СООТНОШЕНИЕ ЛОКАЛЬНОГО И ОБЩЕМОЗГОВОГО ФАКТОРОВ

Т.А.Доброхотова

ЭМОЦИОНАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ ПРИ ОЧАГОВОМ ПОРАЖЕНИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА¹

Вопрос о формировании эмоциональных нарушений в условиях локального поражения мозга очень сложен. Клинические особенности эмоционально-аффективных нарушений при очаговых поражениях головного мозга зависят от локализации поражения и дав­ности заболевания, соотношения локальных и общемозговых нарушений, выраженнос­ти и характера эндокринно-обменных расстройств, возраста и общего состояния боль­ных, а также преморбидных особенностей пациентов. В трактовке полученных данных необходимы предельная осторожность, учет всех указанных факторов и адекватная их оценка.

ЛОКАЛЬНЫЙ ФАКТОР

Рассмотренные данные показывают, что эмоционально-аффективные нарушения раз­личны при поражении различных отделов мозга.

При опухолевом поражении диэнцефалъно-гипофизарпой области, протекающем с преобладанием анатомического повреждения мозга, в начальном периоде возникают более многообразные изменения эмоциональной сферы, выражающиеся в изменении устойчивости эмоций (лабильность эмоциональных реакций), аффективных пароксиз­мах тревоги и страха, преходящих состояниях невыраженной депрессии и более яркой гипоманиакалыюй картины, а также глубокого угнетения эмоциональных процессов (как и других аспектов психической деятельности) при возникновении синдрома оглушения.

На конечных этапах заболевания эмоциональные нарушения входят в структу­ру апатического или эйфорического слабоумия. Эти формы деменции типичны для поражения лобных долей, однако в последнем случае отсутствует период характерных для начальных этапов гипофизарно-диэнцефального поражения изменений эмоциональ­ной сферы, сочетающихся с глобальными сдвигами всей психической деятельности и с самого начала прогрессируют изменения самых высокодифференцированных проявле­ний эмоциональной сферы (исчезновение эмоциональных нюансов поведения, резкое снижение и утеря социальных эмоций и взаимосвязанной с ними способности контроли­ровать социальное поведение, дифференцированности и адекватности эмоциональных переживаний). В общей картине лобного поражения указанные эмоциональные рас­стройства, как правило, сочетаются с поражением и наиболее дифференцированных проявлений личности с нивелировкой (вплоть до полной утраты) индивидуальности больных.

При синдроме эйфорического слабоумия, возникающем при преимущественно 6азальном поражении лобпых долей, биполярность эмоций исчезает за счет исключения переживаний с депрессивным оттенком и отмечается расторможенность влечений, тог­да как при синдроме аспонтанности, характерном для преимущественно конвекситальных поражений лобных долей, можно говорить о постепенном сужении диапазона эмоциональных реакций со все убывающей их выразительностью, вплоть до состояния отсутствия эмоционального реагирования, сочетающегося с исчезновением побужде­ний к активной произвольной деятельности и социальной упорядоченности.

При избирательном поражении височных долей депрессивные состояния, которые при опухолевом поражении гипофизарно-гипоталамической области (за исключением опухолей гипофиза, сопровождающихся акромегалией) возникают лишь на первых этапах и при этом отличаются преходящестью, малой выраженностью, а при поражени­ях лобных долей не возникают вообще, представляют собой наиболее характерную и актуальную форму эмоциональной патологии. Тенденция к преобладанию переживаний с оттенком страдания (тоска, тревога) при височном поражении является устойчивой. Для аффективных пароксизмов характерно возникновение аффектов, также имеющих оттенок страдания (страх, тоска, ужас). В отличие от поражения лобных долей при избирательном повреждении образований височной области страдают, главным обра­зом, витальные эмоции, в пароксизмах изменяется тонус эффективности, в то время как высокодифференцированные специфически человеческие эмоциональные пережи­вания, тесно взаимосвязанные с социальным поведением, познавательными и волевы­ми процессами, длительное время сохраняются. Такие особенности эмоциональных сдвигов в общей картине болезни сочетаются с относительно сохранными личностны­ми свойствами: больные критичны, адекватны в своем отношении к болезни, имеют, как правило, активную установку на компенсацию имеющихся дефектов.

Структура развивающихся депрессивных состояний, а также соотношение между перманентными и пароксизмальными эмоционально-аффективными нарушениями при височном поражении оказываются зависимыми от стороны поражения. Депрессивная симптоматика более сложна по структуре и более выражена при страдании височных структур левого (доминантного) полушария; здесь депрессия нередко сопровождается суицидальными мыслями и попытками. Аффективные пароксизмы при левостороннем височном поражении не достигают особой интенсивности, чаще психогенно обусловле­ны, более сложны по структуре (в пароксизмах могут возникать тревога, резкое внут­реннее беспокойство с неотчетливым ощущением надвигающегося несчастья, тоска, страх). При правостороннем височном поражении наиболее актуальны пароксизмальные аффективные сдвиги и менее выражена депрессия, чаще протекающая с двига­тельной скованностью. Изучая именно пароксизмальные аффекты при поражении пра­вой височной доли, можно получить наиболее интересные данные. Так, привлекает внимание возникновение двух типов пароксизмов, один из которых заключается во внезапном появлении чрезвычайно интенсивных аффектов тоски, страха, ужаса, а второй сопровождается сложными преходящими расстройствами восприятия, среди которых, в частности, отмечаются ощущение мертвенности, безжизненности, непод­вижности окружающего мира, впечатление утраты собственных чувств и исчезновение эмоциональной дифференцированности восприятия внешних объектов. По-видимому, эти особенности эмоционального статуса больных связаны с изменением аффективного тонуса.

Важно отметить, что возникающие в пароксизмах аффекты переживаются с оттен­ком страдания, сочетаются с многообразными висцеро-вегетативными изменениями и галлюцинаторными переживаниями, имеющими неприятный, тягостный характер, со­ставляя с ними единый комплекс бурных пароксизмальных проявлений.

Аффекты с оттенком агрессивности (злоба, гнев, ярость) наблюдаются обычно при двустороннем поражении височно-лобного отдела полушарий и проявляются в общей картине гневливой мании на фоне повышенного настроения.

При поражении задних (тсмснно-затылочные, теменно-височно-затылочные) от­делов полушарий эмоциональный статус зависит от стороны поражения. В случае лево­стороннего страдания чаще отмечается склонность к депоессивным реакциям. Больные понимают свое состояние, переживают нарастающие дефекты и стремятся их компенси­ровать, остаются активными. При правостороннем же поражении более характерны благодушие, беспечность, эйфория, сочетающиеся с пассивностью больных и анозогнозией. Интересно, что эмоционально-личностные сдвиги при поражении задних отде­лов правого полушария напоминают картину лобного поражения, хотя в клинической картине есть существенные отличия: при заднеполушарном поражении они в большом клиническом синдроме сочетаются с двигательными и чувствительными нарушениями, оптико-пространственными расстройствами, искаженным восприятием собственного тела, апраксией. Выраженность эмоциональных нарушений тем больше, чем более грубо представлены перечисленные нарушения.

Казалось бы, локальный фактор — главное, что определяет клинические особенно­сти эмоциональной патологии. Но ряд обстоятельств говорит о значительно большей усложненности механизмов формирования эмоциональных и аффективных пережива­ний, а также о том, что роль самого локального фактора реализуется в условиях совместной работы всех систем мозга.

В частности, был подчеркнут факт: нарушения эмоций при височном поражении «специфичны» и устойчивы до тех пор, пока страдание мозга остается ограниченно височным. При вовлечении же в патологический процесс лобных долей характерные депрессивные переживания и пароксизмальные аффективные нарушения с преоблада­ющим оттенком страдания распадаются. Таким образом, распад «височной» эмоцио­нальной патологии состоит, в том, что постепенно нивелируются и исключаются пере­живания с депрессивным оттенком, исчезают аффективные пароксизмы и все более четкими становятся черты тех эмоциональных сдвигов, которые наблюдаются при непосредственном поражении лобных долей. Параллельно такой динамике эмоциональ­ной патологии осуществляется и смена личностных особенностей: критичные и адек­ватные в своем отношении к болезни, тяжело переживавшие дефекты больные стано­вятся безразличными, пассивными, безынициативными, некритичными.

По-видимому, для реализации эмоционально-аффективных нарушений, возникаю­щих вследствие страдания височных структур, необходимым условием является со­хранность аппаратов лобных долей. Следовательно, патология эмоций при ограничен­но височном поражении оказывается результатом не только избирательного повреждения структур височных долей, но и измененных взаимодействий всех систем мозга, функ­ционирующего в условиях поражения височных образований.

Как уже указывалось, при очаговом поражении гипофизарно-гипоталамической об­ласти эмоциональные расстройства более многообразны на первых этапах заболевания и более бедны, стереотипны на поздних, когда они постепенно приближаются к карти­нам, описанным при поражении лобных долей. Так, на первых этапах опухолей третье­го желудочка может развиться гипоманиакальная картина, структура которой (уско­ренное течение мыслительных процессов, богатство ассоциаций, деятельная активность, веселое настроение с выразительным мимическим и соматическим со провождением) свидетельствует о высоком уровне активации корковых отделов больших полушарий мозга. Таким образом, хотя непосредственно «запускающей» причиной гипоманиакального синдрома оказалось опухолевое поражение области третьего желудочка, в офор­млении картины гипоманиакального состояния участвуют многие структуры мозга, в том числе корковые. Последние непосредственно опухолью не поражены, но в их функциональном состоянии обнаруживаются существенные сдвиги из-за изменений корково-подкорковых взаимоотношений. Клинические особенности всей психопатоло­гической симптоматики, в том числе эмоциональных расстройств, при диэнцефальном поражении в очень большой мере определяются состоянием интактных корковых отде­лов, многочисленных прямых и опосредованных проекций диэнцефальных структур.

Эмоциональные и аффективные нарушения занимают различное место и по-разному соотносятся с другими психическими и неврологическими расстройствами при пораже­нии различных структур головного мозга. Учет этих особенностей позволяет думать, что каждая из рассмотренных церебральных систем принимает участие в формирова­нии целостной психической деятельности. Чем филогенетически моложе мозговая сис­тема, тем более дифференцированную и высокоорганизованную структуру психичес­кой деятельности она, по-видимому, обеспечивает.

Очевидно, ни узкий локализационизм, ни эквипотенциализм не могут объяснить эмоциональной патологии при локальном поражении головного мозга. Обширный кли­нический материал свидетельствует, что интересующие нас расстройства являются од­ним из специфических проявлений активности мозга, работающего в условиях функци­онального дефицита пораженной системы. Однако по отношению к эмоциональной сфере мозг выступает отнюдь не как недифференцированное целое, а как такая интег­рированная совокупность систем, где каждая из систем в осуществлении эмоциональ­ных процессов играет то более общую, то более специальную роль.

СООТНОШЕНИЕ ЛОКАЛЬНОГО И ОБЩЕМОЗГОВОГО ФАКТОРОВ

В диагностике очагового поражения мозга вообще, и в обсуждении различных клини­ческих синдромов, в частности, важно адекватно определить удельный вес локальных и общемозговых проявлений в картине болезни в целом. Пожалуй лучше всего роль этих двух факторов и их соотношения демонстрируется на примере синдрома гневли­вой мании, который наблюдается при двустороннем поражении медио-базальных обра­зований лобно-височных отделов полушарий. При этом синдроме у всех больных в равной мере отмечают пароксизмальные вспышки аффектов с оттенком агрессивности (гнев, злоба, ярость), а степень повышения настроения (эйфория) и личностные изме­нения выражены тем сильнее, чем более длительной у данного больного была внутри­черепная гипертензия.

Поскольку «специфичность» синдрома определяется пароксизмальными аффектив­ными нарушениями, видимо, их следует считать следствием отмечавшегося у всех больных с этим синдромом локального воздействия опухоли на медиобазальные обра­зования переднего отрезка обоих полушарий. Но структура синдрома, его окончатель­ное оформление зависят и от выраженности, длительности гипертензии. В конечном итоге структура синдрома, удельный вес пароксизмальных аффективных нарушений, эйфории и личностных сдвигов зависят от соотношения локального и общемозгового факторов. поражении в очень большой мере определяются состоянием интактных корковых отде­лов, многочисленных прямых и опосредованных проекций диэнцефальных структур.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: