Регистрационный лист к опроснику ТОБОЛ
Фамилия, имя, отчество __________________________________________
Возраст______________________ Пол_____М_____Ж
(ненужное зачеркнуть)
В графе «Номера выбранных ответов» обведите кружком те номера утверждений из
таблиц, которые наиболее для вас подходят. На каждую тему разрешается делать два выбора.
Темы
| Номера выбранных утверждений
| I
| Самочувствие
| 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
| II
| Настроение
| 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
| III
| Сон и пробуждение ото сна
| 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
| IV
| Аппетит и отношение к еде
| 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
| V
| Отношение к болезни
| 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
| VI
| Отношение к лечению
| 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
| VII
| Отношение к врачам и медперсоналу
| 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
| VIII
| Отношение к родным и близким
| 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
| IX
| Отношение к работе (учебе)
| 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
| X
| Отношение к окружающим
| 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
| XI
| Отношение к одиночеству
| 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
| XII
| Отношение к будущему
| 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
|
Приложение 4
Диагностический код опросника ТОБОЛ
I
тема
| Г
| Р
| З
| Т
| И
| Н
| М
| А
| С
| Э
| П
| Д
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| *
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
III
тема
| Г
| Р
| З
| Т
| И
| Н
| М
| А
| С
| Э
| П
| Д
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
V
тема
| Г
| Р
| З
| Т
| И
| Н
| М
| А
| С
| Э
| П
| Д
|
|
|
| *
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| *
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| *
|
| *
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| *
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| *
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| II
тема
| Г
| Р
| З
| Т
| И
| Н
| М
| А
| С
| Э
| П
| Д
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| *
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| *
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| *
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| *
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
IV
тема
| Г
| Р
| З
| Т
| И
| Н
| М
| А
| С
| Э
| П
| Д
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
VI
тема
| Г
| Р
| З
| Т
| И
| Н
| М
| А
| С
| Э
| П
| Д
|
| *
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| *
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| *
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| *
| *
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| *
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
VII
тема
| Г
| Р
| З
| Т
| И
| Н
| М
| А
| С
| Э
| П
| Д
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| *
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| *
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| *
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| *
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
IX
тема
| Г
| Р
| З
| Т
| И
| Н
| М
| А
| С
| Э
| П
| Д
|
|
|
| *
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| *
| *
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| *
|
| *
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| *
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
XI
тема
| Г
| Р
| З
| Т
| И
| Н
| М
| А
| С
| Э
| П
| Д
|
| *
|
| *
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| *
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| *
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| *
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
VIII
тема
| Г
| Р
| З
| Т
| И
| Н
| М
| А
| С
| Э
| П
| Д
|
| *
|
| *
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| *
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| *
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
X
тема
| Г
| Р
| З
| Т
| И
| Н
| М
| А
| С
| Э
| П
| Д
|
| *
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| *
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| *
|
| *
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| *
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
XII
тема
| Г
| Р
| З
| Т
| И
| Н
| М
| А
| С
| Э
| П
| Д
|
|
|
| *
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| *
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| *
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| *
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| *
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Приложение 5
Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском:
|