Лечим здравоохранение точечными методами

Принцип минимальной инвазии (то есть нанесения минимальной травмы) позволяет хирургам оперировать, не делая крупных разрезов, что сводит к минимуму риск осложнений и побочных эффектов. Экономисты часто выступают за такой же подход при решении проблем той или иной государственной политики: разобраться с проблемой адресно, не прибегая к мерам глобального масштаба. Так как же нам вылечить здравоохранение? Рыночное решение на основе частного страхования в США работает плохо, по большей части из-за лимонной проблемы Акерлофа. Результат: дорогое бюрократическое здравоохранение, да и то не для всех.

Британский подход таков: полностью ликвидировать рынок и заменить его системой, управляемой бюрократами вроде NICE, а не рыночными ценами, — как если бы методы Советского Союза перенесли в больницы и поликлиники английских графств. К счастью, с тех, кто принимает политические и административные решения в Великобритании, общество спрашивает намного строже, чем в СССР, так что система работает неплохо. Однако это грандиозный и весьма масштабный ответ на серьёзную, но всё же частную проблему внутренней информации. Хочется спросить: а нельзя ли вылечить систему здравоохранения «точечным» способом, не жертвуя правом пациентов решать, насколько они сами ценят свои глаза?

При точечном решении сначала надо выявить конкретные рыночные сбои, которые относятся к одной из трёх категорий — власть дефицита, экстерналии и неполнота информации, — и не забудем ещё о проблеме справедливости. Власть дефицита — это для большинства видов лечения проблема несущественная. Так, в Великобритании на каждого врача общей практики (первого, к кому обращается большинство клиентов Национальной службы здравоохранения) приходится около полутора тысяч пациентов. Таким образом, городок с населением 9 тысяч жителей может приютить 6 докторов; этого, вероятно, более чем достаточно для реальной конкуренции в стране, где 90% населения проживают в городах. По отдельным видам лечения власть дефицита выше — люди летают из Австралии и Новой Зеландии на Гавайи ради лечения опухолей мозга гамма-ножом Лекселла. Есть ситуации, когда власть дефицита создаёт проблемы, но таких немного.

Экстерналии также имеют значение лишь в отдельных случаях, например — в государственных программах по ограничению распространения заразных заболеваний. (Если бы все вокруг пользовались презервативами, чтобы защититься от ВИЧ, мне не нужно было бы об этом беспокоиться.) И всё же ни экстерналии, ни власть дефицита не настолько суровы или широко распространены в сфере здравоохранения, чтобы государственное вмешательство казалось заманчивым. Минимальной инвазией здесь был бы ненавязчивый присмотр со стороны правительства — только чтобы не допустить эксплуатации власти дефицита плюс целенаправленно поддержать программы вакцинации.

Недостаток справедливости, строго говоря, вообще не сбой рыночного механизма; даже совершенные рынки не гарантируют справедливый исход. Но когда речь идёт о медицине, мы глубоко печёмся о справедливости — и потому, что не хотим оставлять бедных без врачебной помощи, и потому, что расходы людей на медицинское обслуживание могут разительно отличаться в зависимости от их везения. В цивилизованном обществе, считаем мы, каждому должен быть гарантирован некоторый уровень медицинского обслуживания. Лучший для этого способ — решить проблему бедности как таковую (вспомним теорему о стартовом преимуществе из третьей главы) посредством перераспределительных налогов. В конце концов, нужно ли тратить столько на медицину для бедных, не обращая внимания на то, что они не могут позволить себе здоровой пищи и безопасного жилья?

В итоге самой главной преградой на пути создания хорошо функционирующей системы здравоохранения остаётся внутренняя информация. Проведённый нами экономический анализ показал, что государственная система неэффективна, потому что пациенты лишены возможности принимать решения, а нормирование ресурсов — процесс политический. В то же время у рыночного здравоохранения есть свой недостаток — существование внутренней информации, разрушающей рынок страхования.

Такой диагноз диктует точечное решение из двух частей. Первое, что нужно сделать, — это обеспечить широкий доступ к информации, чтобы можно было легко узнать другое мнение, позвонив в справочную службу, получив информацию в библиотеке, больнице, Интернете, даже в супермаркете. В Великобритании люди не очень внимательны к такой информации, потому что решения принимают доктора. Если бы мы сами, несли ответственность за своё медицинское обслуживание, мы были бы намного любопытнее и появилось бы гораздо больше ресурсов (общественных и частных), удовлетворяющих нашему желанию знать больше.

Вторая часть решения — дать пациентам возможность реально пользоваться этой информацией. В рыночной системе на основе страхования большое число решений принимает страховая компания; в государственной системе — государство. Но представим себе рыночную систему без страхования, где выбор делает пациент. Уже лучше. Но при этом пациенту приходится оплачивать непредсказуемые и потенциально катастрофические для него расходы на лечение. Как дать пациенту право выбора и ответственность и при этом не взвалить на него непосильную ношу? Лучше всего так: вынудить пациентов оплачивать значительную часть расходов, чтобы у них был стимул интересоваться медицинскими услугами и принимать экономичные решения в своих интересах, а самые разорительные расходы пусть оплачивают правительство или страховщики. Это могло 6ы сработать, ведь большинство счетов совсем не колоссального размера и потому не нуждаются в страховании.

***

Как может работать такая система? Пациенты должны иметь максимум свободы выбора и ответственности. Для этого нужно, чтобы они тратили свои деньги, а не государственные или страховой компании, но при этом требуется следить, чтобы никто не столкнулся с неподъёмными счетами за лечение и чтобы даже у бедных хватало денег на медицинское обслуживание.

Соблюдение этих требований предполагает следующее: люди должны платить за все медицинские услуги, а страховка должна возмещать самые крупные счета; также у каждого должен быть сберегательный счёт в банке на лечебные нужды, куда государство могло бы перечислять субсидии бедным или хронически больным пациентам.

Страховка на случай серьёзных заболеваний, которая выплачивается, только если тот или иной курс лечения особенно бьёт по карману, сравнительно дёшева. Сбережения вообще не проблема: нужно просто вычесть из налоговых выплат каждого человека, скажем, $1500 в год — примерно столько налогоплательщик отчисляет в виде налогов на государственное здравоохранение что в Великобритании, что в США — и перевести их на сберегательный счёт. Тем, кто платит менее $1500 в год в виде налогов, разницу пусть доплачивает государство. Поскольку система носит обязательный характер, неблагоприятного отбора не происходит.

Как такая программа может выглядеть для вас? Ваши медицинские сбережения будут автоматически перечисляться на банковский счёт под высокий процент, и сумма будет потихоньку расти. Большинству людей медицинское обслуживание в молодости обходится недорого. Таким образом, к сорока годам вы будете иметь на счету тысяч тридцать долларов, а то и больше, если тратили мало и следили за процентами. На $30 тыс. можно полечиться от души. Конечно, вся сумма может уйти на одну дорогостоящую операцию, если только страховка от серьёзных заболеваний не покроет ваши расходы.

Если к пенсии у вас на счету образуется избыток средств сверх некоторого минимума, вы сможете сделать его прибавкой к пенсии. После вашей смерти остаток средств на счёте перейдёт на счета других людей (вашей второй половины или детей). Так в каждый момент у вас будет стимул тратить деньги только на то лечение, которое вы считаете совершенно необходимым. Если вам кажется, что нужен профилактический ремонт организма — скажем, курс шиацу, — дело ваше. Может, вы даже бросите курить, представив, во что с годами обойдётся лечение. Конечно, страховка на случай серьёзных заболеваний всё равно покроет стоимость трансплантации лёгкого, но в конце концов ни одна общественная система не может полностью избежать морального риска.

Если однажды ваш окулист скажет, что у вас возрастная дегенерация макулы, но фотодинамическая терапия поможет сохранить зрение ещё на несколько лет, — решение за вами. Стоимость препарата «Визудин» для фотодинамической терапии составляет $1500. Операция повысит ваши шансы сохранить зрение на 40—60%. Ни к чему вспоминать про QUALY: это ваши деньги, ваш выбор.

Исключением был бы случай, когда расходы очень велики и покрываются страховкой, но страховая компания предпочитает самое дешёвое лечение, а вы — самое лучшее. Непростая проблема, но ничем не отличающаяся от конфликта интересов, который в нашей существующей системе возникает по поводу буквально каждой процедуры. При новой системе таких «встроенных» конфликтов интересов было бы намного меньше.

Снабжение товарами и услугами посредством частного рынка — дело обычное. Одной из основных альтернатив — и в идеологическом смысле это определённо главная альтернатива — является снабжение посредством политических процедур. Медицинские товары и услуги — из тех, что труднее всего распределять. Наше общество пробовало использовать для этого политические механизмы, но они нас здорово подвели, и причины этого очевидны.

***

На первый взгляд сбои частного рынка, примером которого является американская система, также очевидны. После внимательного изучения этих сбоев выясняется, что самый серьёзный из них — это нехватка информации, а больше всего от неё страдает рынок страхования. Американские граждане получают большую часть медицинских услуг через посредничество этого скверно функционирующего рынка.

При наличии некоторого воображения и экономических знаний мы можем посмотреть со стороны на трудности существующих систем и подумать, как их исправить. Система, описанная выше, с успехом работает в Сингапуре вот уже двадцать лет. Средний сингапурец доживает до восьмидесяти, а расходы системы (государственные и частные вместе) составляют $1000 на человека в год — меньше, чем одни только административные издержки в США. Каждый год средний сингапурец платит около $700 из своего кошелька (средний американец платит $2500), а правительство — ещё $300 (в пять раз меньше, чем британское, и в семь раз меньше, чем американское государство). Точечная экономика работает.

Причина, по которой успех Сингапура больше никому не удаётся повторить, вероятно, такова: законодательные дебаты застревают на том, что одна сторона ратует за рынок, а другая уверяет, что у государства получится лучше. Так государство или рынок? Мы-то знаем, что вопрос не имеет никакого смысла сам по себе. Чтобы ответить на него, мы должны разобраться, почему рынок работает и как и почему он терпит неудачу.

Из третьей главы мы точно знаем, почему рынки работают: потому что выбор потребителей между производителями даёт последним и правильные стимулы, и правильную информацию, чтобы производить именно то, что нужно, и в нужном количестве. И ещё мы выучили, что власть дефицита, экстерналии и асимметричная информация могут развалить рынок.

В случае с медицинским обслуживанием рынок работает неважно, потому что хотя мы желаем иметь уверенность, что потянем большие счета за лечение, проблема внутренней информации пожирает страховой рынок, отталкивая относительно более здоровых клиентов и стимулируя рост страховых премий. Частные компании придумали несколько способов решения проблемы, которые, однако, страдают дороговизной и бюрократизмом. У сингапурских властей хватило силы пойти на проблему с открытым забралом; они ввели принудительное сбережение и страхование на случай серьёзных заболеваний, чтобы держать расходы в узде, но сохранили выбор пациента как основу всей системы. Государство может заменить собой рынок, но чаще всего лучше попробовать вылечить рыночный механизм. Но и здесь успеха не будет, если первым делом не разобраться, в чём конкретно проблема.

Глава 6

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: