Визначення ступеня і характеру змін в самій плаценті.

а) Гормональні дослідження:

Гормональні методи діагностики ПН полягають у визначенні рівня гормонів в навколоплідних водах, крові і сечі вагітних. При цьому не слід обмежуватись однократним дослідженням одного гормону. Більш доцільно призначати динамічне спостереження за комплексом гормонів фетоплацентарного комплексу (ФПК): плацентарний лактоген (ПЛ) і хоріонічний гонадотропін (ХГ) - для діагностики стану синцитіотрофобласту плаценти; естрогени (естрадіол - Е₂ і естріол - Е_З) - для комплексної оцінки функціонування ФПК; прогестерон (Пг) - для діагностики стану системи мати-плацента (див. таблицю 1).

Запропонована наступна класифікація порушення гормональної функції' ФПК:

1. Початкова ПН - супроводжується зниженням рівня тільки плацентарних гормонів (ХГ, ПЛ, Пг).

2. Хронічна плацентарна недостатність із внутрішньоутробною гіпотрофією плода - супроводжується зниженням як плацентарних, так і фетальних (естрогени) показників на 30-50 % нижче норми.

3. Важка плацентарна недостатність і, як наслідок її, антенатальна загибель плода - зниження гормональних показників на 80-90 % нижче норми і підвищення рівня альфа-фетопротеїну (АФП).

4. Дисфункція ФПК - підвищення концентрації в крові плацентарних гормонів при одночасному зниженні фетальних.

У ранніх термінах вагітності найбільш інформативним показником є концентрація ХГ у крові матері. Зниження рівня ХГ супроводжується затримкою або зупинкою розвитку плода. Визначення ХГ призначаються при підозрі на вагітність, що не розвивається, і при загрозі переривання вагітності При цьому відмічається значне зниження рівня ХГ, що, як правило, поєднується з одночасним зниженням рівня в крові матері Пг, що обумовлено порушенням гормональної активності жовтого тіла вагітності.

Оскільки синтез естрогенів відбувається і у плаценті, і в організмі плода, визначення їх рівня вірогідно свідчить про стан ФПК. Інформативним показником функції ФПК є концентрація Е_З, тому що при стражданнях плода, обумовлених ПН, знижується продукція цього гормону печінкою плода. В крові більшості вагітних при ПН концентрація Е_З знаходиться на нижній межі тижневої норми або нижче її. Через те, що зниження рівня в крові Е_З передує появі клінічних симптомів доцільно проводити щотижневий контроль рівня гормону в крові або його екскреції, що дозволяє виявити ранні порушення стану плаценти і плода. Критичними величинами екскреції Е_З є значення нижче 41,7 мкмоль/ добу. Ознакою ПН є також зниження рівня Е_З в навколоплідних водах (див. таблицю 2).

Для діагностики прихованої ПН рекомендується застосовувати пробу з дігідроепіандростерона сульфатом (ДЕАС), що дозволяє оцінити ефективність перетворення ДЕАС в Е_З. Препарат вводять по З0 або 50 мг у фізіологічному розчині, потім визначають концентрацію Е_З в сироватці крові через кожні 2 години 4-х кратно. Максимум приросту концентрації Е_З у нормі повинний визначатись в перших 2-х пробах. При патології плаценти пік приросту концентрації гормону відстрочений, або приріст рівня гормону рівномірно розтягується на 6-8 годин.

Для діагностики ПН визначають також естріоловий індекс (співвідношення кількості гормону в плазмі крові і сечі). В міру збільшення недостатності індекс знижується.

Стан плаценти в другій половині вагітності найбільш показово характеризує рівень Пг у крові. При ПН, що виникає на тлі порушення дозрівання плаценти, рівень Пг суттєво знижується. Однак, у вагітних з уповільненим дозріванням плаценти, при якому відбувається збільшення її маси (визначається за даними УЗД), продукція Пг може підвищуватись, що також свідчить про несприятливий перебіг вагітності.

У І триместрі вагітності при розвитку ПН значно знижується рівень ПЛ. Вкрай низькі значення його концентрації виявляються напередодні загибелі ембріону і за 1-3 дня до самовільного викидня. У більш пізні терміни вагітності зниження концентрації ПЛ виявляється при ПН і хронічній гіпоксії плода. При цьому зміст ПЛ в крові коливається в широких межах, однак у більшості вагітних - суттєво нижче норм. При ПН вміст ПЛ у сироватці крові знижується на 50%, а при гіпоксії плода - майже в З рази. Критичним рівнем є концентрація нижче 4 нмоль/л. Діагностичне значення має зіставлення концентрації ПЛ у крові і в навколоплідних водах. Відношення величини плазменого рівня ПЛ до величини рівня ПЛ в навколоплідних водах в нормі - від 9:1 до 14:1. При помірній ПН воно знижується до 6:1, при важкій - стає нижче цього рівня.

З урахуванням закономірності розвитку адаптаційного процесу від початкового підвищення функціональної активності до його виснаження у вагітних виділено 4 типи гормональної регуляції ФПК: нормальний тип; стан напруги; стан нестійкості; стан виснаження.

Для визначення типу гормональної регуляції плаценти рекомендується використання найбільш інформативних показників: концентрація в крові вагітної ПЛ, Е_З і кортизолу (Кр). При нормальному типі функціонування ФПК відхилення рівня ПЛ від середнього значення, характерного для норми при даному терміну вагітності складає до 20%; Е_З і Кр - до 50%. При стані напруги відзначається підвищення рівня ПЛ у порівнянні з нормою більш ніж на 20%, Е_З і Кр - більш ніж на 50%. Стан нестійкості гормональної функції ФПК характеризується підвищенням рівня в крові одного або двох гормонів і зниженням інших. При виснаженні ФПК концентрація ПЛ знижується більш ніж на 20%, Е_З і Кр - більш ніж на 50%. Напруга, нестійкість і виснаження гормональної функції ФПК є ранніми докліничними ознаками ПН. У зв'язку з цим гормонодіагностика функціонального стану ФПК повинна бути в обов'язковому порядку рекомендована усім вагітним, включеним у групу підвищеного ризику.

Таким чином, у І триместрі раціонально призначати аналіз крові матері на зміст ХГ і Пг, у ІІ і ІІІ – ПЛ, Е_З, Пг, Кр, АФП. Зниження на 50% від норми навіть одного з гормонів вимагає проведення відповідної терапії. Низький рівень гормону при повторному дослідженні чи одночасне зниження на 50% двох-трьох показників вимагає дострокового чи форсованого родорозрішення. Зниження концентрації гормонів ФПК на 70-80% при одночасному підвищенні вмісту в крові матері АФП, свідчить про відмирання плоду чи антенатальну його загибель.

б) Вивчення матково-плацентарного кровообігу за допомогою динамічної сцинтиграфіїі плаценти.

в) Визначення в крові активності ферментів окситоцинази і термостабільної лужної фосфатази.

г) Ультразвукове сканування (локалізація плаценти, її структура і величина).

За його результатами виділяють 4 ступеня зрілості плаценти (ехографічне визначення в залежності від щільності ехогенних структур):

0 - плацента однорідної структури з рівної хоріоничню пластинкою.

І - на тлі однорідності структури плаценти з'являються невеликі ехогенні ділянки, хоріонична пластинка стає звивистою.

П - ехогенні ділянки в плаценті стають більш інтенсивними, звивини хоріоничної пластини проникають у товщу плаценти, але не доходять до базального шару.

ІІІ – звивини хоріонічної пластини досягають базального шару, утворюють кола, плацента приймає виражену часточкову будову.

Поява Ш ступеня зрілості плаценти до 38-39 тиж вагітності свідчить про передчасне її старіння і є ознакою ПН.

Крім того, при ультразвуковому скануванні плаценти виявляється кистозна зміна плаценти у вигляді ехонегативних утворень різної форми і величини. Виникають вони частіше на плодовій поверхні плаценти і утворяться за рахунок крововиливів, розм'якшення, інфарктів і інших дегенеративних змін. Дрібні навіть множинні кисти можуть не робити впливу на розвиток плода, у той час як великі кисти нерідко призводять до атрофії тканини плаценти і до порушення розвитку плода.

Інформативною є і ультразвукова плацентометрія. Після встановлення місця прикріплення плаценти розшукується ділянка, де вона має найбільший розмір, який і визначається. Найбільш точно товщина плаценти вимірюється при одержанні чіткого зображення хоріальної пластини. Плацента характеризується типовою кривою росту, товщина її безупинно росте до 36-37 тиж вагітності. До цього терміну ріст плаценти припиняється і, надалі, при фізіологічному перебігу вагітності товщина плаценти або знижується або залишається на тому самому рівні, складаючи 35-36 мм. В залежності від патології вагітності недостатність функції плаценти виявляється зменшенням або збільшенням товщини плаценти. Так, "тонка" плацента (до 20 мм у ІІІ триместрі вагітності) характерна для пізнього гестозу, загрози переривання вагітності, гіпотрофії плода, в той самий час як при гемолітичній хворобі і цукровому діабеті про ПН свідчить "товста" плацента (до 50 мм і більше). Однак, той і інший тип недостатності плаценти може виявлятись при патології' вагітності. Витоншення або потовщення плаценти на 5 мм і більше вказує на необхідність проведення лікувальних заходів і вимагає повторного ультразвукового дослідження. Для виявлення компенсаторних змін у плаценті і для судження про ефективність проведеної терапії має значення також визначення площі плаценти.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: