ОБСЕССИВНО-КОМПУЛЬСИВНЫЙ И 2 страница

Большой интерес представляют описанные экологами яв­ления импринтинга — запечатление предмета, попавшего в поле зрения новорожденного, оказывающее глубокое влияние на последующее поведение. Явления импринтинга у челове­ка, возможно, играют роль в возникновении гомосексуализма, фетишизма, садизма, мазохизма и других аномалий полового влечения, возникших в результате закрепления связи между первым проявлением полового чувства и совпавшим с ним объектом. Может быть, механизмы, близкие к импринтингу, лежат в основе некоторых навязчивых состояний, в том чис­ле фобий, обусловливая их стойкость.

По своему генезу навязчивые состояния могут быть раз­делены на элементарные и криптогенные [СвядощА. М., 1959]. Первые из них возникают непосредственно за дейст­вием вызвавшего их сверхсильного раздражителя, причем причина их возникновения очевидна, больные отдают себе от­чет в том, что вызвало их заболевание. Сюда относится, на­пример, страх езды по железной дороге, развившийся после железнодорожной катастрофы, боязнь животных у детей, ис­пуганных этим животным, страх качаться на качелях после падения с них, а также некоторые ятрогении. В отличие от этого криптогенные (от греческого «криптос» — скрытый)

навязчивые состояния возникают, казалось бы, без внешнего повода, и причина их возникновения скрыта. Больные обыч­но не могут указать, что явилось причиной возникновения за­болевания. Такое разграничение мы считаем практически важным, так как не только патогенез, но, как мы увидим, и ле­чение их различны.

Характерно следующее наше наблюдение.

Больной X., 28 лет, спускаясь утром по лестнице, чтобы пойти на работу, вдруг остановился, так как появилась мысль, не осталась ли дверь открытой. Вернулся, проверил, — дверь была плотно закры­та. С этого времени его стало преследовать навязчивое сомнение: «Не осталась ли дверь открытой?». При уходе X. из дому дверь закрывалась женой на засовы, задвижки, замки, и тем не менее он по многу раз в день, оставив работу, вынужден был возвращаться до­мой, чтобы проверить, не осталась ли дверь открытой. Он понимал необоснованность своей тревоги, боролся с ней, но не мог ее преодо­леть. Состояние это держалось более 3 мес. По характеру больной педантичный, аккуратный, общительный, с трудом переключается с одного вида деятельности на другой, признаков преобладания од­ной из сигнальных систем над другой не обнаруживает. В прошлом каких-либо навязчивых состояний у него не наблюдалось. Перио­дически возникали колебания настроения — становился очень раз­дражительным, вспыльчивым. Больной не мог связать свое заболе­вание с какой-либо причиной. Оно казалось ему возникшим без вся­кого внешнего повода. При расспросе больного выяснилось, что он женат вторично. Первую жену очень любил, прожил с ней около 2 лет. К концу этого периода стал очень вспыльчивым, раздражитель­ным, ворчливым. Отношения с женой стали ухудшаться. Однажды, придя домой, он нашел дверь в квартиру открытой и на столе — за­писку от жены, в которой она сообщала, что ушла от него к друго­му. Он очень болезненно переживал это, просил ее вернуться, но она была непреклонна. Через 1'А года женился вторично. Брак оказал­ся удачным. Прожили вместе около 2 лет, как вдруг внезапно по­явились описанные выше явления навязчивости. Жена отметила, что последние недели больной стал очень вспыльчивым, раздражитель­ным, ворчливым. В связи с этим отношения между ними ухудши­лись. Сам больной этого не замечал.

В данном случае навязчивое сомнение кажется больному возникшим без внешнего повода, вне связи с его пережива­ниями. В действительности же боязнь, что дверь осталась

открытой, связана с ситуацией его первой женитьбы. Она оз­начает в скрытой, завуалированной форме боязнь ухода вто­рой жены. Когда ухудшились отношения с первой женой, од­нажды, придя домой, больной застал дверь открытой и тогда узнал, что жена его бросила. Возникла связь между представ­лением об открытой двери и уходом жены. Теперь, когда ста­ли ухудшаться отношения со второй женой, появился страх потерять ее. Однако мысль о том, что вторая жена может уйти, оказалась очень тягостной, она была подавлена, вытес­нена, не нашла достаточного отражения в сознании, осталась неосознанной и прорвалась в скрытой символической фор­ме—в виде боязни застать дверь открытой. Как бы больной ни запирал свою дверь, это ни приносило ему успокоения, не устраняло истинного источника тревоги, так как, если бы же­на захотела уйти, она все равно смогла бы открыть изнутри любые запоры.

Каузальная психотерапия, в процессе которой больному была разъяснена связь его заболевания с представлением об уходе жены, привела к полному излечению, подтвердив тем самым правильность предположения о роли этих пережива­ний в возникновении болезни.

Нужно отметить, что амнезия психической травмы, вы­звавшей заболевание, чаще всего наблюдается при истерии. При неврозе же навязчивых состояний и психастении во мно­гих случаях дело не в том, что больные не помнят психотрав-мировавшее событие, лежащее в основе навязчивого явления, а в том, что они не могут установить связь между этим собы­тием и навязчивым симптомом в тех случаях, когда послед­ний в прямой форме его не отражает. Так, больная, у которой навязчивый страх загрязнения являлся следствием «кон­фликтной ситуации», вызванной влечением к онанизму, и представлением о том, что занятие им является «мерзким, грязным», помнила о том, что она занималась онанизмом, по­мнила об угрызениях совести по этому поводу, но не знала, что страх загрязнения вызван этой конфликтной ситуацией. Вместе с тем она отмечала, что мысли об этом «грехе» давно перестали ее занимать, перестали господствовать в сознании, хотя и не подвергались амнезии.

Течение невроза навязчивых состояний бывает непрерыв­ным или рецидивирующим. В первом случае оно может вы­ражаться в виде одного приступа, длящегося от нескольких

дней до нескольких месяцев и даже десятков лет, во втором — периоды болезни сменяются периодами полного здоровья. Степень выраженности симптомов может быть различной — от легких явлений навязчивости, заметно не отражающихся на работоспособности и быте больного, до тяжелого навязчи­вого состояния, выводящего больного из строя и превращаю­щего его жизнь в пытку. Разная степень тяжести заболева­ния отчетливо выступает в приведенных ниже наблюдениях.

У одной практически здоровой женщины изолированный навяз­чивый страх птичьих перьев непрерывно держится почти 50 лет. Страх возникает не только в случае прикосновения к перьям любой птицы, живой или убитой, но и при малейшей угрозе прикосновения. Так, курица во дворе вызывает чувство страха, если она начинает приближаться к больной. Интересно отметить, что женщина эта по характеру не боязливая и не мнительная. С исключительным му­жеством перенесла тяжелейшие испытания в военное время и затем в немолодом возрасте заочно успешно закончила институт. Общи­тельная, жизнерадостная. В течение нескольких лет выступала в те­атральных постановках и обнаружила драматические способности. В то же время она человек с повышенным чувством долга, с повы­шенной совестливостью. У нее отмечается редкое сочетание истери­ческих и психастенических черт характера. Страх перьев возник в детском возрасте, видимо, после того, как она испугалась воланчика из птичьих перьев (подобие мячика, раньше применявшегося для иг­ры в бадминтон), неожиданно попавшего ей в лицо.

Больной И. страдает страхом заражения, в связи с чем боится прикосновений к нему посторонних лиц, а также попадания грязи на свою одежду. Неделями не выходит из дому, охваченный стра­хом, что кто-нибудь на улице к нему случайно прикоснется. В тече­ние 5 мес лежал в психиатрической клинике в маленькой палате, ни­кого не допуская к себе, боясь чужого прикосновения и бесконечно, часами, стряхивая мнимую пыль и грязь со своей одежды и постели. Еда ставилась ему на тумбочку у двери и он ее брал только тогда, когда принесшая ее санитарка отходила. Временами ужас охваты­вал его не только, когда кто-либо к нему прикасался или была ре­альная угроза такого прикосновения, но даже при одной мысли о такой возможности. Из-за страха заражения и сложных процедур умывания, стряхивания одежды, «защиты» от прикосновения жизнь его и близких превратилась в пытку. Сам он годами фактически был лишен трудоспособности и нуждался в уходе.

Невроз навязчивых состояний у психастенических психо­патов имеет свои особенности течения. Это, как указывалось, давало основание ряду авторов рассматривать его в качестве особой формы невроза — психастении.

Основными чертами характера психастенических психо­патов (психастеников) являются нерешительность, боязли­вость и постоянная склонность к сомнениям. С. А. Суханов удачно назвал их характер тревожно-мнительным. Им свой­ственны повышенная совестливость, исполнительность, чрез­вычайно развитое чувство долга. Для них характерны от­сутствие волевой решительности, уверенности, склонность к сомнениям, беспокойству и страху, ослабление функции ре­ального — расстройство в схватывании реального и настоя­щего путем восприятия и действия. В основе этого, по мне­нию P. Janet, лежит понижение «психического напряжения», вследствие чего высшие полноценные психические акты за­меняются более низкими. Отсюда утрата способности вос­принимать окружающее как реальное и замена логического мышления навязчивым, эмоций — патологическим страхом, целенаправленных действий — навязчивым ритуалом и со­мнениями.

Ярко выраженными психастеническими чертами характера об­ладал великий французский писатель Эмиль Золя. Романы его от­личаются реализмом, умением тонко отразить окружающую дейст­вительность, творческой широтой и размахом. Однако сам он всегда отличался неуверенностью в себе, мнительностью, педантичностью, чрезмерной привязанностью к порядку (каждая вещь строго на сво­ем месте). В период расцвета творчества (с 30-летнего возраста) страдал навязчивыми сомнениями. Опасался не выполнить намечен­ное дневное задание, быть неспособным закончить книгу, не мог пуб­лично выступить. Он не перечитывал своих романов, так как боял­ся открыть в них что-нибудь плохое. Страдал аритмоманией — на­вязчиво считал на улице столбы, фонари, номера домов, номера фи­акров и складывал эти цифры. Долго считал количество ступенек на лестнице, количество предметов, лежащих на письменном столе. Полагал, что стремление к счету у него является следствием -«ин­стинкта порядка». Перед тем как сесть или взять что-либо, несколь­ко раз дотрагивался рукой до соответствующего предмета, напри­мер, несколько раз прикасался к стулу до того, как на него сесть, открывал и закрывал один и тот же ящик стола. Цифру «3» считал

«счастливой», цифру «17», напоминавшую о неприятном событии в его жизни, не любил. Проснувшись ночью, 7 раз открывал и закры­вал глаза, желая убедиться, что не умер.

Для больных психастенией характерны склонность к воз­никновению патологически прочных условных связей и та­кие черты характера, как рутинерство, педантизм, боязнь но­вого.

А. М. Свядощ обнаруживал у больных психастенией за­труднения при переходе от одной деятельности к другой. При быстрых частых переключениях по сигналу с одного вида де­ятельности на другой у них легко возникала резкая вегета­тивная реакция и нарушалась способность продолжать рабо­ту. Больные отмечали растерянность, неспособность собрать­ся с мыслями, пустоту в голове, заторможенность.

Для невроза навязчивых состояний у психастеников (пси­хастении — невроза) характерны следующие проявления.

Во-первых, навязчивые состояния могут возникать под влиянием психических воздействий небольшой интенсивнос­ти. Например, больной услышал звук отдаленного выстрела при переходе площади, после которого у него появился страх площадей; показалось, что «сомнительный человек» пил из стакана, — появился страх заболеть сифилисом; услышал, что у соседа психическое заболевание, — возник страх «сойти с ума». Возникают они у психастеников чаще всего в возрасте 10 — 20 лет, в то время как у других лиц — в 20 — 40 лет.

Во-вторых, навязчивости часто бывают множественными, в то время как для невроза навязчивых состояний у непсих­астеников более характерен единичный характер навязчи-востей (монотематические навязчивые переживания, которые могут длиться годами и обрастать вторичными «защитными ритуалами»). В случае, когда при психастении навязчивые явления легко поддаются устранению, они обычно вскоре воз­никают в виде новых явлений навязчивостей.

В-третьих, навязчивости нередко сопровождаются заост­рением тревожно -мнительных черт характера: появлением крайней нерешительности, сомнений при необходимости принять любое решение и стремлением проверять свои по­ступки.

Особенности навязчивых состояний отчетливо выступают в следующем наблюдении.

Больная М., 28 лет, преподаватель математики. По характеру всегда тревожно-мнительная, легко утомляется, с трудом переклю­чается с одного вида деятельности на другой. Часто отмечала ощу­щение неполноты жизни. Всегда была склонна к абстрактно-логи­ческому мышлению, «всегда лучше всего понимала то, что выраже­но словами или формулами».

Менструации с 14 лет, регулярные. Половая жизнь со времени замужества — с 21 года. К мужу была привязана. Через 4 года пос­ле замужества муж ее оставил. Имеет дочь 4 лет, любит ее. В дет­ском возрасте перенесла лишь корь и скарлатину, протекавшие лег­ко. С детства испытывала страх темноты. В 12-летнем возрасте то­нула в реке, после чего на всю жизнь остался страх воды (глуби­ны); боится входить в воду даже у берега. В 15 лет после напря­женной подготовки к экзаменам в школе и перенесенного гриппа резко заострились тревожно-мнительные черты характера: стала проверять по нескольку раз, закрыла ли дома дверь, погасила ли, уходя, свет, выключила ли электрические приборы. После того, как узнала, что у одной знакомой девушки возникло психическое забо­левание, появился страх «сойти с ума», державшийся в течение полу­года. В то же время появился страх заболеть бешенством после то­го, как собака ухватила больную за платье. Этот страх держался около месяца. В 16 лет была очень увлечена одним молодым чело­веком. Отношения носили платонический характер. В тот период появился страх загрязнения, который держится до настоящего вре­мени, то несколько ослабевая, то усиливаясь. В связи с ним возник навязчивый ритуал мытья рук — моет их пока не появится 21 раз крупный мыльный пузырь. Если помешают мыть руки, появляется страх, если ошиблась при счете пузырей, вновь моет руки и начина­ет считать сначала.

В последний год возник страх острых предметов, особенно до­ма. Последнее связывает с мыслью о том, что может случайно ра­нить ими ребенка. Сама больная отмечает, что причины появления страха воды (глубины), боязни «сойти с ума» и заболевания бешен­ством ей вполне понятны. Возникновение же у нее страха загрязне­ния и страха острых предметов для нее совершенно непонятно и ни с какими событиями своей жизни она их связать не может; возник­ли они, по ее мнению, без внешнего повода. Они кажутся чуждыми ее личности, нелепыми, неприятными. Больная с ними борется, но преодолеть не может.

В данном случае невроз возник у психастенической лич­ности.

Болезненные проявления у описанной больной можно разделить на три группы. Первую группу составляют прояв­ления, связанные с заострением ее характерологических осо­бенностей (декомпенсацией психопатии). Они появились, ког­да больная много и напряженно работала и была астенизи-рована перенесенным гриппом, и выражались в резком усилении ее мнительности, неуверенности в своих поступках, стремлении проверять свои действия (закрыта ли дверь, по­гашен ли свет и т. п.). Сюда же относится и свойственное больной ощущение неполноты жизни и повышенная боязли­вость.

Ко второй группе относятся элементарные фобии — страх воды (глубины), страх «сойти с ума» и страх заболеть бешен­ством, державшиеся какое-то время. Возникновение их по ме­ханизму условного рефлекса очевидно для самой больной. То, что рассказ о психическом заболевании у знакомой при­вел к возникновению страха «сойти с ума», и то, что страх заболеть бешенством появился после того, как собака схва­тила больную за юбку, объясняются повышенной склоннос­тью к пассивно-оборонительным реакциям, столь характер­ным для психастенических психопатов. Длительность фик­сации условнорефлекторной связи между чувством страха, испытанным больной, когда она тонула, и видом воды объяс­няется не только сверхсильным характером раздражителя, но и недостаточной подвижностью нервных процессов, что, как известно, способствует возникновению очень прочных услов­ных связей. По-видимому, к этой же группе симптомов дол­жен быть отнесен и страх темноты, возникший в детстве и за­фиксировавшийся на многие годы.

Третью группу составляют криптогенные фобии, то есть те, причина возникновения которых является скрытой. Это навязчивый страх загрязнения и страх острых предметов. Они вызваны психической травматизацией. Более подробный анализ их возникновения показывает, что в действительнос­ти больная может, хотя и неохотно, вспомнить о тех обстоя­тельствах, которые играли роль в появлении заболевания, но не может установить связи между ними и развитием этого за­болевания. Оказалось, что в возрасте 9 лет больная начала заниматься онанизмом. Вскоре она узнала, что это «грязно, мерзко, вредно и не дозволено», но все же продолжала им за­ниматься до 16 лет, хотя и испытывала в связи с этим страх перед возможными последствиями и угрызения совести.

Будучи сильно влюблена в юношу в 16-летнем возрасте, во время эротических фантазий несколько раз повторила она-нистические акты, испытывая после этого мучительные угры­зения совести, считая себя загрязненной, недостойной своего идеала. В этот период и возник страх загрязнения.

Конфликтная ситуация — длительное столкновение про­цесса безусловнорефлекторного полового возбуждения с дей­ствием тормозных условнорефлекторных раздражителей и их следов (представлений о том, что онанизм — это «грязно, недопустимо»), особенно усилившаяся в 16-летнем возрасте во время повышения полового влечения, и привела к возник­новению очага патологического инертного возбуждения, вы­разившегося в виде навязчивого страха загрязнения.

В отношении страха острых предметов оказалось, что в детстве больная очень ревновала своих родителей к младшей сестре, часто мысленно желала ей смерти. При этом играли роль представления об острых предметах как о причине ее гибели. Вместе с тем больная любила сестру и глубоко рас­каивалась в этих фантазиях. Сейчас любимая дочь в какой-то мере стала помехой на пути к устройству личной жизни. Отсюда оживление старых угасших переживаний, выразив­шихся в навязчивом страхе перед острыми предметами. При­веденные выше предположения о механизме возникновения страха загрязнения и страха острых предметов получили свое подтверждение в том, что путем суггестии и каузальной терапии, во время которой больная познала их генез, удалось достигнуть избавления от этих фобий. Основные характеро­логические особенности больной, а также страх воды (глуби­ны) и страх темноты остались.

Усиление навязчивости у больных неврозами иногда мо­жет возникать, казалось бы, без особого внешнего повода под влиянием периодически наступающих легких колебаний на­строения, сопровождающихся усилением чувства тревоги, бес­покойства. Однако чаще всего оно вызывается повторным действием психотравмирующих раздражителей. Так, напри­мер, страх сойти с ума возобновился у нашей больной после того, как она услышала рассказ о психическом заболевании, возникшем у знакомого ей сослуживца. Страх вновь повто­рился после просмотра фильма, один из героев которого со­шел с ума.

Навязчивые явления нередко усиливаются при ослабле­нии тонуса нервной системы, например к вечеру при утомле-

нии или недосыпании, после перенесенной инфекции, а также во время менструаций. Наоборот, когда тонус организма вы­сок, они ослабевают или уменьшаются. Так это бывает утром после освежающего сна, а также при возбуждении, вызванном лихорадочным заболеванием, при активной деятельности, ох­ватывающей больного, эмоциональном подъеме. В условиях фронтовой обстановки, во время налетов вражеской авиации навязчивые явления полностью исчезали. Примечательно то, что страх смерти устранялся при реальной угрозе жизни и возобновлялся с ее исчезновением.

Сердечно-сосудистые, токсические или иные нарушения, вызывающие чувство страха физиогенным путем, вместе с тем могут оживить, актуализировать старые, давно угасшие фо­бии. Так, у одной больной страх сойти с ума вновь появился через 32 года под влиянием чувства тревоги, вызванного раз­вившейся гипертонией. В другом случае кардиофобический синдром и в связи с этим боязнь ездить в транспорте с авто­матически закрывающимися дверями («вдруг станет плохо, а дверь закрыта и не выйти») возобновлялись у больного ги­потонией каждый раз, когда падало АД.

При рецидиве невроза навязчивых состояний обычно по­вторяются ранее имевшиеся навязчивости, в то время как при рецидиве истерии часто возникают новые симптомы.

Распознавание невроза навязчивых состояний не пред­ставляет затруднений, если связь навязчивого состояния с вы­звавшей его причиной очевидна. В тех же случаях, когда при­чина болезни не осознается больным и заболевание возника­ет как бы без внешнего повода, для выяснения этой связи может потребоваться более или менее длительный анализ.

Навязчивоесостояниеявляетсясимптомом,которыймо-жет быть при самых различных заболеваниях, иметь разный генез. При сосудистых заболеваниях головного мозга, эпи­лепсии, маниакально-депрессивном психозе в светлом про­межутке, преморбидном периоде шизофрении, органических поражениях головного мозга под действием психических травм могут возникать навязчивые состояния, относящиеся к неврозу навязчивых состояний. Помимо того, при указанных выше заболеваниях могут быть навязчивые состояния, являю­щиеся лишь симптомом основной болезни. При их распозна­вании играет роль установление характерных симптомов ос­новного заболевания. Однако и сами явления навязчивости имеют некоторые клинические особенности.

Так, для навязчивых состояний сосудистого генеза, напри­мер на почве гипертонической болезни, гипотонии или цереб­рального атеросклероза, а также вегетативно-сосудистых на­рушений при гипоталамических поражениях («диэнцефаль-ном синдроме»), характерны фобии. Они связаны с чувством страха, вызванным физиогенным путем (гипоксемия вслед­ствие нарушения кровоснабжения мозга). Безусловнореф-лекторное возбуждение, лежащее в основе физиогенного стра­ха, распространившись по условнорефлекторным путям, и вызывает в этих случаях соответствующие навязчивые пред­ставления.

Характерно следующее наблюдение.

Больная В., врач, 40 лет, обратилась с жалобами на периодичес­кое появление страха сойти с ума. Иногда страх принимал харак­тер взрыва отчаяния с ощущением ужаса, охватывавшего больную. Она хваталась за голову, ломала руки, взывала о помощи. Времена­ми страх почти полностью прекращался, и больная, понимая его не­обоснованность, боролась с ним, но преодолеть не могла.

Больная считает, что страх у нее вызван чисто психогенными, реактивными причинами — психической травмой: возник он 2 года назад, после того, как узнала, что соседка сошла с ума и покончила жизнь самоубийством. Отсюда, по словам больной, и у нее появи­лась боязнь сойти с ума. Более детальный анализ показал, что страх появился спустя две недели после смерти соседки.

В семье больной нервными и психическими заболеваниями ни­кто не страдал. Росла и развивалась нормально. Окончила 10 клас­сов и медицинский институт. Работает врачом 17 лет. Замужем, име­ет 2 детей. С мужем отношения хорошие. По характеру общитель­ная, мягкая, несколько тревожно-мнительная. В детстве перенесла корь и коклюш, в школьные годы — малярию.

В возрасте 34 лет обнаружена гипотония. С того времени на протяжении 6 лет АД часто бывало 93/67—107/80 гПа. Оно не поднималось выше 127/93 гПа. У больной довольно часто отмеча­лись головная боль, повышенная утомляемость, шум в ушах. Иног­да возникало ощущение -«тупости в голове», чувство тревоги с ожи­данием какой-то надвигающейся беды. В один из таких моментов 2 года назад, когда АД было 93/67 гПа, и появился страх сойти с ума. Он резко усиливался в периоды ухудшения самочувствия и стано­вился незначительным, когда самочувствие улучшалось, хотя навяз­чивая мысль о психическом заболевании ее не покидала. Страх дважды кратковременно усиливался под влиянием реактивных мо-

ментов — в обоих случаях после того, как больная слышала рас­сказ о том, что под влиянием возникшей психической болезни была совершена попытка самоубийства.

Очевидно, страх больной впервые был вызван не реактив­ными, а физиогенными факторами — гипотоническим кризом, гипоксемией. Физиогенно возникшее чувство страха оживи­ло тесно связанные с ним следы. Поскольку больная незадо­лго до того узнала, что соседка сошла с ума, этот след и ожи­вился. Возникновению именно страха сойти с ума при сосу­дистых заболеваниях головного мозга могут способствовать периодически возникающие ощущения тяжести, тупости в го­лове, а это, понятно, психологически ведет к возникновению опасения за свое психическое здоровье.

В конкретно-психологическом содержании страха боль­шую роль может играть психогенный фактор, хотя сама по себе фобия и является физиогенно обусловленной.

Рабочий кирпичного завода, 56 лет, вечером выпил вина, был шумлив. Наутро жена сказала: «Ты пьяный и задушить, и топором зарубить меня можешь». Тогда он не придал ее словам особого зна­чения. Через 3 нед после этого проснулся ночью от кошмарного сно­видения. Сильно болела голова. Была тревога. Снилось, что он пья­ный зарубил жену. С этого времени уже 1 год и 2 мес его не поки­дает чувство тревоги и навязчивое опасение — «вдруг я пьяный жену зарублю». Попросил унести из дому топор. Просил детей за­пирать его на ключ в комнате, уносить ключ от входной двери, что­бы он не мог достать топор. Больной отмечает последний год посто­янный шум в ушах, частые головокружения, снижение памяти. Стал эмоционально лабилен.

При неврологическом обследовании отмечается несколько вялая реакция зрачков на свет и аккомодацию, легкая девиация языка вправо, нерезко выраженный симптом Ромберга, намек на симптом Маринеску справа; АД 147/120 гПа.

Очевидно, в данном случае и кошмарное сновидение, и последующий страх зарубить жену были вызваны сосудис­тым кризом. Однако конкретно-психологическое содержание страха, то есть возникновение именно страха зарубить жену, было обусловлено психогенным фактором.

В отличие от невроза навязчивых состояний при навяз­чивости сосудистого генеза нам не приходилось встречать

навязчивые мысли индифферентного содержания (например, навязчивого мудрствования), навязчивых действий и ритуа­лов, а также криптогенных навязчивых состояний, как, напри­мер, страха загрязнения. И это не случайно, так как в генезе навязчивости при сосудистых заболеваниях большая роль принадлежит физиогенно обусловленному страху, последний же не может порождать переживания, с чувством страха ас­социативно не связанные, как, например, навязчивое мудрст­вование.

Навязчивые состояния при шизофрении встречаются ред­ко (менее чем в 1 % случаев). Они характеризуются вне­запностью и немотивированностью возникновения, а также нелепым и непонятным содержанием (один наш больной бо­ялся пыльцы бабочек), стойкостью, монотонностью, обычно ре -зистентностью к психотерапевтическому воздействию, воз­можностью перехода при углублении болезненного процесса в бредовые аутохтонные идеи, а также в стереотипии и явле­ния насильственное™. Так называемые ритуалы, которыми эти навязчивые состояния обрастают, отличаются своей бес­смысленностью, нелепостью, нередко носят символический ха­рактер. Больные нередко пассивно относятся к навязчивым страхам, не борются с ними, однако становятся активными борцами за соблюдение ритуалов. Вместе с тем навязчивые состояния и ритуалы обладают, как нам приходилось наблю­дать, большой силой принуждения для сознания, и больные очень часто говорят, что они «должны» поступать в соответ­ствии с их навязчивостями. Часто содержание навязчивостей имеет сложный характер и захватывает преимущественно сферу мышления. В большинстве случаев наблюдаются на­вязчивые мысли, счет, мудрствование, навязчивые действия. С длительного периода явлений навязчивости нередко начи­нается параноидная форма шизофрении. Навязчивые явле­ния могут встречаться также при неврозоподобной форме шизофрении.

Возникновение нарушений со стороны интеллектуальной или эмоциональной сферы для больных неврозом навязчи­вых состояний в отличие от шизофрении не характерно.

У одной нашей больной циклотимией депрессивные фазы длительностью в 4 — 5 мес протекали в виде навязчивого стра­ха заболеть туберкулезом (одна фаза) или раком (две фа­зы). Эти фобии переходили в сверхценные идеи и выступа­ли на передний план, в то время как лежавшее в их основе

пониженное настроение казалось психологически понятной реакцией на эти идеи. Во время светлых промежутков, длив­шихся 2—3 года, больная была абсолютно здорова.

Навязчивые состояния, являющиеся симптомом эпилеп­сии, встречаются в рамках симптоматологии особых состоя­ний, характеризуются кратковременностью (длятся часами) и пароксизмальностью течения, отсутствием связи с психиче­ской травматизацией, элементарностью структуры, резкой аффективной насыщенностью (часто влечение к убийству любимых ими близких — матерей, детей, жены), почти на­сильственной непреодолимостью. Однако грань между навяз­чивыми и импульсивными влечениями в тех случаях, в кото­рых имеются агрессивные тенденции, больные не переходят.

Для больных эпидемическим энцефалитом характерны элементарность навязчивых влечений, их пароксизмальный характер и насильственная непреодолимость. При этом они часто реализуют в соответствующих двигательных актах свои влечения, хотя сознают их нелепость. Связь между влечения­ми и условнорефлекторными раздражителями отсутствует.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: