J. Ангиоинвазия (сосудистая инвазия) и инвазия в лимфатические сосуды.

Инвазия в кровеносные и лимфатические сосуды – это важный параметр как для папиллярных, так и для фолликулярных карцином. Учитывая преимущественное распространение папиллярного рака через лимфатические сосуды, а папиллярного рака – через кровеносные сосуды, при папиллярном раке преимущественно наблюдается инвазия в лимфатические сосудистые пространства, а при фолликулярном – в кровеносные. Однако сосудистые пространства могут вовлекаться в патологический процесс при папиллярных карциномах, о чем свидетельствуют редкие гематогенные распространения опухоли. Таким образом, разграничение сосудистой и лимфатической инвазии может быть полезным, потому что первая является предиктором более агрессивного характера распространения.

Критерии сосудистой инвазии

Как отмечено выше, папиллярные карциномы щитовидной железы как правило распространяются по лимфатическим сосудам. Кроме опухолевых депозитов в просвете лимфатических пространств, эта форма распространения может манифестировать в виде одних псаммомных телец в этих пространствах, что является эквивалентом инвазии лимфатической инвазии при отражении в протоколе.

Для инкапсулярных фолликулярных карцином критерии разработаны при инвазии в венозные сосудистые пространства, так как это наиболее частый путь распространения этих опухолей. Инвазия в кровеносные сосуды может быть диагностическим критерием для фолликулярной карциномы и коррелирует с более плохим прогнозом. Как и в случае с инвазией в капсулу, определение инвазии в кровеносные сосуды хотя теоретически является простой, на практике является спорным и сложным для диагностики.

В отношении сосудистой инвазии, кровеносные сосуды должны располагаться снаружи опухоли, в пределах капсулы или снаружи от нее.²⁵ Вовлеченные в патологический процесс сосудистые пространства должны включать в себя капсулярные или экстракапсулярные кровеносные сосуды.В то время как инвазия в кровеносные сосуды калибра венул хорошо определяется, порой дифференциальная диагностика сосудистых пространств размером с капилляр от лимфатических сосудов, может быть затруднена. Морфологически, более маленькие сосудистые пространства, с уменьшением калибра, все еще будут содержать в просвете эритроциты. В спорных случаях могут быть использованы селективные маркеры: CD31 – для эндотелия кровеносных сосудов и подопаланин (D2-40) – для эндотелия лимфатических сосудов.²⁶ Рис. 3 отображает различные гистологические варианты инвазии в кровеносные сосуды.⁴ Минимальные требования к клинически значимой инвазии в кровеносные сосуды в настоящее время вызывает споры. Исторически, минимальным критерием для идентификации инвазии в кровеносные сосуды было обнаружение опухолевого массива, покрытого эндотелием, чему были найдены подтверждения и в литературе.²⁵ Однако недавно одна группа исследователей выдвинула предостережение, что опухолевые клеткив просвете сосуда, не связанные с тромбом и опухолевые клетка, располагающиеся на интактном эндотелии, могут представлять собой «псевдоинвазию», создаваемую фенестрированной эндотелиальной сетью в органах эндокринной системы.²⁶ Использование более строгих критериев, а именно: инвазия в стенку кровеносного сосуда плюс тромбообразование на фоне опухоли, показало, что более 1/3 опухолей, которые удовлетворяют этим критериям, дают отдаленные метастазы.²⁶ Эти жесткие критерии также имеют высокое прогностическое значение в отношении агрессивности течения заболевания в случае медуллярного рака щитовидной железы.²⁷

Хотя эти более жесткие критерии требуют подтверждающих дополнительных исследований, они устанавливают рамки минимальных критериев для ясной и демонстративной васкулярной инвазии: инвазия опухоли через стенку кровеносного сосуда в сопровождении фибринового тромба. Следует признать, что отсутствие данных критериев не приводит к полному исключению риска метастазирования.²⁸

Кроме того, некоторые исследователи полагают, что количество фокусов васкулярной инвазии также имеет прогностическое значение.^29-31 В некоторых исследованиях инкапсулярная фолликулярная карцинома, онкоцитарный вариант с 4 и более фокусами васкулярной инвазии имеет высокую частоту рецидивов (47%), даже если фокусы ангиоинвазии являются микроскопическими.³⁰ С другой стороны, другое исследование показало, что фолликулярные онкоцитарные (Гюртле-клеточные) карциномы с 2 фокусами капсулярной/васкулярной инвазии во всем биоптате, не рецидивируют после длительного наблюдения за больными.³¹ Более того, из 4000 карцином щитовидной железы, происходящих из фолликулярного эпителия, а именно среди дифференцированных карцином с ангиоинвазией и последующим развитием отдаленных метастазов, микроскопически не было обнаружено ни одного случая с 2 и более фокусами ангиоинвазии.²⁶ Таким образом, использование определенных критериев сосудистой инвазии, является более важным, чем определение количества пораженных сосудов.²⁶

Рис.3 Васкулярная инвазия (VI). Схематический рисунок для интерпретации наличия/отсутствия VI. На диаграмме изображена фолликулярная опухоль (зеленый), окруженная фиброзной капсулой (светло-коричневый). Ведущие понятия, которые лежат в основе достоверной VI – это пенетрация через стенку сосуда и реакция на сосудистый депозит, а именно тромбообразование, которое может варьировать от нежного фибриноида до обильно организованного.

A – C: опухоль в сосудах не считается за VI. A. Фрагменты опухоли, неупорядоченно располагающиеся свободно в просвете сосуда, часто являются результатом артефактного смещения. B. Выбухание опухоли и выпячивание ее в стенку сосуда не считается VI. С. Опухоль, свободно находящаяся в просвете сосуда и покрытая эндотелием, может быть результатом тангенциального среза опухоли, которая выпячивается в стенку сосуда, часто в месте бифуркации. Эти обнаруженные данные могут, однако, побудить выполнить более глубокие срезы (по крайней мере, 3), чтобы исключить явную VI (смотри E – G).

^****D: широко распространенный, но вызывающий среди экспертов споры, вариант в свете новых предложенных критериев для явной VI. Покрытый эндотелием опухолевый депозит соприкасается со стенкой кровеносного сосуда. Поскольку данный вариант в некотором смысле напоминает вариант С, и отсутствует видимый тромб, с технической точки зрения этот вариант не может считаться явной VI. Единственный контраргумент: покрытая эндотелием поверхность может быть признаком «организации» опухолевого тромба. Поскольку срезы по глубине могут помочь в диагностике, данный вариант можно считать не лишенным субъективизма при оценке VI по одному уровню среза.

E – G: однозначная VI. E. Опухоль расположена рядом со стенкой сосуда и связана с тромбом. F. Опухоль пенетрирует стенку сосуда с формированием тромба у его шейки. G. Фрагменты опухоли смешаны с массой организованного тромба и плотно соединенная со стенкой сосуда.

Примечание: Хотя не существует общепринятого определения среза по глубине, принято, что каждый срез соответствует определенному уровню (т.е. на 3 серийных среза глубже или на 15 микронов глубже).

Источник для схемы: Fletcher CDM, ed. Diagnostic Histopathology of Tumours. 3rd ed. Edinburgh; Churchill Livingstone Elsevier; 2007. Изменения с разрешения © Elsevier.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: