Психические расстройства

Психические расстройства при истерии весьма разнооб­разны. Это могут быть кратковременные галлюцинации с яр­кой эмоциональной окрашенностью и театрально-драматичес­ким характером переживаний. Они обычно отражают вол­нующее больного событие, его желания или опасения. Так, например, мать видит по вечерам свою умершую дочь здоро­вой и веселой. Часто эти галлюцинации носят характер яр­ких представлений. Одна наша больная в клинике после пре­кращения истерических припадков временами стала видеть фигуру мертвой женщины, протягивающей к ней бледную ру­ку, и ощущать прикосновение ее холодной руки к своей голо­ве. В это время больную охватывал ужас, она бледнела, хва­талась за голову, после чего видение исчезало. Больная ут-

верждала, что это был образ ее покойной матери, такой, ка­ким она себе его представляла.

Истерические нарушения памяти чаще всего выступают в виде амнезии тех или иных событий прошлого, обычно непри­ятных для больного. Истерической амнезии может подвер­гаться тот или иной отрезок времени, связанный с соверше­нием правонарушения. Одна наша больная после ссоры с му­жем забыла весь период замужества. Она отталкивала мужа, говорила, что это незнакомый мужчина, что она — девушка. При этом в поведении больной сквозили черты театральнос­ти, наигранности. Эти ретроградные истерические амнезии обычно поддаются устранению в состоянии гипнотического сна. В их патогенезе также выступает механизм «условной приятности или желательности» болезненного симптома, ве­дущий к невозможности репродукции соответствующих пред­ставлений. Иногда истерические расстройства памяти могут носить характер частичных, мы бы сказали, избирательных амнезий и являться центральными в клинической картине.

У больной после мнимого отравления парами краски наступили два истерических припадка и затем центральным в клинической картине стало своеобразное расстройство памяти. Оно распростра­нялось на ряд ранее приобретенных знаний и некоторые текущие события: больная не могла вспомнить названий европейских стран, из пяти цифр при непосредственном воспроизведении называла три, из десяти слов — четыре.

Вместе с тем амнезия не распространялась на события, имевшие тесное отношение к ее личности и особенно к доказательству «свя­зи» ее заболевания с отравлением, а также на имена врачей и боль­ных в клинике, содержание бесед с врачом, маршруты трамваев и автобусов. При этом больная правильно формулировала понятия, улавливала переносный смысл пословиц и поговорок, правильно ре­шала сложные задачи, не делала ошибок при счетных операциях, то есть не обнаруживала явлений псевдодеменции.

По характеру больная была упрямая, легковнушаемая, склонная к театральности. Утомляемость у нее всегда была повышенной. В прошлом после неприятностей на работе в течение месяца держал­ся истерический мутизм. Сама больная утверждала, что в результа­те «отравления» у нее пострадала только память, и собиралась пос­ле того, как будет признана больной, поехать в другой город и на­чать судебный процесс против мужа для того, чтобы забрать у него ребенка.

В данном случае у истероидной психопатки представле­ния о том, что в результате «отравления» возникло заболе­вание — «расстройство памяти», приобрели характер «ус­ловной приятности или желательности». Эти представления, будучи эмоционально заряженными, вызывали путем само­внушения появление ипохондрической идеи о нарушении па­мяти аналогично тому, как в случае истерической слепоты или глухоты возникала самовнушенная идея об утрате зрения или слуха. Интересно отметить, что, так как больная собиралась добиться через суд возвращения ей ребенка, находившегося у мужа, представление о том, что она совершенно утратила функцию памяти или стала слабоумной, были лишены для нее «условной приятности или желательности», поскольку такие нарушения затруднили бы ведение судебного процесса и мог­ли бы препятствовать признанию за ней права воспитывать ребенка. Расстройство памяти носили у больной, таким обра­зом, своеобразный избирательный характер, точно соответст­вуя представлениям болезни, являющейся для нее «условно приятной или желательной».

У другой больной нарушение памяти стало избирательно распространяться на все то, что она должна была усваивать в техникуме, и не распространялось на все остальное. Этим избирательным системным характером расстройства памяти при истерии отличаются от органически обусловленных на­рушений памяти. У некоторых больных на первый план вы­ступают конфабуляции, характеризующиеся своей нестойкос­тью, и различные фантастические вымыслы, придающие их личности якобы особую значимость.

К истерии относятся различные фобии, в патогенезе ко­торых играет роль механизм «условной приятности или же­лательности» болезненного симптома, как это видно из сле­дующего наблюдения.

Больной Ф., 34 лет, учитель танцев. Однажды, выйдя на улицу после перенесенной фолликулярной ангины, почувствовал «сжатие» в области сердца и резкую слабость. Кожные покровы стали блед­ными и покрылись холодным потом. Подоспевший прохожий про­водил его домой. С этого времени у Ф. развилась фобия — страх одному выходить на улицу. Едва он пытался один выйти из дому, появлялось тягостное ощущение в области сердца, он бледнел, по­крывался холодным потом, возникало резкое чувство страха. Если

же Ф. выходил на улицу в сопровождении кого-нибудь из знако­мых, страх не возникал. В течение 2 мес Ф. безуспешно предприни­мал попытки самостоятельно освободиться от этого страха, после че­го обратился к врачу.

Генез фобии в данном случае, казалось бы, очевиден. Фи-зиогенно обусловленное чувство страха, вызванное наруше­нием сердечно-сосудистой деятельности в период реконвале-сценции после перенесенной ангины, совпало по времени с об­становкой улицы. С этого времени до того индифферентный раздражитель (обстановка улицы) приобрел новые патоген­ные свойства — стал по условнорефлекторному механизму вызывать чувства страха и связанные с ним опасения ока­заться на улице одному без помощи. Однако в том, что воз­никшая условнорефлекторная связь оказалась столь прочной, имел значение еще один фактор. Больной ревновал свою же­ну, бывшую на 14 лет моложе его и являвшуюся его партне­ршей во время преподавания танцев. Страх выходить одно­му на улицу привел к тому, что отныне жена вынуждена бы­ла постоянно быть с ним. Страх одному выходить на улицу и пребывание жены возле больного, совпав по времени, свя­зались по закону условного рефлекса. Фобия приобрела характер «условной приятности или желательности» и бла­годаря этому закрепилась. Вскрытие этого механизма и осо­знание его больным, достигнутые в процессе каузальной пси­хотерапии, не только позволили полнее понять патогенез за­болевания, но и привели к его быстрому устранению.

Истерические депрессии характеризуются своей теат­ральностью, демонстративностью, наигранностью пережива­ний, нередко присутствием в них грез и фантазий при отсут­ствии глубокой тоски, идей самоуничижения и психомотор­ной заторможенности.

Инфантильная девушка, узнав о смерти юноши, который за ней ухаживал, 2 суток провела в постели, отказываясь от еды, и выска­зывала мысли о самоубийстве. На столике у ее кровати лежали до­рогие папиросы, шоколад, стояло вино. Волосы ее были тщательно причесаны и изящно повязаны шелковой косынкой. Одной из под­руг она сказала: «О, как я понимаю Ромео и Джульетту!». Под уг­розой отправки в психиатрическую больницу она встала с постели и с аппетитом поела.

Здесь выступают и детские наивные фантазии о «траги­ческой смерти юной и прекрасной девы», и скорбь о погиб­шем друге, и театрализованная игра для окружающих со стремлением изобразить себя героиней.

Истерическая астения характеризуется жалобами на по­вышенную утомляемость, резкий упадок сил. В поведении не­редко выступают черты демонстративности, театральности. В лабораторных условиях при исследовании работоспособнос­ти больные уже после небольшой нагрузки жалуются на ус­талость, трудность сосредоточения, появившуюся тяжесть в голове, головную боль, вялость, сонливость. Они же в другой ситуации, когда не находятся в поле зрения врача или увле­чены работой, повышенной утомляемости не обнаруживают. Так, молодая учительница литературы из-за «усталости» не могла прочесть и двух страниц, очень быстро «уставала» при вычеркивании букв в пробе Бурдона. Она же без устали, ра­ботая по 16 ч в сутки, тщательно откорректировала 250 ма­шинописных страниц рукописи диссертации импонировавше­го ей молодого врача, то есть проявила высокую работоспо­собность.

Истерическая астения носит избирательный, элективный характер и фактически является выражением самовнушен­ных представлений о наличии якобы резко повышенной утом­ляемости.

Истерические ипохондрии отличаются своей связью с психотравмирующей ситуацией, делающей представления о наличии тяжелого заболевания «условно приятным или же­лательным». На ЭЭГ нередко можно обнаружить реакцию на слова, напоминающие о психотравмирующих переживаниях.

Во время ссоры соседка ударила М. кастрюлей по голове. М. подала на нее в суд и всячески доказывала, что соседка нанесла ей «тяжкое телесное повреждение». В связи с этим у М. развился ис­терический ипохондрический синдром. Слова «соседка», «суд» вы­зывали на ЭЭГ отчетливую реакцию десинхронизации а-ритма с последующей экзальтацией, в то время как индифферентные слова (вода, снег, трава) не вызывали изменения исходного ритма.

По данным нашей сотрудницы Э. В. Батуриной, у истероидных личностей ипохондрии характеризуются демонстративностью пове­дения, часто носят черты гротеска, у больных с органическим пора­жением мозга нередко отличаются монотонностью и однообразием жалоб.

Одной из частных истерических форм являются истери­ческие сумеречные состояния. Внешние проявления их раз­нообразны.

У молодой женщины, пытавшейся вырваться из тяжелой семейной и бытовой обстановки, в которой она находилась, развилась картина истерической псевдолиссы (ложного бе­шенства) через несколько часов после укуса собакой. Когда мы видели больную в инфекционной клинике, в которую она была направлена с предположительным диагнозом бешенст­ва, больная находилась в сумеречном состоянии. С безумным видом, широко открытыми глазами и открытым ртом она бе­гала по палате, разбрызгивала слюну, издавала лающие зву­ки, не отвечала на вопросы, с ужасом отшатывалась от пищи и особенно от воды. Всем своим видом и поведением изобра­жала картину бешенства так, как она ее себе представляла.

По характеру больная была склонна к театральности, об­ладала яркой фантазией и живой эмотивностью. Ко времени возникновения заболевания была астенизирована перенесен­ным гриппом.

В данном случае после укуса собаки возникло естествен­ное опасение заболеть бешенством. Однако не укус собаки и не само опасение заболеть, а психотравмирующая обстанов­ка, в которой жила больная, явилась основной причиной забо­левания. Представление о болезни, связавшись с представле­нием об избавлении от тяжелой ситуации, приобрело харак­тер «условной приятности или желательности». При этом одновременно возникло гипнотическое фазовое состояние, проявившееся в виде сумеречного состояния. Таким образом, болезненный симптом возник по механизму самовнушения в соответствии с преформировавшими болезненный симптом представлениями, то есть по тому же механизму, по которому, как мы видели, развивается истерическая глухота, слепота или нарушение памяти.

В другом случае властная, энергичная женщина 42 лет, любящая жена и хорошая мать, стала замечать, что муж ей изменяет. Во время объяснения с соперницей она ударила ее перочинным ножом, нанеся ей легкое ранение, после чего муж ушел из дома с этой женщиной. Всю ночь больная не могла уснуть. Наутро сын нашел ее лежащей под кроватью и гром­ко смеющейся. Она хлопала в ладоши и разыгрывала сцену подготовки к якобы предстоящей ей свадьбе. На третий день

в психиатрической больнице она вышла из сумеречного со­стояния с амнезией происшедшего.

У другой больной после ссоры возникло истерическое су­меречное состояние, во время которого в кабинете врача она по-детски хлопала в ладоши, спрашивала, скоро ли начнется киносеанс. Утверждала, что она в кинотеатре, была очень оживлена, театрально бегала на цыпочках по кабинету, похло­пывала врача по плечу, принимая его за киномеханика.

Мать, потерявшая ребенка, во время сумеречного состоя­ния переживала сцены, связанные с уходом за ним, уклады­вала его спать, просила окружающих не шуметь, чтобы его не разбудить.

Описываемые истерические сумеречные состояния харак­теризуются резким сужением сознания с выключением реаль­но существующей обстановки и заменой ее новой, желаемой. Поведение больных при этом носит очень выразительный, те­атральный характер. Они как бы разыгрывают сцены, во вре­мя которых могут высказьшать бредоподобные идеи и испы­тывать яркие, сценические галлюцинации. В патогенезе этих сумеречных состояний играет роль механизм «условной при­ятности или желательности» болезненного симптома, дающе­го выход из тяжелой для больного ситуации или позволяю­щего уйти от ставшей несносной действительности.

Под влиянием самовнушенных представлений на фоне су­женного сознания могут возникать приступы истерической глоссолалии — автоматической непроизвольной речи на не­существующем языке. У одного из наших больных она со­стояла из набора следующих бессмысленных неологизмов: «Инкещумегаде ойджкупрума кинде фияйзен. Кия слюзе кинде киля оитста. Айя кантона гоменее кимене... Чуйда дейх айден грило...» На фоне нерезкого сужения сознания во время глоссолалии больным выполнялись задания врача, например поднять или опустить руку, и сохранялось смут­ное воспоминание о происшедшем. Приступы длились не­сколько минут, после чего сменялись нормальной речью.

Для понимания патогенеза истерических сумеречных со­стояний представляет интерес следующее наблюдение.

Муж, неожиданно вернувшийся домой, застал свою жену с мо­лодым человеком. Жена резко побледнела, встала с дивана, влезла на ломберный столик, дрожа и ежась, кутаясь в халат, сказала мужу: «Ну, Жорж, что же ты стоишь! Разве ты не видишь, что я замерзла,

дрожу. Подай мне скорее купальное полотенце и возьми ракетки. Больше не останемся на пляже, пойдем играть в теннис». Психиа­трическую больницу она приняла за санаторий в Крыму, а боль­ных — за отдыхающих друзей.

На 2-й день муж справился о ее здоровье, на 3-й день пришел проведать свою жену, которая «сошла с ума от нервного потрясе­ния» и этим искупила свою вину, принес ей фрукты и пирожные и просил ее есть. На 4-й день утром больная вышла из сумеречного состояния и помнила, что вечером была дома, а потом вдруг очну­лась в психиатрической больнице. Как она в нее попала, что с ней было и сколько времени она в ней пробыла, не помнила. Таким об­разом, возникшее заболевание дало больной выход из того затруд­нительного положения, в которое она попала, и явилось для нее «ус­ловно приятным или желательным».

В данном случае неожиданное появление мужа было для жены сверхсильным раздражителем, сигнализировавшим об угрозе семейному благополучию, и, по всей вероятности, при­вело к развитию сновидного состояния. При этом возникшее легкое дрожание и ощущение холода, сопутствующие аффек­ту испуга, оживили следы, связанные с купанием, и породили переживание сцены на пляже, как это бывает в сновидениях. Реальная обстановка заменилась новой, желаемой. Состояние это закрепилось по механизму «условной приятности или желательности болезненого симптома» и исчезло, когда этот механизм перестал действовать. Имело значение и то, что по­явление мужа вызвало страстное желание найти выход из со­здавшегося положения. Таким выходом могла бы стать толь­ко такая болезнь, как «сумасшествие», а не истерический гиперкинез или потеря слуха на одно ухо. Отсюда представ­ление о том, что она «сошла с ума», приобрело характер ус­ловной приятности или желательности и по механизму само­внушения, как у больной с ложным бешенством привело к возникновению сумеречного состояния.

Со времен J. Charcot многие авторы высказывали мнение, что истерическое сумеречное состояние имеет много общего с сомнамбулической стадией гипноза. Действительно, во вре­мя сомнамбулической стадии можно внушить человеку пред­ставления, аналогичные тем, которые бывают во время исте­рического сумеречного состояния, например, внушить замуж­ней женщине, что она девушка и собирается выйти замуж. При этом удается получить картину, напоминающую описан-

ное выше сумеречное состояние у больной, ударившей ножом свою соперницу. В обоих случаях в дальнейшем наступает амнезия этих состояний, поддающаяся устранению в гипно­зе. Однако представления, внушенные в сомнамбулической стадии гипноза, легко могут быть как устранены гипнотизе­ром, так и заменены новыми. Во время истерического суме­речного состояния основное, доминирующее, переживание оказывается сравнительно устойчивым и обычно не поддает­ся устранению или замене внушением. Внушить паралич, анестезию или выключение органов чувств в этом состоянии также обычно не удается.

Описанные истерические сумеречные состояния отлича­ются от аффективно-шоковых, а также от эпилептических и сходных с ними сумеречных состояний при органических за­болеваниях мозга тем, что поведение больных во время исте­рических сумеречных состояний характеризуется театраль­ностью, наигранностью, сценическим изображением новой, приятной для больного ситуации (реже ситуации, которой он опасается). При этом больные легко вступают в контакт с врачом и окружающими, включая их в переживаемую ими об­становку; при соответствующих вопросах врача они часто на­чинают давать ответы по ганзеровскому типу. В отличие от этого эпилептические и аффективно-шоковые сумеречные со­стояния характеризуются атематичностью, отсутствием цент­рированности переживаний вокруг какой-либо идеи. В тех сравнительно редких случаях, когда во время эпилептичес­кого сумеречного состояния больной переживает иную обста­новку и вступает в контакт с врачом, во всем поведении боль­ного чувствуются тяжесть, вязкость, отсутствие наигранности, некоторая оглушенность, не свойственная истерии. Амнезия при ней в отличие от эпилептических и аффективно-шоко­вых сумеречных состояний часто поддается устранению в гипнотическом сне.

Так, одна наша больная при поступлении в клинику по­мнила, как утром она вышла из дому и далее очнулась в при­емном покое больницы. Во время глубокого гипнотического сна она вспомнила, что утром на вокзале ее обвинили в не­благовидном поступке и, когда подошел милиционер, чтобы ее задержать, она вдруг увидела себя одну на берегу моря. Бы­ло жарко, и она стала раздеваться, чтобы выкупаться. Затем подробно описала пребывание в медицинском пункте вокза-

ла, ожидание там машины «скорой помощи» и то, как, попав в приемный покой, поняла, что она в больнице. По пробужде­нии от гипнотического сна амнезия возобновилась.

Другая больная помнила, что поссорилась с мужем и за­тем очнулась на следующий день на скамейке в сквере. В гипнотическом сне она вспомнила, что после ссоры блуждала по улицам, потом ходила по кладбищу и провела ночь в зале ожидания на вокзале.

Устранить в гипнозе амнезию событий, происшедших во время эпилептического или аффективно-шокового сумереч­ного состояния, не удается.

В 1898 г. S. Ganser описал своеобразное истерическое су­меречное состояние (синдром Ганзера), наблюдавшееся им у заключенных. Основной его особенностью является симп­том нелепых ответов. В отличие от «ответов мимо» больных шизофренией здесь ответ дается в плоскости вопросов. Так, на вопрос, сколько месяцев в году, больной с синдромом Ган­зера ответил: «Два», то есть нелепо, но в плоскости вопроса (дурашливый гебефреник с речевой разорванностью на этот же вопрос ответил: «У Пушкина была Танечка, Галочка и Наталочка. Ракета вверх летит», то есть «ответ мимо»). По характеру ответов видно, что больные истерией понимают смысл предлагаемых им вопросов. В своих ответах, как за­мечает S. Ganser, они обнаруживают поразительное невеже­ство и исчезновение сведений, которыми, несомненно, облада­ли и обладают. Это сумеречное состояние возникает остро.

Так, например, у одного нашего больного, совершившего кражу, такое состояние развилось во эремя доставки его в зал суда. Боль­ной стал обнаруживать странное поведение: то был тревожен, рас­терян, боязлив, то немотивированно добродушно улыбался, нелепо ответил суду на вопросы об имени, возрасте, местожительстве. На вопрос, сколько ему лет, ответил: «Не знаю», а на вопрос, сколько у лошади ног, ответил: «Три». Далее в ответе на поставленные вопро­сы сообщил, что у него на одной руке 7 пальцев, а на другой — 6, а вместе 11, что снег синего цвета и выпадает летом. При просьбе по­казать, где у него нос, показал на ухо, при просьбе поднять правую руку поднял левую, при просьбе зажечь спичку стал чиркать ее той стороной, на которой нет серы. На предложение назвать показывае­мый ему предмет назвал чернильницу пером, бумагу книгой, стол стулом.

Американские авторы Н. Weiner и A. Braiman (1955) от­мечают, что у наблюдавшихся ими больных с синдромом Ган­зера часто имелись истерические парезы и анестезии. У на­ших больных этого не отмечалось.

В первый момент указанные больные производят впечат­ление глубокого слабоумия, однако дальнейшие наблюдения показывают, что «в этом безумии есть система». Слабоумие изображается в виде неспособности давать правильные отве­ты на все вопросы врача, то есть такие, какими больные их себе представляют. В основе этого вида истерических суме­речных состояний лежит тот же механизм самовнушения. При этом «условно приятными или желательными» являют­ся представления о том, что возникли «психоз», «слабоумие», освобождающие от ответственности или избавляющие от не­приятной обязанности.

Близко к синдрому Ганзера стоит псевдодеменция¹ — ложное слабоумие. Как и синдром Ганзера, она обычно воз­никает только тогда, когда более или менее длительно дейст­вует психотравмирующая ситуация, сигнализирующая об уг­розе благополучию личности, чаще всего у ожидающих суда за совершенное деяние. Во время первой мировой войны раз­витие псевдодеменции иногда наблюдалось у солдат, ожидав­ших отправки на фронт.

Как указывал П. Б. Ганнушкин (1964), при псевдодемен­ции в отличие от синдрома Ганзера менее выражены элемен­ты нарочитости, нелепости. Эти больные обращают на себя внимание большей растерянностью, заторможенностью, жало­бами на головные боли и на неспособность что-нибудь по­нять.

Псевдодеменция обычно развивается остро, и симптома­тика ее вначале многообразна и не строго специфична. У больных утрачивается ориентировка, иногда наступает му-тизм. Встречаются нестойкие бредовые идеи и гипногогиче-ские галлюцинации, окрашенные аффектом страха, больные дрожат, забиваются в угол. В дальнейшем одни из этих боль­ных становятся заторможенными, вялыми, аспонтанными. Большую часть времени они проводят сидя в однообразной позе или лежа в постели. Сами ни к кому ни с какими про-

1 Некоторые авторы не считают целесообразным разграничивать синдром

Ганзера и псевдодеменцию и предпочитают пользоваться термином «псевдо­деменция», как лучше отражающим существо заболевания, включая в него симптом нелепых ответов.

сьбами или вопросами не обращаются, не умываются, не едят, если их не кормят..С тупым, бессмысленным выражением ли­ца смотрят перед собой. Подолгу, как бы будучи не в состоя­нии собраться с мыслями, молчат, прежде чем ответить на са­мый простой вопрос. Часто на вопрос отвечают «не знаю», иногда дают персеверирующие ответы или ответы лишь в самой обобщенной форме. Другие больные ажитированы, су­етливы, расторможены. Движения их нелепы, карикатурны. Они бегают по палате, приплясывают, иногда наступают на-боковые поверхности стоп или пальцы. Часто гримасничают, кривляются. Мимика обычно с глуповатой улыбкой, иногда временами страдальческая. Больные много говорят, дают не­лепые ответы по ганзеровскому типу. При этом нелепый ответ иногда дает начало дальнейшим фантастическим высказы­ваниям. Иногда больные повторяют все вопросы и действия собеседника. Нередко нелепо совершают простейшие дейст­вия — зажигают спичку не тем концом, всовывают ноги в ру­кава халата, часто обнаруживают явления мутизма. У тех и других больных за маской растерянности и тупости выступа­ет тенденция подчеркнуть свою недееспособность и неответ­ственность. Оба варианта клинической картины псевдодемен-ции были подмечены Н. И. Фелинской (1968) и дали ей воз­можность выделить депрессивную и ажитированную формы этого заболевания. Иногда больные псевдодеменцией начи­нают имитировать картину психоза, например шизофрении, наблюдаемую ими у другого больного.

При затяжном синдроме псевдодеменции нередко прекра­щаются неправильные ответы в форме миморечи, появляются отрицательные запаздывающие ответы, иногда ответы фикси­руются в форме глаголов, обозначающих характер приме­нения предмета (чернильница — «писать», ключ — «откры­вать»). Наблюдаются как бы заученные нелепые ответы. Ми­мика приобретает характер застывшей гримасы. Иногда отмечается трансформация миморечи в распад речи — нечле­нораздельную речь, аграмматизмы, произнесение отдельных букв, слогов.

Выход из псевдодеменции обычно постепенный. Период болезни подвергается или полной или частичной амнезии. В последнем случае воспоминания носят лишь смутный харак­тер. По М. Гулямову, псевдодеменция при лечении чаще все­го длится 2 — 3 нед, реже 1 — 3 мес, лишь в редких случаях принимая более длительное затяжное течение.

В отличие от больных псевдодеменцией в случаях симу­ляции наряду с правильными встречаются совершенно не­правильные ответы. Так, например, в ответ на вопрос симу­лировавший верно назвал столицы Франции и Италии, но не мог «вспомнить» столицу России, верно назвал основные час­ти автомобиля, но не мог перечислить части тела лошади. Часты попытки объяснить свои ошибки и неправильные от­веты ссылками на те или иные дефекты памяти, запаса зна­ний, что само по себе свидетельствует о критическом отно­шении к своему поведению. Характерны изменчивость пове­дения симулянтов в зависимости от того, находятся или не находятся они под наблюдением, а также появление симпто­мов, не свойственных псевдодеменции, например бредовых идей изобретательства.

При истерических сумеречных состояниях псевдоде­менции, а иногда и при истерических проявлениях, не сопро­вождающихся нарушением сознания, у больных обнаружи­ваются элементы нелепого, не соответствующего взрослым людям, детского поведения, получившего название пуэрилиз-ма. Больные становятся по-детски беспечными, веселыми, в речи появляются свойственные детям интонации, суждения приобретают наивный характер. Пуэрильные и псевдоде-ментные черты проявляются не только в устной, но и в пись­менной речи.

Иногда пуэрилизм может стать основным явлением в кар­тине истерического психоза. В таких случаях больные всем своим поведением, речью и письмом воспроизводят поведе­ние ребенка. Они играют целыми днями в игрушки, строят карточные домики, женщины играют в куклы, прыгают от ра­дости и хлопают в ладоши при виде новой игрушки, говорят по-детски, часто пользуются уменьшительными именами, пи­шут крупными буквами, по-детски рисуют. При исследовании интеллекта обнаруживается отсутствие элементарных школь­ных сведений, больные демонстрируют полное непонимание окружающей обстановки. Всем своим поведением они как бы говорят, что стали беспомощными, как дети, и заслуживают жалости. Вместе с тем поведение этих больных резко отли­чается от поведения ребенка: аффективная напряженность, тревога и более или менее выраженный депрессивный фон настроения наблюдаются почти у всех обследуемых и резко контрастируют с проявлениями детскости в речи и мимике, манерах поведения и форме обращения с окружающими. Не

соответствует детскому поведению и моторная заторможен­ность больных. Обнаруживается значительная диссоциация и между отдельными пуэрильными симптомами, например, не­оформленная речь может наблюдаться наряду со сложными играми военного содержания, требующими определенных знаний и навыков. При развернутой пуэрильной симптома­тике отмечается сохранность отдельных привычек и приоб­ретенных навыков (автоматизированная моторика во время еды, курение, исполнение сложных мелодий и т. д.). Все эти особенности свидетельствуют, что при истерическом пуэри-лизме нельзя говорить о «регрессе личности» к более ранне­му уровню психического развития. Пуэрилизм является со­стоянием, родственным псевдодеменции, причем последняя нередко переходит в него. Как псевдодеменция, так и пуэ­рилизм могут длиться несколько дней, но чаще всего прини­мают затяжное течение. В основе псевдодеменции и пуэри-лизма при истерии лежат преформирующие болезненный симптом представления о том, что заболевший «стал слабо­умным» или «впал в детство», являющееся для него «услов­ной приятностью или желательностью». При затяжном тече­нии пуэрилизма нередко больные бормочут что-то непонят­ное, вырывают из рук блестящие предметы, громко плачут, хохочут без повода ползают на четвереньках, как маленькие дети, могут «перевоплощаться» в животных. Мы видели боль­ного с истерическим «перевоплощением», в течение многих месяцев не разговаривавшего, а лаявшего, прыгавшего на чет­вереньках, обнюхивающего окружающих, лакавшего из чаш­ки, а также другого больного, своим поведением напоминав­шего обезьяну.

Картины, сходные с псевдодеменцией и пуэрилизмом, мо­гут возникать у больных шизофренией и обусловливаться проявлениями шизофренического процесса. При динамичес­ком наблюдении обнаруживаются характерные для шизофре­нии особенности (негативизм, аутистическое мышление, гебе-френическая дурашливость и др.). Кроме того, обычно отсут­ствует связь заболевания с действием психической травмы. Однако у больных шизофренией, так же как при различных органических заболеваниях, могут возникать картины псевдо­деменции и пуэрилизма, либо вызванные действием психичес­ких травм, либо являющиеся реакцией больного на якобы уг­рожающую ему опасность. Представления о ней могут быть вызваны бредовыми идеями. Так, развитие псевдодеменции во

время белой горячки наблюдалось нами у больного, которо­му казалось, что его осудили за взрыв электростанции и по недоразумению привезли вместо тюрьмы в психиатрическую больницу, Пока не начнут выступать симптомы основного за­болевания, не всегда бывает легко выявить его по внешним признакам псевдодеменции и пуэрилизма.

Одной из форм истерических психозов является истери­ческий ступор. Истерический ступор, остро развившийся непосредственно в ответ на действие психотравмирующих раздражителей, обычно характеризуется полной неподвиж­ностью и мутизмом, при этом мимика страдальческая, напря­женная. На глазах часто слезы. Иногда на лице выражение страха. Зрачки расширены, взор устремлен в одну точку, ли­цо гиперемированное или бледное, пульс учащен. Состояние ступора иногда прерывается психомоторным возбуждением с пантомимическими сценами, полными драматизма, и выра­жающим страх, ужас, отчаяние, иногда немую мольбу о помо­щи. Особенности истерического ступора отчетливо являются в следующем наблюдении.

Больная Р., 20 лет, была изнасилована двумя неизвестными. Она тяжело это переживала. Когда же узнала о том, что забеременела, впала в отчаяние, стала высказывать суицидальные мысли, вечером и ночью рыдала, была возбуждена, не находила себе места. Утром была обнаружена лежащей неподвижно в постели. На вопросы не отвечала, пищу не принимала, в связи с чем была направлена в пси­хиатрическую клинику.

В клинике больная лежала в неподвижной позе, на вопросы не отвечала. Привлечь ее внимание не удавалось. Глаза широко рас­крыты. Взор устремлен в одну точку. Зрачки расширены. Мимика застывшая, напряженная, иногда по лицу текут слезы. Мышцы ко­нечностей напряжены. При попытке открыть ей рот крепко сжима­ет челюсти. Ест из рук персонала. В туалет ее отводят с трудом. Поставленная на ноги, застывает в этом положении, восковой гиб­кости не наблюдается. Пульс 96 в минуту, АД 153/87 гПа. Кожные покровы сухие. Обследованию гинеколога не сопротивлялась, хотя на глазах появились слезы. Состояние ступора дважды сменялось приступами психомоторного возбуждения, во время которых вска­кивала с постели, падала на колени с выражением то ужаса, то от­чаяния, поднимала руки, хваталась за голову. Однажды пыталась разбить стекло, перерезать себе вены. Уложенная в постель, вновь впадала в состояние ступора.

На второй день после прерывания беременности больная вышла из состояния ступора с полной амнезией периода болезни.

У заключенных истерический ступор чаще всего разви­вается спустя более или менее длительное время из псевдо-деменции и пуэрилизма и имеет с ними клиническое родст­во. Он приобретает характер псевдокататонического сту­пора и носит черты наигранности, гротеска. Больные бывают часто вялы, апатичны, мимика у них застывшая, напряженная. Речь скудная, часто нелепого содержания. Иногда отмечает­ся мутизм. В постели больные принимают вычурные позы, закрываются с головой одеялом, иногда бывают неопрятны, часто гримасничают, совершают стереотипные движения, иногда едят ртом прямо из тарелки, подражают животным, передвигаются на четвереньках, лают. Поведение больных обычно носит демонстративный характер (в присутствии врача).

Истерический ступор, как отмечает Г. В. Морозов, харак­теризуется значительной аффективной напряженностью. Не­смотря на неподвижность больных и мутизм, выражение ли­ца всегда говорит о большой эмоциональной насыщенности переживаний. Вопросы, связанные с психотравмирующей си­туацией, вызывают ярко выраженные негативные реакции. Обнаруживаются признаки симпатикотонии.

По Г. В. Морозову, у больных с психогенным ступором и повышенным тонусом симпатического отдела вегетативной нервной системы в фоновой ЭЭГ часты десинхронизирован­ные колебания, острые спайковые разряды, генерализованные по коре мозга (курсовое лечение этих больных аминазином дает положительный эффект). У больных с психогенным ступором и преобладанием тонуса парасимпатического отде­ла вегетативной нервной системы электрическая активность мозга характеризовалась наличием а-ритма, отсутствием или извращенностью реакции на различные раздражители (кур­совое лечение аминазином этих больных обычно эффекта не дает). В генезе этих видов ступора, по мнению Г. В. Морозо­ва, большую роль играет застойное возбуждение как в адрен-ергических, так и холинергических структурах ретикулярной формации ствола мозга. Мы полагаем, что отграничить исте­рический ступор от кататонического по данным ЭЭГ не пред­ставляется возможным.

При выходе из истерического ступора обычно наблюда­ются псевдодеменция, пуэрилизм, глухонемота, параличи и другие истерические симптомы.

Истерический ступор может иногда принимать затяжное течение (длиться годами) и в этих случаях представлять зна­чительные трудности для отграничения от шизофрении. От кататонического ступора он отличается развитием под влия­нием травмы, живостью эмоциональных реакций, наигранно-стью и демонстративностью поведения больных, иногда об­наруживаемой ими сознательностью взгляда, проскальзыва­нием элементов пуэрилизма или псевдодеменции. Кроме того, истерический ступор характеризуется однообразием картины, отсутствием динамики, свойственной больным шизофренией, а также благоприятным исходом под влиянием информации о том, что опасность благополучию больного миновала.

Ценные данные для выяснения характера ступора можно получить при попытке растормаживания больного барбами-лом, а также 33 % алкоголем.

Основной особенностью, характеризующей истерический ступор, является наличие очага доминирующих психотравми-рующих представлений («больного пункта» в мозге), вызван­ных действием психической травмы на фоне общей психо­моторной заторможенности. В связи с ним стоят преформи-рующие болезненный симптом представления, обладающие «условной приятностью или желательностью» для больного. В отличие от этого при аффективно-шоковом ступоре такой очаг не обнаруживается. Торможение носит диффузный ха­рактер. Поэтому больной на высоте аффективно-шокового ступора не реагирует на речь окружающих, в то время как при истерическом ступоре он остается в контакте с окружаю­щей обстановкой, и даже одна фраза, сигнализирующая о ми­новании угрозы его благополучию, может, как в приведенном ниже наблюдении, быстро вывести из болезненного состоя­ния. При аффективно-шоковом ступоре (в отличие от исте­рического) в поведении больных не отмечается нарочитости, театральности. Но иногда аффективно-шоковый ступор мо­жет перейти в истерический.

Приведенные данные показывают, что клинические про­явления истерии, в частности возникновение того или иного истерического симптома, определяются преформирующими болезненный симптом представлениями, обладающими «ус­ловной приятностью или желательностью» для больного. От

них, а не от «биологически преформированных механизмов» или «психосоматической встречности» зависит в каждом слу­чае возникновение именно данного, а не какого-либо другого симптома. Даже если истерический симптом возникает по ме­ханизму истерической фиксации того или иного неистеричес­кого нарушения функции, он все же не является точной ко­пией этого нарушения, а соответствует преформирующему симптом нарушению.

Течение истерии

Истерия может принимать различное течение и длиться от нескольких минут до многих лет. Последнее может наблю­даться в тех случаях, когда ситуация такова, что болезненный симптом продолжает сохранять свою «условную приятность или желательность», то есть если больной продолжает пре­бывать в травмирующей обстановке. Изменение отношения больного к вызвавшим и поддерживающим заболевание раз­дражителям, особенно прекращение их действия и появление новых, сигнализирующих о том, что угроза благополучию больного миновала, приводит к снятию истерического симп­тома. Так, истерический паралич, глухонемота, ступор, псев-додеменция, державшиеся непрерывно годами, или истеричес­кие припадки, повторяющиеся много раз в день, могут быстро исчезнуть, как только поддерживающий их механизм «услов­ной приятности или желательности» болезненного симптома прекратит свое действие. Этим объясняется наблюдавшаяся в германских госпиталях после прекращения первой миро­вой войны «эпидемия» выздоровлений больных с затяжными (державшимися годами) истерическими симптомами (пара­личами, глухонемотой и т. д.). Характерно следующее наблю­дение.

У подследственного, находившегося на лечении в психиатриче­ской больнице, истерический псевдокататонический ступор держал­ся 4 года. В случае осуждения ему угрожало 5 лет тюремного за­ключения. Лечение электросудорожной терапией и другими метода­ми не давало никакого эффекта. Больной быстро (в течение 2 дней) вышел из ступора и выздоровел после того, как в палате, в которой он находился, был прочитан опубликованный в газете и передан по радио указ об амнистии, под действие которого он подпадал.

Устранение истерического симптома может наступать в состоянии аффекта.

Так, один наш больной, страдавший в течение года исте­рической параплегией ног и передвигавшийся при помощи коляски, в состоянии аффекта, вызванного ревностью, вско­чил на ноги, бывшие парализованными, перепрыгнул через барьер, повалил обидчика и откусил ему нос. После этого яв­ления истерического паралича тут же возобновились.

Во время пожара истерический ступор или паралич, пре­пятствующие больному спасти свою жизнь, моментально сни­мались, и больной, до этого месяцами лежавший неподвижно, выскакивал из окна, после чего вновь впадал в прежнее со­стояние.

Те или иные истерические симптомы могут легко вновь возникать под действием психических травм, поддерживаю­щих механизмы «условной приятности или желательности» заболевания. При этом нередко происходит смена одного уст­раненного истерического симптома другим. Так, например, после устранения истерического паралича появляются исте­рические припадки, вместо сурдомутизма — заикание. Осо­бенно часто это происходит у истероидных психопатов, а так­же у лиц, у которых в результате травмы черепа или тому по­добной вредности возникла психопатизация личности.

Диагностика истерии

Диагноз истерии устанавливается в первую очередь на ос­новании клинической картины заболевания, например, описан­ных выше клинических признаков истерического паралича, истерической глухоты (носящей избирательный характер), ис­терического сумеречного состояния.

Клиническая картина заболевания позволяет при этом от­граничить его от сходных органически обусловленных кар­тин, а также от других неврозов и реактивных психозов.

Для отграничения истерии от других неврозов представ­ляет интерес выяснение преморбидных особенностей личнос­ти заболевшего. Так, наличие выраженных истероидных черт характера, данных о принадлежности к художественному ти­пу более характерно для истерии, чем, например, для психас­тении. Однако, как указывалось, с одной стороны, истерия мо­жет возникнуть и у лиц, не являющихся истериками, особен­но если эти лица «истеризированы» перенесенной травмой

черепа, инфекцией или какой-либо другой вредностью, с дру­гой — у истероидной личности могут быть неврозы и реак­тивные психозы, не относящиеся к истерии.

Важным диагностическим критерием, позволяющим от­граничить истерию от других неврозов и реактивных психо­зов, является обнаружение в патогенезе заболевания механиз­ма «условной приятности или желательности» болезненного симптома, который мы считаем специфичным для истерии.

Участие механизмов внушения и самовнушения в патоге­незе заболевания, как указывалось выше, хотя и является ха­рактерным, однако не специфично именно для истерии.

Большое значение для распознавания истерической при­роды таких симптомов, как параличи, глухота, слепота и др., может иметь одномоментная устранимость их путем внуше­ния.

Об отграничении истерии от других неврозов, реактивных психозов и органических процессов мы говорили при рас­смотрении ее симптоматологии. Поэтому здесь остановимся главным образом на дифференциации ее от индуцированных заболеваний.

К индуцированным относятся заболевания, вызванные внушением, в патогенезе которых не играет роли механизм «условной приятности или желательности» болезненного симптома. Подробнее на природе внушения мы остановимся при рассмотрении применения его с лечебной целью. Здесь лишь отметим, что внушенные идеи и представления, чуждые личности, воспринятые пассивно, не подкрепляются и не под­держиваются ранее имевшимися представлениями и потому не обладают большой стойкостью.

Индуцированные заболевания чаще всего наблюдаются у лиц, критические способности которых слабо развиты или ос­лаблены. Поэтому они легче всего возникают у легковнуша-емых, суеверных, невежественных, отсталых людей, а также у дебилов, истероидных психопатов и у лиц, находящихся в со­стоянии аффектов, например, в религиозном экстазе. Указан­ные заболевания могут возникнуть, если индуктор является для индуцируемого авторитетным лицом (отец, муж, учитель, врач, проповедник) и если речь его является яркой, эмоцио­нальной, насыщенной, особенно когда действие ее усиливает­ся соответствующей реакцией окружающих.

К индуцированным заболеваниям относятся массовые психические эпидемии, которыми так богата история средне -

вековья. Сюда же принадлежат коллективные галлюцинации, во время которых одновременно масса людей видела знаки на небе и т. д., эпидемии кликушества и фанатизма с самоис­тязанием, массовым самосожжением, закапыванием в землю заживо. К ней должны быть отнесены многие демономаничес-кие эпидемии средневековья. Атмосфера суеверий и состоя­ния экстаза способствовала возникновению этих эпидемий путем индукции. При этом, помимо внушения, роль играло и самовнушение.

Клинические наблюдения показывают, что чаще всего встречается определенная разновидность индуцированных заболеваний, получившая название индуцированного помеша­тельства.

Это помешательство возникает обычно в результате воз­действия со стороны психически больного на легко внушае­мого объекта и выражается в появлении бредовых идей, гал­люцинаций («видений», «откровений»), припадков и т. п.

Психически больные, чаще всего с бредовыми идеями, пу­тем словесно-речевого воздействия индуцируют своих близ­ких, а также лиц со слабым интеллектом. Последние начина­ют высказывать бредовые идеи, воспринятые от другого ли­ца. Особенно часто это идеи преследования или религиозного содержания. После разобщения индуцируемого от индуци­рующего его лица бредовые идеи быстро проходят. Индуци­рованное помешательство приходится дифференцировать от случаев одновременного возникновения психического забо­левания, часто с бредовыми идеями близкого содержания, у двух лиц, например, шизофрении у двух братьев.

К индуцированным заболеваниям должны быть отнесены некоторые случаи ипохондрических идей ятрогенного генеза.

Под влиянием индукции могут возникать картины, сход­ные с наблюдаемыми при истерии, например, припадки^1, мономанические приступы», галлюцинации. Однако наличие сходства еще не означает тождества. Большое сходство име­ет, например, истерический паралич с параличом, внушенным в гипнотическом сне, но все же состояния эти не тождествен­ны. Истерические симптомы могут возникать путем внуше­ния, однако, как указывалось выше, лишь тогда, когда они «ус-

1 Яркое описание психической эпидемии индуцированньж судорожных

припадков, наблюдавшейся в одном селе в Киргизии, дано В. Н. Дектяревым и В. А. Рожновым (1962).

ловно приятны или желательны» для больного. Могут они появляться и без участия внушения. Во время демономани-ческих эпидемий, вероятно, встречались и лица, у которых проявления заболевания относились к истерии. Несомненно, к истерии не относились те состояния, когда больные сжига­ли себя или заживо погребали, а также те случаи, при кото­рых болезненное состояние должно было, очевидно, вести на костер инквизиции. Это были проявления или индуциро­ванного помешательства, или других психозов (шизофрении, депрессивной фазы циклофрении, инволюционной депрессии идр.).

При истерии больные скорее могли бы отправить на кос­тер инквизиции ненавистных им лиц, обвинив их в колдов­стве, чем попасть самим. Утверждение некоторых авторов, что примерно среди 9 миллионов сожженных на кострах инкви­зиции большинство составляли больные истерией, является, по нашему мнению, явно ошибочным.

Разграничение истерии и индуцированных заболеваний имеет существенное практическое значение, так как профи­лактика и лечение их различны.

Истерия нередко наслаивается на различные органичес­кие процессы, и за внешними признаками истерической симп­томатики важно не просмотреть органические заболевания. В связи с этим каждый больной истерией должен быть очень тщательно, всесторонне обследован. Грубыми истерическими симптомами может начаться, как указывалось выше, шизо­френия, опухоль мозга, рассеянный склероз и многие другие тяжелые заболевания. В этом отношении характерно наблю­дение, которое сделал G. Неуег (1927) в одной из берлинских клиник.

У молодой девушки внезапно появилась рвота с кровью после того, как она несла тяжелый пакет. С этого времени ежедневно бы­ла рвота по утрам при пробуждении. Больная стала худеть, появи­лась сильная головная боль. Один из врачей высказал предположе­ние об опухоли мозга, однако каких-либо симптомов органического поражения мозга обнаружено не было.

Оказалось, что у больной психотравмирующая обстановка на ра­боте, она недовольна своей хозяйкой и хотела бы от нее уйти. Про­ведено психотерапевтическое лечение по Дюбуа в сочетании с вну­шением, которому больная легко поддалась. Рвота и головные боли прекратились. Самочувствие больной стало удовлетворительным.

Больная собиралась выписаться из клиники. В один из дней боль­ные в палате слегка возбудились. Вдруг описываемая больная упа­ла и тут же умерла от паралича дыхания. При вскрытии обнару­жена глиома червя мозжечка, проникшая в область VI желудочка мозга.

Объяснимость происхождения болезненного симптома наличием психотравмирующей ситуации и даже устрани­мость психотерапией не исключают его органической приро­ды. Психотерапией могут быть иногда временно устранены и некоторые органически обусловленные симптомы.

Установление того, что больной является истероидным психопатом и что в прошлом у него были истерические симп­томы, еще не говорит об истерическом характере имеющихся у него в настоящее время болезненных проявлений и не ос­вобождает врача от необходимости тщательного соматичес­кого обследования.

НЕВРОЗ СТРАХА (ТРЕВОГИ)

В конце XIX и начале XX веков из неврастении Beard были выделены в качестве самостоятельной формы психасте­ния Janet и невроз страха. Последний впервые был описан S. Freud в 1892 г., то есть за несколько лет до создания им психоанализа.

В Германии эта форма стала известна под названием апд-stneurosen (невроз страха), в англо-американских странах — anxiety neurosis (невроз тревоги), во Франции — neuroses d'angoisse (тревожно-тоскливое состояние). В отечествен­ных монографиях невроз страха не описывался, а состояния страха описывались как симптомы, которые могут встречать­ся при различных неврозах, гипоталамических нарушениях и психозах.

Основной симптом заболевания — появление чувства тре­воги или страха. Чаще всего оно возникает остро, внезапно, реже — медленно, постепенно усиливаясь. Возникнув, это чувство не покидает больного в течение всего дня и держит­ся нередко неделями или месяцами. Интенсивность его ко­леблется между легким чувством тревоги и выраженным страхом, сменяющимся приступами ужаса.

Страх некондиционален (в чем, как мы увидим, его основ­ное отличие от фобий), то есть он не зависит от какой-либо ситуации или какиx-либо представлений, является немотиви­рованным, бессодержательным, лишенным фабулы («свобод­но витающий страх» — free floating anxiety states). Страх первичен и психологически понятным образом невыводим из других переживаний.

«Состояние страха меня все время не покидает,— гово­рила одна наша больная. — Я испытываю весь день то чувст­во неопределенной тревоги, то страха. При этом чего я боюсь, чего я жду — сама не знаю. Просто страх...» Часто отмеча­ется ожидание словно какой-то неопределенной опасности, несчастья, чего-то страшного, что должно случиться. «Я по­нимаю,— говорила эта больная,— что ничего страшного не должно произойти и бояться нечего, но я охвачена, поглоще­на постоянным чувством страха, словно что-то страшное должно случиться».

Нередко под влиянием страха возникают тревожные опа­сения, психологически понятно с ним связанные. Они нестой­ки. Степень их интенсивности зависит от силы страха.

«Иногда страх усиливается,— говорила другая боль­ная, — и тогда я начинаю всего бояться: если стою у окна — а вдруг я выброшусь в окно, если вижу нож — а вдруг я себя ударю, если одна в комнате — боюсь, что если постучат, то не смогу открыть дверь, или если станет плохо, то некому будет помочь. Если мужа или ребенка в это время нет дома, то по­является мысль — не случилось ли с ними что-нибудь ужас­ное. Однажды во время приступа страха увидела утюг. Мелькнула мысль — а вдруг включу и забуду выключить». С исчезновением или ослаблением чувства страха исчезают и эти опасения. Все, что усиливает чувство тревоги, страха, мо­жет вызывать или усугублять эти опасения. Так, неприятные ощущения в области сердца или услышанный рассказ о том, что кто-то умер от инфаркта миокарда, кровоизлияния в мозг, заболел раком или «сошел с ума», могут породить соответст­вующие опасения. При этом страх первичен, а боязнь уме­реть от инфаркта, кровоизлияния в мозг, заболеть раком или психическим расстройством вторична. Она носит характер не стойкой сверхценной ипохондрической идеи или фобии, а лишь тревожного опасения. Под влиянием переубеждения больной нередко соглашается, что ему не грозит смерть «от паралича сердца», но страх сохраняется и либо тут же меня-

ет фабулу («ну не знаю, может быть не инфаркт, а другая страшная болезнь»), либо временно становится бессодержа­тельным, «свободно витающим» страхом.

Иногда в зависимости от содержания тревожных опасе­ний больные принимают те или иные меры «защиты» — бо­лее или менее адекватные содержанию опасения, например, просят не оставлять их одних, чтобы было кому помочь, если с ними случится «что-то страшное», или избегают физичес­кой нагрузки, если опасаются за состояние сердца, просят спрятать острые предметы, если появляется опасение сойти с ума (ритуалов при этом не возникает).

Состояние страха может периодически резко усиливать­ся, сменяясь приступами ужаса с немотивированным страхом или, чаще всего, с ожиданием смерти, например «от паралича сердца», «кровоизлияния в мозг».

В связи с доминированием чувства тревоги или страха больные отмечают трудность сосредоточиться на какой-либо деятельности, повышенную возбудимость, аффективную неус­тойчивость. Временами они тревожны, ажитированы, ищут помощи. Нередко у них отмечаются тягостные, неприятные ощущения в области сердца или эпигастрия, придающие чув­ству страха витальный оттенок. Артериальное давление в пе­риод болезни у больных остается в пределах нормы или на нижней ее границе. На высоте аффекта страха оно несколь­ко повышается. В это время отмечаются учащение сердцебие­ний и дыхания, сухость во рту, иногда учащение позывов на мочеиспускание.

Во время болезни аппетит снижен. В связи с постоянным чувством тревоги и снижением аппетита больные часто худе­ют, хотя и не очень резко. Половое влечение обычно пониже­но. У многих отмечается трудность засыпания, тревожный сон с кошмарными сновидениями. Кожно-гальванический компонент ориентировочной реакции часто возникает спон­танно и неугасим на протяжении всего исследования. При­водим характерное наблюдение.

Больная М., медицинская сестра, пикнотического сложения. Впервые поступила в психиатрическую клинику в возрасте 30 лет. До этого в течение 8 лет счастливо жила с мужем. Имеет двух де­тей — 6 и 4 лет. По характеру властная, нетерпеливая, вспыльчивая, общительная, честная, принципиальная. С детства боялась ночевать одна в комнате.

Неожиданно узнала, что муж ее был женат и платит алименты на содержание ребенка от первого брака. Была потрясена этим. Имела тягостный разговор с его первой женой, выслушала от нее незаслуженные оскорбления. На мужа больной его первая жена не претендовала и в тот же вечер уехала к себе в другой город. Боль­ная осталась с мужем, но он ей опротивел, и она сразу оттолкнула его от себя, хотя до этого очень любила и испытывала к нему силь­ное половое влечение. Находилась в состоянии смятения.

Через 4 дня после происшедшего проснулась ночью с чувством сильного страха. Сжимало грудную клетку, было неприятное ощу­щение в области сердца, вся дрожала, не находила себе места, была ажитирована, казалось, что вот-вот умрет. Сердечные и успокаиваю­щие средства облегчения не принесли. С тех пор на протяжении 9 лет постоянно испытывает чувство страха, который часто бывает не­мотивированным. «Не знаю сама, чего боюсь, — говорит больная,— такое чувство, словно что-то страшное должно случиться... Посто­янно держится чувство тревоги». Иногда страх связывается с теми или иными конкретными опасениями. Так, начинает опасаться, что может что-нибудь случиться с сердцем. «Я думаю иногда, — со сле­зами говорит она, — что у меня разрыв сердца может наступить от волнения. Временами боюсь одна оставаться дома — вдруг что-ни­будь случится и некому будет помочь мне, а когда страх усиливает­ся, начинаю бояться и одна ходить по улицам». Тревога иногда на 1—2 ч значительно уменьшается, порой резко усиливается. «Мыс­ли дурацкие стали часто лезть в голову,— жаловалась она через 2 года после начала заболевания. — Вчера вдруг подумала, что умру, как меня будут хоронить, как дети одни останутся. Если кто-нибудь рассказал о смерти или о несчастном случае — это лезет в голову, глаза закроешь — мертвецы. Стоит стуку раздаться, как тревога усиливается. Стала еще более нетерпеливой и раздражительной, чем раньше: долго не могу одним делом заниматься, не хватает терпе­ния постоять минутку в очереди. Однажды в магазине увидела, как кассиры передавали друг другу деньги. Появился страх — вдруг у них стащат деньги, придет милиция, и я от страха не выдержу. Вы­шла из магазина, и эти мысли прошли, тревога стала меньше».

Когда идет за ребенком в детский сад, появляется мысль, а вдруг с ним что-нибудь случилось; если мать находится на работе — не случилось ли с ней что-нибудь; муж задержится — тревога по это­му поводу. К вечеру тревога обычно усиливается, но если приходят гости — больная отвлекается и тревога отходит на задний план. «Уже четвертый год, как страх меня не покидает,— жаловалась больная однажды. — Все меня волнует: мышь пробежит — и то вол-

нуюсь, боюсь даже сказки читать детям — вдруг там зверь умирает или целуются — все волнует. Стали проверять таблицу выигрышей по лотерее, меня и это волновало: а вдруг, подумала я, выиграем, и от волнения, плохо станет...».

Несколько раз, чаще под утро, без особого внешнего повода воз­никали приступы сильного страха с ажитацией. Больную охваты­вал ужас, казалось, что она вот-вот умрет или случится что-то страш­ное, дрожали руки, учащалось дыхание, испытывала сердцебиение, появлялись позывы на мочеиспускание, тягостное ощущение в об­ласти сердца. Длилось это около часа. После приступа наступала резкая слабость.

На протяжении всего периода болезни не оставляла работы и о заболевании своим сослуживцам не рассказывала. Отмечала, что на работе ей легче. Работа отвлекает от чувств тревоги, однако и там она полностью не покидает больную. Дома у нее внешне хорошие отношения с мужем. Он заботлив, внимателен. Больная ухаживает за детьми, ведет домашнее хозяйство. Со времени начала заболева­ния половое влечение остается пониженным, хотя и живет с мужем половой жизнью, иногда испытывая половое удовлетворение.

В начале заболевания больная легла на стационарное обследо­вание в терапевтическую клинику. Там каких-либо нарушений со стороны соматической сферы обнаружено не было. АД 145/100 гПа, анализы мочи и крови без патологических изменений. Из терапев­тической клиники была переведена в психиатрическую, где в тече­ние первых двух лет болезни лежала дважды (1^{1/2 и} 2 мес) с явле­ниями невроза страха.

В психиатрической клинике при первом поступлении АД иног­да приближалось к нижней границе нормы, колеблясь от 140/80 до 153/93 гПа. Пульс при тревоге был до 100—110 в минуту. Связи между чувством страха и колебаниями АД не отмечалось. Послед­ние годы АД 147/93— 160/107 гПа, ЭКГ всегда в норме.

При исследовании электрической активности мозга, а также уга-шения ориентировочной реакции симптомов очагового поражения головного мозга не обнаружено. а-Ритм доминирует во всех отде­лах, причем, как и в норме, наиболее отчетлив в теменных и заты­лочных. Колебания а-ритма 11 — 12 в секунду, амплитуда 50 — 70 мВ. Постоянно отмечаются участки спонтанной депрессии а-рит­ма. В передних и центральных отделах — низкоамплитудные мед­ленные колебания (4 в секунду) с наслаивающимися а-колебания-ми. Открывание глаз и действие светового раздражителя вызывали неполную депрессию а-ритма. Ускорения ритма (от 3 до 30 свето­вых вспышек в секунду) не наблюдалось.

Приведенные данные свидетельствовали об ослаблении био­электрической активности корковых нейронов. Ориентировочная реакция оказалась очень стойкой: либо совсем не угасала, либо уга­сала лишь волнообразно.

В клинике назначено лишь общеукрепляющее лечение, пред­принимались попытки гипнотерапии (больная не могла сосредо­точиться, не засыпала); проводились наркопсихотерапия, лечение аминазином. Так, во время второго года болезни был проведен в стационаре и частично амбулаторно трехмесячный курс лечения аминазином (до 450 мг в сутки и далее поддерживающие дозы до 100 мг). Во время лечения чувствовала сонливость, при больших до­зах много спала, но, как только просыпалась, тревога возобновля­лась. В общем аминазин немного уменьшал это чувство. Иногда в значительной мере тревогу снижал андаксин, хотя обычно успокаи­вающее действие его намного слабее, чем аминазина. Однако быва­ло и так, что даже большие дозы андаксина (по 8 таблеток в день) не давали эффекта. Тофранил не уменьшал тревоги. Она значитель­но снизилась, когда больная стала принимать нозинан (по 50 мг в сутки) и стелазин (20 мг в сутки), а в дальнейшем амитриптилин.

Итак, в данном случае невроз страха возник после тяже­лой психической травмы. Особенностью этой травмы явилось то, что она не только оказала шоковое психическое воздейст­вие, но и вызвала тяжелый душевный конфликт, связанный с сосуществованием противоречивых тенденций (чувство люб­ви к мужу и возмущение его поведением). Возникшее чувст­во страха то оставалось изолированным и переживалось как беспричинное, бессодержательное, то иррадиировало, оживляя соответствующие представления.

Под влиянием страха у больной оживали в первую оче­редь те ассоциации, которые в данной ситуации были наибо­лее свежими, сильными. Так, стоило кому-нибудь рассказать о смерти от болезни сердца, как появлялся страх умереть от этого же. Стоило матери задержаться на работе, появлялась мысль, а не случилось ли с ней что-нибудь страшное.

Имевшаяся у больной и раньше повышенная боязливость (с детства боялась вечером оставаться одна в комнате) мог­ла способствовать возникновению страха и его фиксации. Определенные характерологические особенности (честность, принципиальность), а также имевшиеся у больной этические и нравственные установки сделали ее особенно чувствитель­ной именно к данной травме. Сила травмирующего воздейст-

вия, кроме того, увеличилась от неожиданности сообщения, а неожиданность сообщения, ведущая к «рассогласованию меж­ду ожидаемым и наступившим», как мы видели, оказывает особенно сильное эмоциональное воздействие. Транквили­заторы уменьшали чувство страха, но не устраняли его пол­ностью. Ниже мы остановимся на дифференциальной диа­гностике между неврозом страха и неврозом навязчивых состояний. Здесь лишь отметим, что в отличие от невроза на­вязчивых состояний страх у больной бессодержателен, атема-тичен, некондиционален. Возникающие на высоте приступа опасения кратковременный изменчивы и близки к тем опасе­ниям, которые, как мы знаем, свойственны и здоровому чело­веку. Они не носят характера фобии.

Продолжительность неврозов страха чаще всего составля­ет от 1 до б мес, иногда болезнь принимает затяжное течение и может длиться годами. В инволюционном периоде вообще, как известно, чаще, чем в другие периоды жизни, возникают состояния страха. В этот период и невроз страха легко при­нимает затяжное течение.

Присоединение гипотонии, гипертонической болезни, це­ребрального атеросклероза, болезней сердца ухудшает про­гноз и ведет к возникновению смешанных соматопсихичес-ких форм, при которых незначительные колебания АД или нерезко выраженные нарушения сердечной деятельности вы­зывают резкое усиление чувства страха.

Большую роль в возникновении невроза страха играет на­следственное предрасположение. Частота этого невроза сре­ди родственников составляет 15 % (Кохен). По Слейтеру и Шилду, конкордантность при неврозе страха встречается примерно в половине случаев, в то время как меньшая сте­пень конкордантности, а следовательно, и меньшая генети­ческая обусловленность наблюдаются при истерии и неврозе навязчивых состояний. Биохимические исследования пока­зали, что у больных неврозом страха повышено содержание лактата в крови. Питтс и Мак-Клюре обнаружили, что при внутривенной инъекции лактат вызывает симптомы страха у лиц, ранее страдавших этим заболеванием, в отличие от кон­троля. Введение кальция вместе с лактатом предотвращало развитие этих симптомов. Таким образом, авторы пришли к выводу, что больные неврозом страха — лица с хронической гиперпродукцией гормонов надпочечников, дефицитом мета­болизма кальция и повышенным выделением лактата. Недав-

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: