ИРРИТАТИВНЫЕ СИНДРОМЫ

В этот разряд включаются все поражения слизистой желудка от простого гастрита до язвы без различия причин возникновения - психологических, пищевых, химических или инфекционных. Цель манипуляции - снять висцеральный спазм волокон желудка или сфинктера привратника (о двенадца­типерстной кишке речь пойдет в главе 6) и сократить транзитный период желудка, устранив тем самым риск застоя либо кислых, либо относительно щелочных жидкостей. Желудок должен смешивать свое содержимое, обеспечивая максимальный контакт предназначенной для пищеварения пищи со слизистой оболочкой. При атонии желудка определенные участки внутренней оболочки остаются в кон-

такте с сахарами или другими частицами пищи столь продолжительное время, что возникает раздра­жение. С другой стороны, иные участки никогда не соприкасаются с пищей и, следовательно, не играют своей роли в пищеварительном процессе, что, в свою очередь, еще более замедляет пищеварение. Мани­пуляции привратника и двенадцатиперстной кишки имеют большое значение, поскольку дисфункция сфинктера привратника нарушает циркуляцию жидкостей (особенно желчи), которые обратным током способны попадать в желудок и вызывать проблемы, особенно в условиях застоя. При увеличении транзитного периода желудка его воздушный карман расширяется, провоцируя хорошо известные ассо­циированные кардио-респираторные симптомы.

Оценка

Анамнез фокусируется на абдоминальных болях, их качестве и ритме. При рецидивирующих болях ваша задача состоит в дифференциации простого гастрита, язвы и новообразования. Прободная язва является неотложным состоянием и вы должны назначить все необходимые тесты или исследования при малейшем подозрении.

Птоз желудка характеризуется скоплением газов, тяжестью, отрыжкой, дискомфортом при ношении ремня и в положении лежа на животе во время сна. Особенность дискомфорта вследствие птоза состоит в появлении неприятных ощущений по мере наполнения желудка: примерно через 10 минут после начала еды или после быстрого питья. Люди в подобном состоянии чувствуют сильный голод во время еды, но этот голод быстро проходит. Поскольку время транзита увеличено, в животе часто слышны характерные звуки. Надавливание на желудок вниз может воссоздать указанные симптомы. Снижение секреции в желудке часто вызывает легкую анемию.

Вам также следует знать и симптомы диафрагмальной грыжи. К ним относится очень глубокая боль на уровнеИ 1, которая усиливается при дыхании, увеличение количества воздуха в желудке, затруднение глотания, левосторонняя боль в груди и изжога. Надавливание на желудок вверх способно воссоздать эти симптомы. Рефлюкс может иметь разнообразные последствия у детей, наиболее частыми среди которых являются астма (поздно вечером или очень рано утром) и тонзиллит. В рецидивирующих и практически необъяснимых случаях подобного рода целесообразно проверить мобильность и мотильность желудка.

Существуют и другие отдаленные симптомы, происхождение которых связано с состоянием желудка. Двумя, наиболее часто встречающимися, являются левые лобные боли и боли в левом плече. Простой способ определения связи дисфункции желудка с периартритом правого плеча см. на стр.101.

Важной составляющей исследования является перкуссия желудка. Она выполняется на уровне кон­такта передней стенки желудка с передней брюшной стенкой и позволяет определить положение желуд­ка. Верхушка желудка должна достигать уровня R6/7 по средне-ключичной линии. В следующем разделе мы поговорим о пальпации желудка.

При наличии сомнений назначайте рентгенографическое исследование или эндоскопию желудка. Никакая опасность воздействия излучения не идет в сравнение с катастрофическими последствиями прободной язвы или невыявленного рака желудка.

ТЕСТЫ МОБИЛЬНОСТИ

Для выполнения тестов мобильности предпочтительным подходом (и единственым, позволяющим проникнуть глубоко в желудок) является прямой подреберный подход в положении пациента сидя на кушетке, ноги пациента свободно свисают без опоры, спина в положении кифоза, что позволяет снять напряжение с брюшной области. Очевидно, что брюшное давление в положении стоя отличается от давления в положении лежа Когда пациеннт сидит, желудок находится в нормальном положении, создавая тяги на уровне прикреплений с акцентом на возможные ограничения.

Встаньте сзади пациента, пальцы расположите под левым реберным углом и затем проведите их кверху-кзади при постепенном наклоне пациента вперед. При таком подходе вы сможете ввести паль­цы на глубину до 10см по направлению к спине, не причиняя боли пациенту (илл.5-8).

Справа налево сначала вы ощутите поперечно-ободочную кишку, сразу за которой последует желудок. Если вы проведете пальцы максимально влево и вверх, они коснутся селезеночной флексуры и левой диафрагмапьно-кишечной связки. Далее вправо и вверх вы почувствуете левый край печени и ее левую треугольную связку. Сначала интерпретация ощущений может вызывать затруднения, однако с опытом ситуация изменится. У худых пациентов медиально ощущаются малая кривизна и малый сальник. Если вы чувствуете пульсацию аорты, переместите пальцы немного вправо.

Привратник ощущается обычно на 6-7см выше пупка при пустом желудке. При сокращении он смещается слева направо, пересекая срединную линию. 6 положении пациента стоя он опускается в норме на 2-Зсм. Прочие возможные варианты в этом положении описаны выше (с.126).

Как сфинктер.он несколько плотнее окружающих тканей, что облегчает его пальпацию.

Тест мобильности верхней части желудка выполняется в положении пациента сидя с наклоном

Иллюстрация 5-8

Прямой подреберный подход к желудку - положение сидя

вперед. Стоя сзади пациента, поместите локтевые поверхности пальцев непосредственно под ребра на 3-4см ниже мечевидного отростка на один палец ниже реберного края. Надавите пальцами кзади и, когда их движение станет невозможным, направьте их вверх. Давление не должно вызывать боли. Дно желудка находится на уровне R5/6 слева, и техника состоит в проведении желудка в верхне-латеральном направлении. При наличии ограничения выполнение движения потребует некоторого времени. Желудок может быть зафиксирован снизу (птоз) или сзади (за счет взаимосвязи с почкой, тонким кишечником, селезенкой и т.д.). Данный тест является эффективным с точки зрения количественной оценки размера воздушного кармана. Несмотря на сходство ощущений, не путайте воздух в желудке с воздухом в левой части кишечника.

Другой вариант: положите пациента на правый бок.встаньте за его спиной и положите пальцы под реберный край левой срединно-ключичной-пупковой линии. Используйте вышеприведенную технику (илл.5-9). Несмотря на то, что данное положение не дает такого свободного продвижения пальцев, как положение сидя, желудок направляется латерально и затем вверх при контакте с пальцами. Этот метод может оказаться более простым и для вас, и для пациента.

Тест мобильности малой кривизны и привратника в положении пациента сидя предполагает прохождение передней части желудка или печени. Этот глубокий участок более сложен для доступа и мобилизации. Положение привратника может варьироваться с правого на левое в зависимости от

Иллюстрация 5-9

Тест мобильности дна желудка в положении лежа на правом боку

наполненности желудка. Поместите пальцы под седьмое правое или левое реберно-хрящевое сочленение (в зависимости от положения привратника) и направьте их по косой вверх и вправо - вы отведете печень и переднюю порцию желудка, а затем дойдете до малой кривизны и привратника. Результаты тестирования достаточно сложны для интепретации и требуют приобретения опыта в тестировании мобильности.

ТЕСТЫ МОТИЛЬНОСТИ

Пациент ложится на спину, ваша правая кисть плоско располагается на животе таким образом, чтобы мизинец и локтевой край кисти находились на уровне большой кривизны, гороховидная косточка - в области привратниковой пещеры, большой палец - в контакте с двенадцатиперстной кишкой, указательный палец следовал по малой кривизне. Кисть находится на оси, которая проходит наклонно вниз и вправо. Указанное положение является базовым для всех манипуляций на мотильности желудка. Очевидно, что кисть осуществляет контакт не только с желудком, под ней находятся нижние ребра, поперечно-ободочная кишка, большой сальник и т.д.

Во фронтальной плоскости в экспир фазе вы должны почувствовать движение кисти по часовой стрелке вокруг передне-задней оси, проходящей на уровне проксимального межфалангового сустава указательного пальца. Пальцы движутся несколько влево и вниз, тогда как большой палец идет вверх и вправо. Вследствие этой ротации желудок укорачивается по вертикали и ладонь движется к мечевидному отростку (илл.5-10). Инспир фаза характеризуется обратным движением. Если данный тест покажется вам сложным, посмотрите на свою кисть и зрительно представьте ее связь с желудком.

Иллюстрация 5-10

Тест мотильности желудка - фронтальная плоскость

Иллюстрация 5-11

Тест мотильности желудка - результирующее движение

Для проверки движения в сагиттальной плоскости кончики пальцев должны двигаться кпереди по мере продвижения ладони вглубь тела кзади.

При тестировании движения в поперечной плоскости пальцы должны продвигаться кпереди-латерально при легком углублении большого пальца. Вертикальная ось проходит глубоко на уровне указательного пальца.

Когда вы сумели почувствовать каждое из указанных движений, плоскость за плоскостью, поста­райтесь интегрировать их в одно непрерывное движение (илл.5-11). Разделение движения на состав­ляющие осуществляется только в целях обучения.

Манипуляции

ПРЯМЫЕ ТЕХНИКИ

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: