипажей (бригад) и пассажиров, устный опрос, а по клинико-эпидеми-ологическим показаниям — телесный осмотр с целью выявле­ния больных (подозрительных); проверку морской санитар­ной декларации, санитарной части общей декларации самоле­та, свидетельства о дератизации или об освобождении от нее; проверку паспортов и билетов (по эпидемиологическим пока­заниям) с целью выяснения маршрутов следования; санитар­ный осмотр транспортных средств на наличие грызунов (включая контейнеры и лихтеры). При наличии показаний проводят дезинфекционные, дезинсекционные и дератизаци-онные работы.

Статья 24 (п.2) закона РСФСР «О санитарно-эпидемио­логическом благополучии населения» гласит: «В случае опас­ности распространения инфекционных и массовых неинфек­ционных заболеваний и отравлений людей на отдельных тер­риториях и в населенных пунктах» местными органами ис­полнительной власти «могут вводиться особые условия и ре­жимы хозяйственной деятельности и жизни населения». Речь идет о введении карантина. При этом в пункте 4 данной ста­тьи указывается, что для оперативного руководства и органи­зации работ по ликвидации эпидемического очага образуется чрезвычайная противоэпидемическая комиссия (ЧПК) или санитарно-противоэпидемическая комиссия (СПК) - орган, создаваемый при администрации республики (края, области, города, района). Он предназначен для руководства противоэ­пидемическими мероприятиями в эпидемическом очаге и об­ладает функциями контроля за их выполнением и админи­стративного воздействия на должностных лиц, на которые возложено проведение этих мероприятий.

Наносимый при введении международного карантина мо­ральный и материальный ущерб связан с запретами на ту­ризм, созданием непопулярного имиджа страны и ее граж­дан, ограничением их нормальной жизнедеятельности. При этом, как показал опыт работы при эпидемии чумы в Индии в сентябре — октябре 1994 г., «международные медико-санитар­ные правила», принятые Всемирной ассамблеей здравоохра-

нения (ВАЗ) 25 июля 1969 г. (с поправками в 1973 и 1981 гг.), оказались неэффективными в предупреждении возникнове­ния заболеваний.

По нашему мнению, совершенно неоправданно введение ог­раничений для всей страны, если эпидемия охватывает лишь отдельные ее районы. В Индии, например, в 1994 г. не было больных чумой в Дели, Бомбее, Мадрасе, однако транспорт­ные связи с портами этих городов были прерваны. В США, Англии и других странах имели место инциденты, когда на основании одной лишь национальной принадлежности наибо­лее тщательному медицинскому обследованию и профилакти­ческим мерам подвергались индусы, постоянно проживающие в этих странах и не посещавшие Индию в период эпидемии. Аналогичной дискриминации в этих и других странах подвер­гались жители Заира летом 1995 г. в период эпидемии лихо­радки Эбола.

Таким образом, разумное толкование и строгое соблюде­ние «Международных медико-санитарных правил» способно не только обеспечить гарантию прав граждан, но и минимизи­ровать экономический и политический ущерб, причиненный в связи с нарушением духа и буквы этих правил.

Профилактическая дератизация предусматривает создание неблагоприятных условий для существования грызунов с целью снижения их численности на объектах, имеющих эпи­демиологическое значение. К мерам по предотвращению реа­лизации механизма передачи возбудителей относятся профи­лактическая дезинфекция и профилактическая дезинсекция. Профилактическая дезинфекция, т.е. умерщвление на объек­тах, имеющих эпидемиологическое значение, возбудителей инфекционных и паразитарных болезней проводится до вы­явления больного. На предупреждение передачи возбудите­лей членистоногими направлена профилактическая дезинсек­ция, т.е. сокращение численности имеющихся и предупреж­дение выплода вшей, блох, комаров, москитов, клещей и др.

Как этический, так и правовой аспекты мероприятий про­филактической дезинфекции, дезинсекции и дератизации в первую очередь сводятся к предотвращению возможного ущерба природным биоценозам, предупреждению вреда рас­тительному и животному миру в результате использования экологически небезвредных химических препаратов. Такой вред может быть предотвращен путем постепенной замены химических дезинфекционных, дезинсекционных и дератизационных средств другими, экологически чистыми (биологи­ческими, механическими и др.), вплоть до полного запрета использования химических средств в будущем.

Правовой основой применения средств борьбы с микроор­ганизмами, кровососущими членистоногими и грызунами яв­ляется обязательная государственная регистрация и сертифи­кация качеств этих средств, подтверждающая их эффектив­ность и низкую токсичность для человека. Контроль качества этих препаратов в России осуществляет Научно-исследова­тельский институт профилактической токсикологии и дезин­фекции. Такой контроль важен еще и потому, что в послед­ние годы на российский рынок хлынуло огромное количество импортных препаратов сомнительного качества. Например, в Москве была запрещена реализация ряда препаратов китай­ского производства (ратицид «Хорошая кошка» и инсекти­цид «Последний ужин»), которые отличались повышенной токсичностью и были опасны для здоровья людей. Таким об­разом, на все допускаемые на российский рынок препараты наряду с сертификатом качества должны в обязательном по­рядке иметься разрешения на применение их в медицинской практике и разрешение на продажу населению.

Одним из способов реализации государственной политики в области охраны здоровья населения, обеспечивающим пред­упреждение возникновения и распространения инфекцион­ных болезней, является иммунопрофилактика (вакцинация) населения. Иммунопрофилактика осуществляется в обяза­тельном порядке или на добровольной основе. На территории Российской Федерации введены обязательные массовые пла­новые профилактические прививки против 6 инфекционных болезней - туберкулеза, полиомиелита, дифтерии, коклю­ша, кори и столбняка (закон РСФСР «О санитарно-эпидеми­ологическом благополучии населения», статья 24, п.5). Им­мунизация против упомянутых инфекционных болезней соот­ветствует «Расширенной программе иммунизации», принятой ВОЗ в 1974 г. и имеющей конечной целью ликвидацию неко­торых из этих инфекций в глобальном масштабе.

Иммунизация против других инфекционных болезней (брюшной тиф, вирусный гепатит В, туляремия, бруцеллез, сибирская язва, лептоспироз, холера, чума, коксиеллез, кле­щевой энцефалит, желтая лихорадка, грипп) проводится по так называемым эпидемиологическим или экстренным показа­ниям только отдельным группам населения, которые в силу своих профессиональных обязанностей или бытовых условий подвергаются повышенному риску заражения этими инфек­циями.

Перечень инфекционных болезней, против которых про­водится иммунизация (кроме обязательных), сроки проведе­ния прививок, подлежащие иммунизации контингенты насе-

ления определяются совместно Министерством здравоохране­ния Российской Федерации и Государственным комитетом са­нитарно-эпидемиологического надзора Российской Федера­ции. Законодательные органы республик РФ, краев, облас­тей в зависимости от специфики местной эпидемиологической ситуации могут собственными законами (постановлениями) вносить дополнения в перечень проводимых прививок.

Основными принципами иммунопрофилактики являются: а) доступность, бесплатность, информированность, добро­вольность в одних или обязательность в других случаях, предусмотренных законами Российской Федерации; б) со­блюдение конституционных прав и обязанностей граждан при проведении иммунизации; в) своевременность, эффек­тивность и безопасность. Иммунизация должна проводиться в строгом соответствии с перечнем противопоказаний, опре­деленным в совместных нормативных документах Минздрава и Госкомсанэпиднадзора России.

Противники обязательной иммунопрофилактики инфекци­онных болезней, активно выступающие в средствах массовой информации и сформировавшие тем самым определенное предубеждение населения против прививок, в частности, обо­сновывают свою позицию тем, что вакцинопрофилактика якобы вообще не является радикальной мерой борьбы с ин­фекционными болезнями. Так, утверждается, что не в ре­зультате реализации этой меры, а «благодаря эпидемиологи­ческому надзору, комплексу мер ликвидирована оспа» [1]. В связи с этим необходимо подчеркнуть, что эпидемиологичес­кий надзор в программе ликвидации оспы был призван не за­менить вакцинопрофилактику, а лишь способствовать по­вышению ее эффективности, позволив перейти от сплошной иммунизации населения как основного стратегического прин­ципа борьбы с оспой к вакцинации лиц в окружении больно­го, т.е. в эпидемическом очаге.

Вакцинопрофилактика уже давно имеет высокую социаль­ную значимость, поскольку в отношении ряда инфекционных болезней она остается единственным эффективным средством предупреждения их распространения среди населения. По данным ВОЗ, в мире ежегодно делается около 4 млрд приви­вок людям [7].

Вакцинопрофилактика во всех странах является составной и неотъемлемой частью государственной политики в области здравоохранения. Например, в США применяется около 50 типов вакцин, причем они используются не только для про­филактики детских инфекций, но и инфекций, поражающих преимущественно пожилых людей.

Во многих странах накоплены многочисленные факты, свидетельствующие о том, что отмена обязательной вакцинопрофилактики неизбежно приводит к безудержному росту за­болеваемости соответствующими инфекциями, сопровождаю­щемуся огромными социальными и экономическими потеря­ми. Так, когда после резкого снижения заболеваемости корью в США в 1969—1970 гг. Федеральное правительство сокра­тило финансирование вакцинопрофилактики, это сразу же вызвало рост заболеваемости корью. Восстановление же в 1971 г. соответствующей расходной статьи бюджета позволи­ло вновь развернуть широкую кампанию иммунизации, что привело к снижению заболеваемости [2].

Жизнь доказала безусловную необходимость плановой обязательной вакцинопрофилактики и других инфекций. Так, в 1994 г, в России заболели дифтерией 39 703 человека, т.е. в 2,6 раза больше, чем в 1993 г. (15 229 человек), из ко­торых умерли 1104. Показатели заболеваемости составили соответственно 26,8 и 10,3 на 100 000 населения. При этом не вызывает сомнений, что основной причиной чрезвычайного роста заболеваемости дифтерией в России послужил охват вакцинопрофилактикой детей: в 1994 г. лишь 36,3 % (вместо необходимых 91 — 95 %) детей в возрасте до 11 мес. получили полный курс положенных прививок.

В ходе выполнения «Расширенной программы ВОЗ по иммунизации» было установлено, что массовая полноцен­ная и систематическая иммунизация населения живой по­ливалентной вакциной приводит не только к ликвидации заболеваемости полиомиелитом, но и к прекращению цир­куляции «дикого» полиовируса в окружающей среде. Дан­ное обстоятельство послужило доказательством возмож­ности глобальной ликвидации полиомиелита с помощью массовой вакцинопрофилактики, обеспечивающей «охват» иммунизацией не менее 90 — 95 % детей и подростков. В связи с этим 13 мая 1988 г. на 41-й сессии Всемирной ас­самблеи здравоохранения (ВАЗ) было принято решение о необходимости и возможности глобального искоренения полиомиелита к 2000 г.

В России в 1992 — 1994 гг. был зарегистрирован 21 случай заболевания полиомиелитом на 12 административных терри­ториях. Заболевания были обусловлены только тем, что уро­вень охвата прививками подлежащих иммунизации контингентов в России слишком медленно приближается к рекомен­дуемому ВОЗ (90 — 95 %). Поскольку в России имеются все условия для ликвидации полиомиелита, можно надеяться, что эта задача будет решена в ближайшие годы.

В то же время имеется и наглядное подтверждение той реальной опасности, которой чреват срыв программы плановой иммунизации. Речь идет о беспрецедентной вспышке полио­миелита, начавшейся в Чечне в июле 1995 г., охватившей более 100 человек и сопровождавшейся параличами и леталь­ным исходом. Вспышка была обусловлена фактическим от­сутствием достаточной иммунной прослойки среди детского населения в результате прекращения вакцинопрофилактики полиомиелита на территории Чечни.

Не менее наглядным доказательством жизненной необхо­димости плановой массовой вакцинопрофилактики служит и развившаяся в 90-х годах на территории России эпидемия дифтерии, сопровождавшаяся значительной летальностью. Не вызывает сомнений, что основной ее причиной является низкий уровень охвата населения прививками.

Наиболее часто приводимым аргументом противников мас­совой иммунизации является утверждение, что используемые для целей иммунопрофилактики препараты небезвредны и поэтому вакцинация чревата опасными для здоровья приви­ваемых поствакцинальными реакциями.

В связи с этим в первую очередь следует рассмотреть во­прос, служит ли реальный риск возникновения поствакцинальных осложнений у некоторых иммунизированных людей достаточным обоснованием отказа от массовой вакцинопро­филактики инфекций. В качестве иллюстрации напомним, что летальность при коклюше может достигнуть 4 %. Кроме того, коклюш может приводить к необратимым поражениям мозга в 0,6 — 2 % случаев, не говоря уже о вероятности разви­тия других серьезных осложнений. В то же время поствакци­нальные осложнения в виде тяжелого неврологического забо­левания возникают в 1 случае на ПО 000 прививок против коклюша, т.е. в 0,09 % случаев, а одно стойкое неврологичес­кое расстройство — на 310 000 прививок, т.е. в 0,03 % случа­ев [2]. Таким образом, вероятность возникновения поствак­цинальных осложнений при иммунизации против коклюша во много раз ниже риска возникновения тяжелых последст­вий заболевания этой инфекцией.

Согласно действующим в Российской Федерации стандар­там, процент сильных (с повышением температуры тела до 38,5 °С и более) реакций на введение АКДС-вакцины не дол­жен превышать 3, в действительности же он не превышает и 1. Умерли же от дифтерии только в 1994 г. 2,78 % заболевших.

Для осуществления иммунопрофилактики используются иммунобиологические препараты, производимые в России и за рубежом, перечень которых зарегистрирован Государст-

венным комитетом санитарно-эпидемиологического надзора Российской Федерации. Приходится иметь в виду, что при­меняемые в медицинской практике иммунобиологические препараты небезвредны. Они могут быть причиной поствакцинального инфекционного процесса, способны вызывать аллергию, индуцировать аутоиммунные состояния и иммунодефициты. Возможность возникновения поствакцинальных осложнений связана с двумя факторами: а) врожденными особенностями, индивидуальной иммунной реактивностью; б) иммунобиологические препараты могут содержать различ­ные примеси, консерванты и сорбенты (гетерологичный белок, ДНК, антибиотики, мертиолат, формальдегид, окись алюминия).

Вместе с тем в декларации ВАЗ, принятой в мае 1992 г., указано: «...государства-члены в своих программах иммуни­зации используют только те вакцины, которые соответствуют требованиям ВОЗ». Ответственность за качество иммунобио­логического препарата в первую очередь несет предприятие-изготовитель, которое обязано соблюдать требования техно­логического режима и постоянно осуществлять контроль пре­паратов, начиная с оценки качества исходного сырья и ис­пользуемых в производстве реактивов, питательных сред, полуфабрикатов и кончая готовой продукцией.

Медицинские работники, осуществляющие вакцинопрофи-лактику, несут юридическую ответственность за:

- использование иммунопрепаратов, не зарегистрирован
ных в Российской Федерации, и неправильное проведение
иммунизации;

- несвоевременную иммунизацию соответствующих кон-
тингентов населения, правильность определения показаний и
противопоказаний;

- отсутствие регистрации всех необходимых данных о
факте иммунизации или отказе от нее в соответствующих документах;

- несвоевременное информирование граждан о предстоя­щих профилактических иммунизациях.

Поствакцинальные осложнения регистрируются террито­риальными органами здравоохранения и Госсанэпиднадзора, расследуются возможные причины этих осложнений и прово­дятся необходимые мероприятия по предупреждению их воз­никновения.

В случае, если иммунизация станет причиной смерти, стойкого или длительного (3 мес. и более) нарушения здоро­вья человека, последний (а в случае его смерти — круг лиц, установленный действующим законодательством) имеет

право на возмещение ущерба от вреда, причиненного здоро­вью (включая получение материальной компенсации), в соот­ветствии с действующим законодательством.

В случае, когда поствакцинальное осложнение развилось в результате применения серии зарегистрированного препара­та, не отвечающей требованиям Государственного стандарта качества препарата (Фармакопейной статьи), компенсация возлагается на предприятие-изготовитель, если же осложне­ние возникло в результате применения зарубежного препара­та, не зарегистрированного в Российской Федерации, ком­пенсация возлагается на юридическое лицо, поставившее пре­парат. Во всех остальных случаях компенсация возлагается на Минздравмедпром России и производится из средств, вы­деленных из федерального бюджета.

Одна из основных этических проблем в области вакцино-профилактики связана с доказанной возможностью трансмис­сии парентеральным путем возбудителей вирусных инфек­ций, в том числе гепатитов В, С и дельта и особенно ВИЧ-ин­фекции. Одной из трагедий, вызванных нарушениями правил иммунизации, является вспышка СПИДа в 1990 г. в Элисте, где дети были заражены ВИЧ-инфекцией в медицинском ста­ционаре в результате переноса вируса загрязненной иглой. В настоящее время повышена юридическая ответственность ру­ководителей учреждений здравоохранения, которые, органи­зуя и проводя вакцинопрофилактику инфекций среди населе­ния, обязаны обеспечить максимальную защиту людей от па­рентерального заражения.

Противники иммунопрофилактики утверждают, что имму­низации должны подвергаться только абсолютно здоровые люди, поскольку вакцинация является тяжелым стрессом для организма и ослабленный организм реагирует на прививку развитием побочных реакций. В связи с этим, по их мнению, перечень медицинских противопоказаний к прививкам дол­жен быть расширен. Между тем именно лица с ослабленным здоровьем в других странах мира относятся к группе риска, поскольку именно они по сравнению со здоровыми в большей степени подвержены риску заболевания и поэтому должны иммунизироваться в первую очередь. Педиатры в других странах мира вовсе не считают вакцинацию тяжелым стрес­сом для организма.

Что же касается требования увеличить число медицинских противопоказаний к вакцинации, то, во-первых, оно не имеет сколько-нибудь серьезного научного обоснования, а во-вто­рых, с эпидемиологической точки зрения, т.е. в плане борьбы за сохранение общественного здоровья, это тупиковый путь,

поскольку он ведет к выхолащиванию самого смысла иммуно­профилактики. Ведь чем больше медицинских отводов (отка­зов), тем меньше иммунная прослойка среди населения, в ре­зультате такая прослойка окажется недостаточной для того, чтобы прервать циркуляцию возбудителя в природе и прекра­тить или хотя бы снизить заболеваемость.

Исходя из этих соображений, группа экспертов ВОЗ в июле 1995 г. рекомендовала органам здравоохранения России пересмотреть и сократить перечень медицинских противопо­казаний к иммунизациям против дифтерии, полиомиелита, коклюша, кори.

Противники иммунопрофилактики настаивают также на том, чтобы иммунизации обязательно предшествовала оценка индивидуального статуса каждого прививаемого, поскольку в популяции имеются индивиды, либо уже обладающие имму­нитетом к данной инфекции, либо неспособные выработать поствакцинальный иммунитет.

В связи с этим можно вновь сослаться на мнение упомяну­той выше группы экспертов ВОЗ, согласно которому предва­рительное серологическое тестирование каждого иммунизи­руемого человека нецелесообразно. В развитых странах спе­циалисты пришли к заключению, что, во-первых, необходи­мые для этого организационные мероприятия сделают саму кампанию вакцинопрофилактики нереалистичной, а во-вто­рых, связанные с этим финансовые затруднения лягут на­столько тяжелым бременем на бюджет здравоохранения, что сделают эту кампанию невозможной с экономической точки зрения. В связи с этим взамен индивидуального серологичес­кого исследования предлагаются выявление и отвод от имму­низации часто и длительно болеющих лиц, что может стать свидетельством о имеющихся у них нарушениях иммунного статуса, а также проведение выборочных кластерных имму­нологических исследований определенных контингентов на­селения для фиксации их поствакцинального иммунного ста­туса.

Помимо собственно профилактических, система борьбы с инфекционными и паразитарными болезнями включает ком­плекс так называемых противоэпидемических мероприятий, осуществляемых в эпидемическом очаге с целью его ликвида­ции и предотвращения возникновения новых очагов. Проти­воэпидемические мероприятия в эпидемическом очаге сле­дующие:

- выявление и госпитализация (изоляция) больного и

носителей;
- выявление и захоронение трупов людей, погибших от очаговой болезни;

- активное выявление лиц с клиническими проявления­ми заболевания;

- выявление и изоляция лиц, соприкасавшихся с больными, носителями или с трупами;

- дезинфекция квартиры, вещей, предметов, нательного
и постельного белья, которыми пользовался больной умерший);

- организация экстренной профилактики населения;

- организация санитарной очистки населенных пунктов;

- санитарно-просветительная работа среди населения;

- исследование объектов окружающей среды на коитаминированность возбудителем очаговой инфекции и их дезинфекция;

- выявление инфицированности животных источников и переносчиков возбудителя инфекции и организация
работ по сокращению их численности (дератизация и дезинсекция).

В очагах некоторых особо опасных инфекций (чума, холе­ра) устанавливается строгий карантин.

Вполне очевиден тот огромный моральный и материаль­ный ущерб, который наносится населению в условиях каран­тина. Моральный ущерб в первую очередь связан с наруше­нием гарантированного Конституцией права человека на сво­бодное передвижение, и оправданным он может быть либо при условии осознанного и добровольного согласия лица, подвергаемого карантинным мероприятиям, на участие в этих мероприятиях для предотвращения распространения возбу­дителя особо опасной инфекции за пределы очага, либо в тех определенных законодательством случаях, когда интересы безопасности общества оказываются выше личных интересов индивида.

Вместе с тем в условиях карантина известны случаи нару­шения прав человека, не оправданные истинными интересами противоэпидемической безопасности общества. Так, наруше­ние этических норм нередко демонстративно проявляется в период проведения неоправданной массовой химиолрофилак-тики в очаге особо опасной инфекции. Примером может слу­жить тетрациклинопрофилактика холеры в Одессе и ряде других территорий бывшего СССР в 1970 г., когда этим ме­роприятием были охвачены многие тысячи жителей. Как по­казали последующие наблюдения, массовая химиопрофилак-

тика неспособна защитить население, если продолжают функ­ционировать основные пути передачи возбудителя инфекции. Вместе с тем проведение такого мероприятия повышает тре­вогу населения, создает лишь видимость защиты, одновре­менно нанося вред здоровью детей, и, кроме того, способст­вует появлению антибиотико-резистентных штаммов возбуди­теля. При этом нарушается главный принцип врачебной этики «не навреди», врач обязан любым способом избежать неблагоприятных последствий медицинского вмешательства.

Вообще карантин при появлении холеры представляется мерой, не только неоправданно ущемляющей права граждан, но и нецелесообразной с эпидемиологической точки зрения. Практика 70-х годов показала эпидемическую и экономичес­кую оправданность смягчения рекомендовавшихся ранее жестких карантинных мер в очагах холеры. Несмотря на то что на территории астраханского очага из волжской воды продолжали выделять холерный эмбрион Эль-Тор, ЧПК при­няла решение разрешить вывоз сельскохозяйственных про­дуктов за пределы Астраханской области, и это не вызвало никаких негативных последствий. Подобный опыт, в частнос­ти, послужил основанием для того, чтобы не вводить жесткие карантинные меры вокруг очага холеры в Дагестане в период вспышки 1994 г.

Госпитализация инфекционных больных - эффективное противоэпидемическое мероприятие, имеющее целью изоля­цию источника возбудителя инфекции. В зависимости от но­зологической формы инфекционной болезни госпитализация больного может быть обязательной или избирательной.

Обязательной госпитализации подлежат больные и лица с подозрением на инфекционное заболевание, представляющие высокую эпидемиологическую опасность для окружающих или лечение которых невозможно в домашних условиях (хо­лера, чума, натуральная оспа, черная лихорадка, сыпной и возвратный тифы, полиомиелит, дифтерия, менингококковая инфекция, брюшной тиф и паратифы и др.)..

Нормативной основой проведения обязательной, т.е. при­нудительной, госпитализации больных служит закон «О са­нитарно-эпидемиологическом благополучии населения», со­гласно которому главные государственные санитарные врачи страны, субъектов федерации, территорий и на транспорте и их заместители имеют право «принимать решения... об обяза­тельной госпитализации инфекционных больных и граждан с подозрением на инфекционное заболевание, представляющих опасность для окружающих» (статья 38, п.8). Как указыва­лось выше, возможность обязательной госпитализации ин-

фекционных больных предусмотрена и статьей 24 (п.4). В подобных случаях добровольное согласие самого больного, а при особых обстоятельствах — его родителей или опекунов, не является обязательным условием госпитализации.

При других инфекционных болезнях, когда больной не представляет непосредственной опасности для окружающих, госпитализация проводится избирательно и решение о ней принимает лечащий врач, выявивший больного. В таких слу­чаях показанием к госпитализации могут быть тяжесть кли­нического течения болезни, неблагоприятные санитарно-бытовые условия проживания больного, невозможность обеспе­чения за ним необходимого ухода и др. В подобных случаях госпитализация должна проводиться только при согласии самого больного, а при особых обстоятельствах — его роди­телей или опекунов.

Особого рассмотрения заслуживают морально-этические и правовые аспекты выписки переболевшего инфекционной бо­лезнью из стационара, последующего наблюдения за ним и мер, предпринимаемых в случаях, если он продолжает пред­ставлять эпидемиологическую опасность после выписки. Вы­писка из стационара проводится после клинического выздо­ровления и в большинстве случаев после окончания «заразно­го» периода. При решении вопроса о сроках выписки, крат­ности микробиологического (вирусологического, паразитологического) контроля, необходимости последующего направ­ления на диспансерное наблюдение руководствуются офици­альными документами, которые определяют эти показатели с учетом продолжительности «заразного» периода при каждой инфекционной болезни. Кроме того, при некоторых болезнях выписке в обязательном порядке предшествует лабораторное исследование (иногда многократное) с целью выявления воз­можного носительства.

Упомянутые действия регламентируются статьей 24 (п.4) закона «О санитарно-эпидемиологическом благополучии на­селения», гласящей: «Граждане, являющиеся носителями возбудителей инфекционных болезней, подлежат лечению. Эти же граждане, если они могут быть источниками распро­странения инфекционных заболеваний в связи с особенностя­ми производства, в котором они заняты, или выполняемой работой, временно переводятся на другую работу, а при не­возможности перевода - временно, до выздоровления, от­страняются от работы с выплатой пособия по социальному страхованию».

С целью воздействия на третье звено эпидемического про­цесса, т.е. на невосприимчивых к данной инфекции лиц, за

лицами, контактировавшими с источником возбудителя ин­фекции или подвергшимися риску заражения через те или иные факторы передачи возбудителя в очаге, устанавливает­ся медицинское наблюдение. Его проводят в течение срока, равного максимальной длительности инкубационного перио­да данной инфекционной болезни, и продлевают на соответ­ствующий срок после появления каждого нового вторичного случая заболевания в данном очаге.

В эпидемическом очаге лица, общавшиеся с источником возбудителя инфекции, иногда подвергаются некоторым ог­раничениям в виде разобщения- Оно чаще всего осуществля­ется в отношении детей, посещающих детские учреждения, а также взрослых, работающих в детских учреждениях, на предприятиях пищевой промышленности, общественного пи­тания и др.

Юридическим обоснованием данных противоэпидемичес­ких мероприятий служит упоминавшаяся статья 24 (п.4) за­кона «О санитарно-эпидемиологическом благополучии насе­ления».

К мерам по разрыву механизма передачи возбудителя ин­фекции в первую очередь относятся те меры, которые направ­лены на обезвреживание факторов передачи. Это, прежде всего дезинфекция объектов, окружающих больного. При ин­фекциях, в передаче возбудителей которых могут участво­вать живые переносчики (мухи, кровососущие членистоногие насекомые, клещи), разрыву механизма передачи способству­ют меры, направленные на резкое сокращение численности таких переносчиков, т.е. проводится дезинсекция с использо­ванием растворов водных эмульсий различных инсектицидов и др. Все подобные действия в юридическом отношении рег­ламентируются указанным выше законом.

В то же время при проведении перечисленных мероприя­тий должны строго соблюдаться требования предупреждения неадекватного, т.е. не неизбежного, морального и материаль­ного ущерба гражданам, а также руководителям и сотрудни­кам предприятий, учреждений и организаций, на территори­ях которых проводятся мероприятия.

«Основы законодательства Российской Федерации об ох­ране здоровья граждан» (статья 31) и закон «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» (статья 5) предусматривают право граждан на информацию о принимае­мых мерах по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения и их результатах. Недостоверное или неправильное информирование населения об эпидемио­логической ситуации подчас вместо ожидаемой пользы может

привести к противоположным результатам. Например, в пе­риод эпидемии холеры в Одессе в 1970 г. сотрудники мили­ции через громкоговорители предупреждали население о том, что город будет «закрыт на карантин». Это вызвало массовое паническое бегство людей, отдыхавших в этом курортном го­роде.

Необходимо отметить существенное нарушение прав чело­века, манипулирование его интересами при злонамеренном или связанном с недостаточной квалификацией медицинского персонала сокрытии возникших инфекционных заболеваний или, напротив, при наличии ложной информации о них. При­мерами могут служить и сокрытие многих случаев холеры под «маской» носительства в период эпидемии в 1970 г. в Астрахани, Керчи и Одессе, случаи необоснованных измене­ний диагнозов.

В качестве примера можно привести и значительный мате­риальный и моральный ущерб, нанесенный населению Воро­нежа (летом 1995 г.), когда было сообщено о возникшей там эпидемии малярии. В связи с этим проводились нарушающие экологию и быт людей массивные противомалярийные меро­приятия, хотя, как выяснилось впоследствии, истинное число больных было минимальным и реальная заболеваемость не превышала обычного сезонного уровня. Причиной такой си­туации послужила низкая квалификация местного медицин­ского персонала в области диагностики инфекционных болез­ней.

Наглядным примером неоправданного сокрытия информа­ции может служить случай вспышки сибирской язвы в Свер­дловске (1979 г.), о которой был сделан доклад доктором М. Мезельсоном и соавт. (Гарвардский университет, США) на международной конференции (Винчестер, Великобрита­ния, 19 — 23 сентября 1995 г.). Советские власти и медицин­ские специалисты неоднократно утверждали, что заражение людей сибирской язвой в Свердловске произошло в результа­те употребления в пищу мяса животных, павших от этой ин­фекции, и поэтому у большинства заболевших имеется ки­шечная форма заболевания. В представленном же на конфе­ренции упомянутом выше докладе утверждалось, что 2 апре­ля 1979 г. из расположенного на окраине Свердловска воен­ного медицинского научно-исследовательского института про­изошла утечка вирулентной культуры сибиреязвенного мик­роба; инфицированный аэрозоль с потоком воздуха вынесло на улицы огромного промышленного центра, в результате чего легочной формой сибирской язвы заболели 79 человек, 68 из которых умерли.

Помимо непосредственного вреда здоровью людей и по­вышения риска возникновения и распространения заболева­ний эпидемиологическая дезинформация подрывают веру людей в целесообразность и эффективность профилактичес­ких, противоэпидемических мероприятий и, наконец, в смысл самой политики государства в данной области.

Политика обеспечения прав человека и гражданина при проведении профилактических и противоэпидемических ме­роприятий требует привлечения населения к участию в фор­мировании, разработке и реализации этой политики еще и по­тому, что любые официальные планы по охране здоровья на­селения могут стать реальностью только при условии добро­вольного и осознанного сотрудничества органов здравоохра­нения, Госсанэпиднадзора и населения, учета прав и свобод граждан. Это положение обусловливает необходимость того, чтобы как планирование, разработка и принятие решений, направленных на обеспечение санитарно-эпидемиологическо­го благополучия населения, так и программы их реализации должны основываться не только на принципах профессио­нальной целесообразности и необходимости, но и на том, как население представляет свои потребности в таких мерах. Проекты и планы, направленные на охрану и улучшение здо­ровья населения, в демократическом обществе должны созда­ваться «не для людей», а «вместе с людьми». Это в свою оче­редь означает, что руководители здравоохранения и Госсан­эпиднадзора в центре и на местах должны обеспечить такую систему информации, которая облегчила участие неспециа­листов в деятельности по охране и улучшения их здоровья.

В связи с этим приобретает чрезвычайную актуальность работа по повышению санитарной грамотности населения в области эпидемиологии и профилактики инфекционных и паразитарных болезней. Гигиеническое воспитание и обуче­ние всех граждан в соответствии с законом «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» (статья 26) осуществляется в образовательных учреждениях, а также при подготовке, переподготовке, повышении квалификации и при аттестации специалистов отраслей народного хозяйства, ха­рактер деятельности которых связан с пищевыми и прирав­ненными к ним учреждениями и предприятиями. Обязатель­ный элемент деятельности медицинских работников в эпиде­мическом очаге - беседы с целью повышения санитарной грамотности населения.

Для решения морально-этических и правовых проблем противоэпидемической деятельности представляется необхо­димым создание системы защиты граждан, подвергающихся

воздействию тех или иных профилактических или противо­эпидемических мероприятий. Необходимы разработка и при­нятие юридических и этических документов, не только обес­печивающих право граждан на жизнь и здоровье, но и защи­щающих население от опасностей, которые могут быть связа­ны с разработкой новых средств и методов профилактики и борьбы с инфекционными болезнями. Необходимо принятие соответствующего федерального закона, регулирующего вза­имоотношения в этой сфере, или дополнение закона «О сани­тарно-эпидемиологическом благополучии населения» конкре­тизирующими его соответствующими санитарными правила­ми.

Следует ввести страхование гражданско-правовой ответст­венности за вред, причиненный в связи с проведением профи­лактических или противоэпидемических мероприятий. Долж­но быть повышено качество и обеспечена безопасность средств и методов профилактики и борьбы с заразными бо­лезнями путем проведения стандартизации и запрещения применения средств и методов воздействия на организм чело­века, не поддающихся стандартизации. Необходимы индиви­дуализация профилактических и противоэпидемических средств и методов воздействия на человеческий организм, а также дифференциация их в зависимости как от специфики эпидемиологии каждой инфекционной болезни, так и особен­ностей отдельных социальных групп населения (дети и под­ростки, пенсионеры, мигранты и т.п.).

Следует более широко включать в программы подготовки, переподготовки и повышения квалификации эпидемиологов вопросы медицинской психологии и этики, привлекая в этих целях материалы о духовно-нравственных традициях русской медицины.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: