ПОКАЗАНИЯ К ВИСЦЕРАЛЬНОЙ ОЦЕНКЕ

Клиническая картина почечной патологии или ее последствий часто сопровождается симптомами на уровне других, иногда весьма удаленных, тканей. В свою очередь, патологические процессы удален-

Иллюстрация8-3

Мотильность правой почки - Инспир

ных структур могут влиять на состояние почек. Например, почечная патология может вызвать пробле­мы мочеточников, мочевого пузыря, желудка или тонкого кишечника, или привести к развитию гипер-тензии. Наиболее характерными показаниями являются инфекционные состояния, такие как рециди­вирующие инфекции мочевыводящих путей. Дифференциальный диагноз должен исключить мочеточ-никово-пузырный рефлюкс, птоз мочевого пузыря, инфекции половых путей, и т.д. Инфекции, сопро­вождающие птоз почки, имеют симптомы, нарастающие при длительном стоянии или сидении вслед­ствие действия веса внутренних органов брюшной полости, тянущих почки вниз, а не назад. В подоб­ных случаях, которые часто ассоциируются с запорами, возрастает давление на почки, направленное книзу. Нарастание симптомов продолжается при наличии двух усугубляющих факторов - показатель­ным примером является длительное путешествие на автомобиле или поезде и отсутствие туалета. Часто отмечается послеродовый птоз почки. Вследствие активного присасывающего воздействия снизу и дав­ления сверху почка легко уходит в состояние птоза во время родов. После родов ткани растянуты, а функции внутриполостного давления и тургор ингибируются. Добавьте к этому мгновенную потерю веса и гипотонию, и вы получите все предпосылки к развитию птоза. Рекомендуется осматривать женщин через 4-6 месяцев после родов. Несмотря на то, что птоз левой почки встречается реже птоза правой, он представлен не единичными случаями. Его характерные последствия (например, расширение вен семенного канатика, снижение либидо, импотенция) связаны обычно с тем, что у мужчин яичковая вена переходит в левую почечную вену (правая - в нижнюю полую вену). У женщин левая яичниковая вена входит в левую почечную вену; ассоциированные проблемы включают варикоз левой нижней конечнос­ти, лабио-вульварные нарушения слева и левостороннюю дисменорею. Список прочих возможных пока­заний является достаточно длинным и включает нарушения на уровне всех внутренних органов, свя­занных с почками (печени, толстого кишечника, желудка и т.д.), а также поясничную боль, ишиас и другие скелетно-мышечные нарушения нижних конечностей. Метод проверки вовлечения почки в подобные проблемы приведен на с.181. Чем более мы углублялись в клинические исследования и чем детальнее изучали анамнез пациента, тем чаще наше внимание привлекали почки. Часто вовлечение почек не имеет логического анатомического или физиологического объяснения. Остеопатия по-прежнему остается эмпирической наукой; мы можем только надеяться на то, что когда-нибудь механизмы наблю­даемых нами процессов получат свое объяснение.

ОЦЕНКА

Когда симптомы позволяют вам предположить патологию почек, проверьте наличие следующих проблем: полиурии; ощущения распирания в животе, сопровождаемого одышкой; боли в субдиафраг-мальной или тазовой области; инфекции в анамнезе; колик вследствие наличия камней; дискомфорта при ношении ремней и поясов. Этот список далеко не полный. Вопросы должны фокусироваться на тех проблемах, которые могли бы спровоцировать имеющиеся нарушения, например, инфекциях или любых препятствиях свободной циркуляции мочи. Как всегда, без колебаний дополняйте клиническую оценку соответствующими лабораторными тестами, включая анализ мочи, радиографию или сканиро­вание. Манипуляции почек противопоказаны в случаях абсцессов почки или других острых инфекци­онных патологий.

ПАЛЬПАЦИЯ

Несмотря на то, что пальпация имеет большое значение, она может оказаться невозможной вслед­ствие морфологических особенностей пациента. Мы уже говорили о предпочтительности пальпации почки спереди. Когда пациент лежит на спине, вы стоите у плеча пациента, противоположного иссле­дуемой почке. При исследовании правой почки мы начинаем с пальпации слепой кишки, поверхност­ного органа, занимающего латеральную треть пространства между срединной осью и правой передней верхней подвздошной остью. Подушечками четырех пальцев, согнутых в межфаланговых суставах, оказывайте вертикальное давление между петлями тоще-подвздошного сегмента и верхней частью слепой кишки (или, альтернативно, между двенадцатиперстной и восходящей кишкой). Может ока­заться затруднительно отодвинуть петли тонкого кишечника, поскольку контакт обычно осуществляется на уровне корня брыжейки. Будьте осторожны, поскольку подвздошная артерия находится непосред­ственно под точкой надавливания. Согнутые пальцы движутся вверх вдоль поясничной мышцы, кото­рая без труда определяется у высоких худых пациентов. Напротив пупка вы почувствуете плотную мыло-образную массу - это правая почка. Если вы сомневаетесь, ослабьте давление и повторите проце­дуру - если раньше вы ощущали почку, новое ощущение будет идентично первому; если первоначально вы пальпировали тонкий кишечник, сжатый вашим надавливанием, это ощущение исчезнет. В норме пальпируется только передняя поверхность почки, но в случае птоза ощущается и нижний полюс. Это происходит потому, что в состоянии птоза почка опускается по поясничной мышце, которая утолщается книзу, приводя к более поверхностному расположению почки. Для тестирования мобильности подтолк­ните почку вверх вдоль продольной оси. Следует привнести элемент игры. Не меняя положения кисти, оцените движение почки в ответ на дыхание. Для левой почки начинайте с пальпации сигмовидной кишки, она покрыта петлями тоще-подвздошного сегмента, который следует сместить медиально. Толстый кишечник занимает латеральную четверть пространства между срединной осью и левой пере­дней верхней подвздошной остью. Вновь подушечками четырех пальцев, согнутых в межфаланговых суставах, надавите за толстым кишечником относительно удаленно от левой подвздошной артерии. Сместите кисть вверх, отодвигая петли тоще-подвздошного сегмента, вдоль поясничной мышцы. При­мерно на один палец выше поперечной плоскости, проходящей через пупок, вы, в норме, ощутите

плотную массу нижнего полюса левой почки. В качестве альтернативного пути сначала найдите дуоде-ноеюнальную флексуру (с. 153) и смещайтесь медиальнее (или латеральнее) в поисках почки. Левая почка определяется труднее, чем правая в результате относительно более высокого и, следовательно, более заднего положения.

Во время пальпации не приближайтесь к срединной линии, чтобы не вызвать раздражения брюш­ной аорты, которое может быть опасным для пациента. В единичных случаях почки пальпируются очень легко через тонкий кишечник и большой сальник на тех участках, которые представляют наи­меньшие препятствия.

Невозможна прямая перкуссия почки, однако перкуссия на уровне R11/12 сзади может оказаться болезненной. При отсутствии проблем с ребрами эта болезненность способна отразить патологию почек. Однако, данный тест не является специфичным, поскольку причиной позитивной реакции на перкус­сию может быть состояние печени, флексур толстого кишечника и селезенки.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: