Развитие подходов и основные проблемы

Понимание целей и задач управления кровообращением в операционном периоде претерпе­ло за время развития анестезиологии ряд закономерных изменений. На первом этапе, хронологические рамки которого в целом соответствуют эпохе моноанес­тезии (когда один препарат, чаще ингаляционный, обеспечивал все компоненты анестезии — гипноз (сон), аналгезию и миорелаксацию), центральной проблемой было предотвращение остановки кровообращения во время операции и анестезии. Именно этот вопрос находился в центре внимания многочисленных исследований "наркозной смерти", ставших особенно популярными в 40-50-е гг. и нередко включавших многие десятки тысяч анестезий [228, 280, 323, 344, 367, 546, 563, 648, 656, 1337, 1410 и мн. др.]. По количеству охваченных на­блюдений, большинство из них, впрочем, уступали одной из первых подобных публикаций — обзору американца Е. Andrews (1870), включавшему 92 815 наркозов эфиром и 11 7078 — хлороформом с 4 и 43 летальными исходами соответственно [231]. К работам этой группы относится и знаменитая статья Н. Beecher и D. Todd (1954, [282]), в частности, впервые об­ратившая внимание на опасность применения миорелаксантов без ИВЛ. Итоговый обзор большинства работ той эпохи содержит книга Н.Е. Natof и M.S. Sadove "Cardiovascular Collapse in the Operating Room" (London, 1958: русский перевод — М., 1961 [1097]), цели­ком посвященная данной проблеме. Этот важный этап не только привел в систему и позволил отработать на практике технологии сердечно-легочной реанимации, на и превратил анесте­зиолога в главное действующее лицо реаниматологии как отрасли медицины и научного на­правления. Памятником этой первой эпохи развития анестезиологии явились многочислен­ные схемы стадий наркоза, а последним отголоском — внедренная в 70-е гг. центральная аналгезия (точнее, анестезия), при которой и гипноз, и аналгезия достигаются высокими до­зами опиатов [15, 963, 964, 965].

Второй этап исследований интраоперационной гемодинамики, характеризовавшийся уже зна­чительно большим богатством методов, идей и подходов, соответствует эпохе многокомпонент­ной анестезии [14, 16, 37, 1197, 1199]. Начало ей положили в 1942 году в Монреале H.R. Griffith и Е. Johnson [680], применив миорелаксант интокострин на фоне циклопропановой анестезии. Впервые один из давно известных эффектов наркоза наглядно выделился в самосто­ятельный объект управления, став компонентом анестезии в современном понимании. Автор­ство концепции "гипнотик+аналгетик+релаксант", впервые провозгласившей принцип "Для каждого компонента — свой препарат!", принадлежит так называемой ливерпульской школе в лице Т.С. Gray и G.J. Reese [674, 1203, 1244, 1550]. Внедрение этого подхода в рутинную практику сразу же сделало неприменимыми классические признаки стадий и уровней наркоза, составлявшие квинтэссенцию опыта предшествующей эпохи [672, 673]. Термин "сбалансиро­ванная анестезия", примененный вначале S.M. Shane и Н. Ashman к комбинации газов-анестетиков (1995, [1361]), ознаменовал новое понимание гарантий безопасности больного в усло­виях многокомпонентного наркоза.

Основным памятником новой эпохи явились многочисленные схемы анестезии — нейролепт-анестезия (HAAJ. DeCastro и Р. Mundeleer, 1959, [109, 502]), атаралгезия (J.T. Heyword-Butt, 1957 [25, 386, 738]), сомбревин-кетаминовая [5, 106, 201], кетамин-клофелиновая [18,183], клофелин-фентаниловая [99, 100] и многие другие схемы. Уходя от догматизма первоисточни­ков, схемы постепенно эволюционировали, их границы размывались, а содержание трансфор­мировалось до такой степени, что к1990 г. в университетском исследовании под «modifizierter Neurolept-Pancuronium-Anaesthesie» могла пониматься комбинация флунитразепама, изофлурана, фентанила и панкурония [692]. Альфалепталгезия — схема, порожденная открытием адренопозитивной аналгезии, представляет собой отзвук этой уходящей эпохи в современной анестезиологии [86].

Теоретическая разработка и практическое освоение методов, обеспечивающих устой­чивую работу сердечно-сосудистой системы в условиях операционной травмы и анесте­зии, постепенно привело к пониманию гемодинамической стабильности как главной за­дачи управления кровообращением. К этапу многокомпонентной анестезии относится, в частности, самое обстоятельное на сегодня отечественное исследование интраопера­ционной гемодинамики — монография А.А. Шалимова, Г.В. Гуляева и Г.А Шифрина (1977, [198]), на основе обширного экспериментального и клинического материала призываю­щая к поддержанию "операционной нормодинамии", т.е. управлению центральной гемодинамикой по закону МОК = const. Важно отметить, впрочем, что требование "чистоты результатов" побудило авторов анализировать в основном газовые "моно"-наркозы (эфир, закись азота, циклопропан, трихлорэтилен), что в значительной мере снижает воспроиз­водимость данных этого фундаментального исследования в реальных условиях современ­ной клиники. Две кардинальные проблемы находятся в этот период в центре внимания исследователей.

С одной стороны, это профилактика и лечение синдрома малого сердечного выброса, на­чало интенсивной разработке которых было положено еще в предшествующую эпоху (по­скольку шоки обусловливают значительную долю анестезиологической летальности). Уже к 70-м гг. очертилась схема, предусматривающая последовательную оптимизацию преднагрузки (как наиболее мощного фактора, определяющего величину КДО желудочка), пост­нагрузки (определяющей, при прочих равных условиях, величину КСО) и, наконец, при не­эффективности этих мер, инотропную стимуляцию миокарда (W.H. Bleifeld, 1977 — цит. no [115], табл. 16; [205]).

Таблица 16

ВЫБОР ТЕРАПИИ ПРИ ОСТРЫХ НАРУШЕНИЯХ КРОВООБРАЩЕНИЯ (ПО W.H. BLEIFELD, 1977, С ИЗМЕНЕНИЯМИ)

В последние годы алгоритм обогатился достижениями фармакологии в виде препаратов, более безопасных и эффективных на фоне действия анестетиков и экстремальных режимов гомеостаза. Это новые инотропы — как адренергические (дофамин [1146, 1234] и добутамин [357, 646, 788]), так и ингибиторы фосфодиэстеразы группы амринона [320, 646, 691, 788, 1308], новые селективные вазодипататоры (допексамин [357], простагландин PGE [504], оксид азо­та NO [1521]) и вазопрессоры (ангиотензин II [562]). Развитие техники добавило к этому спис­ку возможность протезирования насосной функции сердца методами вспомогательного кро­вообращения, наиболее доступным из которых оказалась внутриаортальная баллонная контрпульсация (ВАБК) [779].

Второе направление исследований фокусировалось на проблеме периоперационной артери­альной гипертензии. Первая причина такого внимания в том, что со времен классических опы­тов A. Bezoldt (1863, [313]) повышение АД рассматривалось как обязательный компонент ве­гетативной реакции на болевое раздражение. С другой стороны, как раз на рубеже эпох в анестезиологии также ставшая классикой работа S.J. Sarnoff, E. Braunwald и G.H. Welch (1958 [1320]) продемонстрировала важнейшую роль АД как детерминанты MVO₂ и, таким образом, сделала предупреждение гипертензии приоритетной мерой защиты сердца [2, 124, 596, 924]. Казалось бы, к "антигипертензивной анестезии" подталкивали и первые результаты использо­вания управляемой гипотензии, показавшие относительную безопасность весьма низких уров­ней АД. Проблема периоперационной гипертензии находится в центре внимания известного британского исследователя кровообращения во время анестезии Cedric Prys-Roberts [1208, 1210-1218 и др.].

Поскольку гипертензия рассматривалась как типовое проявление болевой реакции, т.е., в условиях анестезии — признак неадекватности последней, ее устранение достигалось преж­де всего углублением анестезии (термин предшествующей эпохи, уже не вполне точно отра­жавший реалии многокомпонентных схем). В научном плане основным направлением борьбы с периоперационной гипертензией стало создание такой схемы анестезии, которая бы надежно гарантировала отсутствие гипертензивных реакций. Таким образом, предполага­лось естественным, что проблема должна решаться именно средствами антиноцицептивной защиты.

Однако целый ряд вновь открывшихся обстоятельств усложнил картину. Оказалось, что схемы анестезии с наиболее мощным антиноцицептивным действием (в частности, центральная аналгезия) не всегда полностью предупреждают гипертензивные реакции на операционную травму. Так, вызванные ноцицептивной стимуляцией эпизоды гипертензии обычны на фоне действия фентанила [497, 499, 542, 1349, 1438, 1636]. Показано, что степень их выраженности тем боль­ше, чем сохраннее инотропный ресурс миокарда [1638]: здоровый миокард способен обес­печить увеличение МОК в рамках симпатоадреналовой реакции несмотря на подъем ОПСС, а снижение функции ЛЖ исключает эту возможность, и АД остается неизменным или даже сни­жается. Другими факторами, влияющими на выраженность гипертензии, являются блокада β-адренорецепторов или Са⁺⁺-каналов, волемический статус, уровень сознания и комплекция пациента [497, 499, 542, 993, 1416, 1434, 1636]. Обычной реакцией анестезиолога в слу­чае гипертензии на фоне дозы фентанила >100 мкг/кг является введение вазодилататоров различных классов — чаще нитропрепаратов [497, 1349, 1636] — или дополнение анестезии гипнотиками и/или ингаляционными анестетиками [993, 1438]. Последняя комбинация способ­на снижать ударный объем, МОК, САД и повышать давления наполнения желудочков [296, 1463]. Влияние комбинации ингаляционных анестетиков с фентанилом на отношение MDO₂/MVO₂ также труднопредсказуемо [256].

Суфентанил сам по себе также не всегда полностью подавляет рефлекторный гипертензивный ответ [1348]. Альфентанил по сравнению с фентанилом и суфентанилом оказался еще менее способен блокировать ноцицептивные реакции у больных ИБС [498] и давал большую частоту интраоперационных ишемических эпизодов [1050]. По-видимому, такие реакции демонстрируют не неадекватность анестезии, а принципиальную неспособность этих препаратов полностью устранить рефлекторные ответы на ряд стимулов (один из эталонов — пережатие устья аорты) [84]. Возможным объяснением такого "компро­миссного" подавления симпатических стрессовых ответов может быть одновременное возбуж­дение опиатными агонистами δ-, κ- и μ-рецепторов, характеризующееся разнонаправленными гемодинамическими эффектами [85].

Напротив, многие препараты и методики, обеспечивающие "анестезию без гипертензии", де­лают это не только и даже, возможно, не столько за счет аналгетических, сколько за счет пря­мых вазо- и кардиотропных эффектов. В самом деле, трудно точно установить пропорцию меж­ду антиноцицептивными и прямыми гемодинамическими эффектами дроперидола, клофелина или аденозина в каждом конкретном случае. Даже при регионарной анестезии, когда надеж­ность аналгетического компонента наиболее очевидна, тенденция к гипотензии объясняется прямой вазодилатацией.

Выяснилось, далее, что блокирование этими средствами нормальных симпатических компенсаторных реакций способно обезоружить организм перед лицом тех или иных крити­ческих ситуаций — даже обычной в условиях операции транзиторной гиповолемии [540, 961, 1511].

С другой стороны, внедрение фенциклидинового производного кетамина [455], а затем откры­тие и использование серотонинопозитивной аналгезии [403, 436, 589, 652, 1096, 1108, 1250, 1493] вообще опровергают представление о гипертензии как маркере ноцицептивной реак­ции: оба вещества при достаточной аналгетической мощности заметно повышают АД [1233]. Таким образом, результаты управления гемодинамикой с помощью препаратов анестезии да­леко не всегда оказываются удовлетворительными. Это заставляет все шире использовать во время анестезии средства прямой гемодинамической коррекции из обычного арсенала интен­сивной терапии и кардиологии. Накопление информации привело к пониманию того факта, что на управление кровообращением распространяются общие правила воздействия на все равновесные системы организма — недопустимость "игры в одни ворота" без учета компенсации организмом как повреждения, так и терапевтического вмешательства, требование оптимизации доступных управлению пара­метров — правила, гораздо раньше осознанные применительно к коррекции коагуляционного статуса и КОС.

Эта проблема селективного управления кровообращением и составляет содержание сегод­няшнего, третьего этапа исследований интраоперационной гемодинамики.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: