Основные патогенетические синдромы заболеваний почек

С этиопатогенетической точки зрения клинические проявления большинства нозологических форм болезней почек (известно более 200) объясняются четырьмя основными патофизиологическими синдромами: нефритическим синдромом нефротическим синдромом, острой почечной недостаточностью и хронической почечной недостаточностью.

Нефритический синдром (гломерулонефрит)

Гломерулонефриты – группа заболеваний почек с преимущественным иммуновоспалительным поражением клубочкового аппарата.

Патогенез гломерулонефрита: повреждение клубочков может быть иммунного и неиммунного генеза.

Иммунное повреждение клубочков может быть реализовано тремя типами иммунопатологических реакций:

1. болезнью иммунных комплексов (III тип аллергических реакций) – частота встречаемости до 75%;

2. цитотоксической реакцией (II тип аллергических реакций);

3. клеточно-опосредованной реакцией (IV тип аллергических реакций).

Механизмы повреждения связаны либо с образованием антител против базальной мембраны клубочков (анти-БМК антитела), либо с отложением на базальной мембране иммунных комплексов.

Накопление антител против антигенов базальной мембраны клубочка (анти-БМК антител), реагирующих с антигенными детерминантами (эпитопами) на молекулах коллагена IV типа, приводит к фиксации и активации комплемента. При этом в реакциях иммунофлюоресценции определяется линейное накопление иммуноглобулинов и комплемента в базальной мембране клубочков, поскольку антигенные детерминанты являются частью повторяющихся субъединиц, которые равномерно расположены на базальной мембране. В тех случаях, когда организм начинает вырабатывать IgG против антигенных гликопротеинов базальной мембраны клубочков, возникает противомембранная болезнь. Эти изменение приводят к развитию ярко выраженного пролиферативного гломерулонефрита с кровоизлияниями.

Фильтрационная мембрана клубочка содержит также и другие антигены, против которых могут реагировать антитела. Эти не-БМК антигены расположены в базальной мембране равномерно, но не всплошную, а на некотором расстоянии друг от друга, поэтому при иммунофлюоресценции накопление будет не линейное, а гранулярное, напоминая картину при отложении иммунных комплексов.

Отложение иммунных комплексов связано с тем, что почки являются одним из путей, через который в норме эти комплексы должны выводиться из организма. Однако на место накопления комплексов в клубочке влияют их размер и заряд. Положительно заряженные молекулы легко проникают в субэпителиальное пространство благодаря полианионной природе базальной мембраны. Большие иммунные комплексы, которые формируются при наличии антител с высокой аффинностью к антигену, оседают преимущественно в мезангиуме. Если антитела имеют среднюю или низкую аффинность, то образуются небольшие иммунные комплексы, которые оседают в периферических петлях субэпителиально.

Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) откладываются на клубочковой фильтрационной мембране или в мезангиуме, в результате чего происходит фиксация комплемента и развитие воспаления. Необходимо подчеркнуть роль комплемента в элиминации иммунных комплексов, как в клубочках, так и в системном кровотоке. Именно комплемент, будучи активированным по классическому пути иммунными комплексами, фиксированными на базальной мембране, играет основную роль в воспалительном процессе при гломерулонефрите, запуская процесс высвобождения медиаторов воспаления и непосредственно повреждая мембрану за счет действия комплекса мембранной атаки (С5а-С9а). В результате появления медиаторов воспаления увеличивается сосудистая проницаемость, привлекаются хемотаксическим влиянием С5а в очаг нейтрофилы. Однако нейтрофилы не могут фагоцитировать комплексы, прочно связанные с базальной мембраной, в результате чего происходит выброс лизосомальных ферменты в ткани рядом с местами отложения комплексов, что усиливает повреждение базальной мембраны клубочков. Немаловажную роль в развитии воспаления играют факторы свертывания крови, активированные одновременно с комплементом как один из компонентов «сторожевой полисистемы крови». Активация свертывания по внутреннему механизму (на фоне увеличенной сосудистой проницаемости и выхода жидкости из сосуда, что приводит к повышению вязкости крови) заканчивается избыточным тромбообразованием, что еще больше нарушает местную гемодинамику и способствует повреждению.

От сочетания различных медиаторов зависит гистологический тип повреждения при гломерулонефритах.

Неиммунологическое повреждения почек в большинстве случаев является сопутствующим заболеванием, развивающимся как осложнение, например, сахарного диабета или системных заболеваний соединительной ткани.

Классификация гломерулонефритов представляет большую сложность. Невозможно составить полностью удовлетворяющую всем требованиям классификацию гломерулярных заболеваний на основе какого-либо одного признака. Поэтому существует три параллельные и дополняющие друг друга классификации: этиологическая (первичные и вторичные гломерулонефриты), патогенетическая (иммунные и неиммунные) и морфологическая. Гистологическая классификация основывается на типе реакции клубочка на повреждение (например, пролиферация мезангиальных клеток, утолщение базальной мембраны и т.д.). Гистологическая картина помогает в определении терапевтической тактики.

Острый постстрептококковый гломерулонефрит является одним из самых распространенных заболеваний у детей, у взрослых встречается несколько реже. Наиболее частой причиной является β-гемолитический стрептококк группы А (существуют так называемые “нефритогенные” штаммы стрептококков М типа, особенно серотипов 1, 4, 12 и 49).

Первичная инфекция обычно проявляется в виде ангины, фарингита, скарлатины, реже воспалительных поражений кожи. У большинства больных постстрептококковый гломерулонефрит начинается внезапно, остро в виде недомогания и лихорадки через 7-14 дней после ангины, с быстрым развитием нефритического синдрома. Появляется олигурия, макрогематурия. При объективном исследовании обнаруживаются отеки на лице, особенно периорбитальные, и артериальная гипертензия. В крови определяется повышение титра анти-О-стрептолизина и значительное уменьшение фракции С3 комплемента. Тесты на ЦИК обычно положительные. В анализе мочи может определяться микропротеинурия.

Отеки при гломерулонефрите развиваются, прежде всего, по дизрегуляторному механизму: воспаление клубочка приводит к нарушению внутрипочечной гемодинамики с развитием ишемии клубочка и активацией клеток юкстагломерулярного аппарата, что приводит к запуску системы РААС. Выделяющийся альдостерон задерживает в организме Na⁺, вслед за которым за счет действия антидиуретического гормона (АДГ) интенсивно реабсорбируется вода (что и является причиной олигоурии). В результате задержки жидкости в организме, увеличивается гидростатическое давление в сосуде и усиливается процесс фильтрации в капиллярах, в результате чего и формируется отек. Помимо дизрегуляторного механизма для нефритическом синдроме работает характерен и мембраногенный механизм отека: вследствие воспалительного процесса в клубочках и действия медиаторов воспаления повышается проницаемость сосудистой стенки, что и приводит к интенсивному выходу жидкости из сосуда в интерстициальное пространство.

Активация системы РААС приводит к повышению артериального давления: с одной стороны, ангиотензин вызывает периферическую вазоконстрикцию, с другой стороны, секреция альдостерона приводит к задержке в организме Na⁺ (в условиях гипернатриемии повышается чувствительность рецепторов к прессорным веществам; кроме того, Na⁺ откладывается в эндотелии сосудов, вызывая его «разбухание», что также приводит к увеличению общего периферического сопротивления (ОПСС)). Секреция в ответ на повышение концентрации Na⁺ АДГ приводит к реабсорбции воды, что повышает ОЦК. Таким образом, артериальная гипертензия при гломерулонефрите связана как с повышением ОПСС, так и с увеличением ОЦК.

Микропротеинурия и гематурия развиваются вследствие повреждения базальной мембраны клубочкового аппарата и повышения проницаемости почечного фильтра.

У большинства больных гломерулонефритом наблюдается полное выздоровление; около 20% случаев гломерулонефрита могут переходить в хроническую форму и служить в дальнейшем причиной для хронической почечной недостаточности.

Осложнения гломерулонефрита связаны с развитием левожелудочковой недостаточности, острой почечной недостаточности, хронической почечной недостаточности (в случае неадекватного лечения острого гломерулонефрита и переходе его в хронический).

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: