Обсессивно-компульсивный и фобический

неврозы)

При лечении больных неврозом навязчивых состояний важно направить психотерапевтическое воздействие на пре­одоление имеющихся у ряда больных нерешительности, мни­тельности, недооценки своих возможностей, неуверенности в своих силах. Много ценного тут могут дать методы рацио­нальной индивидуальной и групповой психотерапии. При неврозе навязчивых состояний, в том числе фобического нев­роза, в тех случаях, когда причина, вызвавшая навязчивое со­стояние, больным не осознается, в связи с чем оказывается скрытой, применяется каузальная, аналитическая психотера­пия (психоанализ). Если генез заболевания ясен, то назнача­ют описанные выше методы внушения и самовнушения, в том числе гипнотическое внушение и аутогенную тренировку. Иногда они дают положительные результаты и при лечении навязчивых состояний невыясненного происхождения. Кро­ме того, хороший эффект могут дать методы уташения условной связи, форсированной тренировки, безусловноре-флекторной терапии, негативного воздействия (так называе­мой терапии поведения). Техника лечения фобий приведена в разделах «Десенсибилизация», «Игровая психотерапия».

Опыт, полученный во время Великой Отечественной вой­ны, свидетельствует о том, что явления навязчивости исчеза­ли под влиянием трудностей военного времени. Отсюда по­пытки лечения этих больных, направленные на создание у них новых устойчивых интересов, лечение отвлечением вни­мания, включением в трудовые процессы, увлекающие боль­ного, отправкой его в походы или экспедиции, которые ему ин­тересны. При этом чаще всего результат оказывается лишь временным, неполным, и навязчивые состояния вскоре возоб­новляются (более стойкий эффект дает трудовая терапия).

Отдых, как известно, является мощным лечебным факто­ром при различных заболеваниях нервной системы. При ле­чении описываемых неврозов отдых должен был бы дать по­ложительный эффект. Однако практика показывает, что от­дых, часто сочетаясь с бездельем (в санаториях, домах отдыха, на даче), ведет к уменьшению отвлекающего действия работы и к ухудшению явлений навязчивости.

Из нейролептических средств для лечения навязчивых состояний, как указывалось, особенно показаны хлордиа-зепоксид (элениум, либриум), диазепам (седуксен), феназепам и лоразепам. Курсовое лечение большими дозами нейро­лептических средств (френолон, меллерил, трифтазин и др.) временно уменьшает эмоциональную напряженность при на­вязчивых состояниях, однако чаще не ведет к полному их уст­ранению. Малые дозы нейролептиков, а также транквилиза­торы (особенно алимемазин) ослабляют чувство страха, тре­воги и делают больных более доступными психотерапии. Для купирования «взрыва» страха Ю. А. Александровский, Э. П. Флейс, В. Н. Прокудин (1970) рекомендуют медленное внутривенное введение 6—10 мл 0,5 % раствора седуксена в 10—20 мл 40% раствора глюкозы. Антидепрессанты (амит-риптилин, имизин — мелипрамин) иногда дают блестящий лечебный эффект при навязчивых состояниях (особенно фо­биях), однако, на наш взгляд, лишь тогда, когда навязчивость является симптомом эндогенной депрессии (циклотимии). Так как невроз навязчивых состояний в ряде случаев бывает трудно отграничить от легких циклотимических депрессий, протекающих с явлениями навязчивости, проведение лечения антидепрессантами ex juvantibus в сомнительных случаях по­казано. Инсулиновая и электросудорожная терапия обычно не ведет к снятию навязчивости, в связи с чем применение ее при неврозе навязчивых состояний нецелесообразно.

В литературе имеются указания на то, что тяжелые явле­ния навязчивости удается иногда устранить операцией лей­котомии и другими методами психохирургии. Авторы англий­ского и французского руководств по психиатрии W. Mayer-Gross, Е. Slater, M. Roth (1960); Н. Eysenck, P. Bernard Ch. Brisset (1967), а также другие считают эти операции по­казанными при тяжелых формах невроза навязчивых состо­яний, не поддающихся другим методам лечения. Однако, как отмечают Е. Sperling и A. Borofka (1953), у больных невро­зом навязчивых состояний, в генезе которого, по их мнению, большую роль играли психические травмы и сексуальные конфликты, с помощью лейкотомии все же не удавалось достигнуть положительного результата. Применение пси­хохирургии для лечения даже тяжелых форм невроза на­вязчивых состояний мы считаем, как указывалось, нецелесо­образным.

Катамнезы больных неврозом навязчивых состояний, со­бранные С. Muller (1953), показали, что из 84 больных, стра­давших этим заболеванием (74 из них лечились только ам-булаторно), более половины через 25 лет выздоровели. При этом выздоровление наступило либо в результате психотера­пии, либо спонтанно.

Невроз ожидания

Невроз ожидания в основном лечат методами убеждения, внушения и постепенной тренировки нарушенной функции. С больным проводят беседы, во время которых ему указыва­ют, что заболевание его вызвано тревожным ожиданием не­удачи выполнения функции, первоначально вызванной той или иной причиной. Сейчас причина, вызвавшая расстройст­во функции, устранена. Нарушение же теперь вызывается самовнушением, представлением о том, что эта функция на­рушена. Указывают, что в закреплении первоначального на­рушения функции играет роль механизм условного рефлек­са. Далее стараются внушить больному уверенность в том, что он сможет теперь начать совершать нарушенное дейст­вие, и рекомендуют постепенно выполнять его во все боль­шем и большем объеме, например, проходить каждый день все большие расстояния. Наилучшие результаты дает лечение внушением наяву или в состоянии гипнотического сна. Учи­тывая, что неудача погружения в гипнотический сон легко вы­зывает у этих больных представление о том, что раз они не уснули, то не смогут и излечиться и что погрузить их в глу­бокий гипнотический сон часто не удается, целесообразно за­ранее указать им, что основным в лечении будет внушение, степень же глубины гипнотического сна не будет играть ро­ли. Может быть применен также наркогипноз. Лечение убеж­дением и внушением можно сочетать с самовнушением по Куэ или аутогенной тренировкой, а также прогрессивной мышеч­ной релаксацией по Джекобсону. Иногда положительные ре­зультаты дает лечение по методу негативного воздействия, угашения условной связи и другими методами так называе­мой терапии поведения. Е. Kraepelin отмечает, что попытки лечения этих больных психоанализом оказались безуспеш­ными. Вспомогательную роль играет назначение транквили­заторов в небольших дозах, например, тиоридазина (мелле-рила) по 10 мг 1—2 раза в день. На лечении импотенции, в

основе которой лежит тревожное ожидание неудачи, мы оста­новимся в разделе «Нарушения половой функции при нев­розах».

Истерия

Основным методом лечения истерии является психотера­пия во всех ее разновидностях. При лечении истерии с пер­вых дней следует всячески укреплять соматическое состояние больного. Для этого обеспечивают ему отдых, покой, усилен­ное питание, а если требуется — общеукрепляющее лечение. Если больной взволнован, тревожен, легко возбудим, назна­чают препараты валерианы и брома, транквилизаторы или малые дозы нейролептиков, в случае упорной бессонницы (обычно лишь в первые дни лечения) перед сном дают сно­творное.

Практика показала, что эти методы в огромном большин­стве случаев не ведут сами по себе к устранению истеричес­ких симптомов, хотя и сказываются благотворно на общем со­стоянии больного, создавая предпосылки для устранения этих симптомов и предупреждения их рецидива в дальнейшем.

При лечении истерии необходимо как можно раньше вы­яснить, почему истерический симптом стал для больного «ус­ловно приятным или желательным», затем попытаться уст­ранить эти причины (если возможно) или помочь больному найти рациональный выход из возникшей для него неблаго­приятной обстановки, по возможности удовлетворив его же­лания и стремления. Если это удается, то истерический симп­том либо быстро исчезает, либо для его устранения рацио­нальнее всего прибегнуть к помощи косвенного внушения, например, назначив больному физиотерапию или витамино­терапию. Эти средства облегчают устранение истерических симптомов, позволяя больному считать, что его излечение вы­звано лекарствами, что врач считает его больным и стремит­ся ему помочь. Целесообразно в мягкой, деликатной форме указать больному на связь его заболевания с вызвавшими его психотравмирующими раздражителями.

Объясняя больному истерией механизм возникновения его заболевания, важно учесть, что в огромном большинстве случаев эти больные не отдают себе отчета в том, что болез­ненный симптом является для них «условно приятным или желательным». Попытки некоторых врачей указать больным,

что их состояние обусловлено «бегством в болезнь», стрем­лением извлечь выгоду из этой болезни, обычно приводят к тому, что больные с негодованием отвергают подобные объ­яснения. Принятие таких «объяснений» больным должно было бы привести не только к «отказу» с его стороны от бо­лезненного симптома, являющегося якобы продуктом его «злой воли», но и необходимости признать себя виноватым в использовании болезни для достижения выгоды. Больной, ес­тественно, не может чувствовать себя виноватым, ответствен­ным за появление истерического симптома, так как в дейст­вительности последний является не продуктом «злой воли», а результатом «роковых физиологических отношений». Ме­ханизм возникновения заболевания часто остается для боль­ного скрытым. К тому же больной убеждается, что попытка устранить истерический симптом, например, поднять парали­зованную ногу или приостановить истерический гиперкинез, ему не удается. Последнее еще больше убеждает его в том, что нарушение функции вызвано не его желанием, а болез­нью. Лишь в исключительных случаях, при затяжных исте­рических моносимптомах, которые упорно не поддаются ле­чению различными методами и протекают с резко выражен­ным сопротивлением больного терапии, приходится говорить ему о зависимости болезненного симптома от его воли и о том, что каких-либо признаков тяжелого заболевания у него не имеется. Надо сказать, что в этих случаях больные и сами нередко смутно сознают правоту врача.

Само понятие «условной приятности или желательности» болезненного симптома говорит о том, что одновременно с представлениями о приятности этого симптома у больного су­ществует и представление противоположного характера. При терапии убеждением пытаются путем словесного воздействия укрепить эти противоположные представления с тем, чтобы они противоборствовали представлениям об «условной при­ятности или желательности» болезненного симптома.

Как указывают Wollenberg и Rosenfeld (1917) на основа­нии наблюдений, сделанных во время первой мировой войны в германской армии, N. Dombovitz (1945) при лечении сол­дат западноафриканских войск, служивших в Индии в пери­од второй мировой войны, G. Debenham, W. Sargant, D. Hill, E. Slater (1941) при лечении 1500 солдат и больных «воен­ными неврозами» методом убеждения терапевтического эф­фекта достигнуть не удается. На это уже по существу указы-

вал и Е. Kretschmer (1974), когда писал, что на таких боль­ных «невозможно воздействовать убеждением или различны­ми доводами — они их даже не слушают, они для них пустое место! Зато воздействуют совсем другие методы...». Е. Mira (1939), лечивший больных неврозами во время гражданской войны в Испании, пришел к выводу, что «систематическая психотерапия солдатам скорее приносит вред, чем пользу».

Большую роль здесь играет то, как строится эта терапия. Если при терапии убеждением больного, у которого истери­ческий мутизм или параплегия возникли после контузии, пы­таться убедить, что этот мутизм или параплегия не связаны с контузией, а являются лишь следствием «испуга» и потому больной сейчас «должен» разговаривать или двигать ногами, то это обычно не достигает цели. Если же указать больному, что в связи с контузией у него наступил «частичный сон», «временное торможение» участка коры, которое само скоро восстановится, то при лечении таким путем в ряде случаев можно добиться положительного эффекта. В процессе лече­ния убеждением правильное разъяснение больному характе­ра имеющихся у него нарушений облегчает достижение их устранения и предупреждение их рецидивов.

В случае, если вызвавшие заболевание причины не могут быть устранены, следует попытаться перестроить отношение к ним больного и тем самым ослабить их патогенное дейст­вие. Иногда положительных терапевтических результатов удается достигнуть полным игнорированием или неглижиро-ванием истерического симптома. Это особенно эффективно при лечении истерической рвоты и других истерических симптомов у детей. При лечении по этому методу взрослых врач обычно старается найти у больного какой-либо болез­ненный неистерический симптом, пусть даже самый незначи­тельный, не привлекавший внимания больного. На этом симп­томе он фиксирует внимание больного, назначая соответст­вующее лечение, а истерический симптом, вызывающий более массивные нарушения функции, старается обойти, указав, что «это неважно, это скоро само пройдет!». Если этот метод не дает эффекта или почему-либо неприменим, целесообразно прибегнуть к тем или иным видам психотерапии — лечению прямым или косвенным внушением наяву, в гипнотическом или наркотическом сне, а в некоторых случаях, особенно при наличии истерических нарушений вегетативных функций, — к каузальной психотерапии. При лечении косвенным внуше-

нием могут быть применены те или иные электропроцедуры, массаж, витаминотерапия и т. п. Для лечения истерических моносимптомов, выражающихся в выпадении функции (на­пример, параличи, мутизм, глухонемота), не поддающихся дру­гим видам терапии, мы рекомендуем лечение эфирной маской по Свядощу, позволяющее быстро купировать истерические симптомы. Истерические моносимптомы могут быть, как указывалось выше, одномоментно купированы и кальциевым ударом.

Исходя из взглядов на истерию как на проявление «злой воли», «бегство в болезнь», некоторые зарубежные авторы стали применять по отношению к больным истерическим нев­розом репрессивные методы, а также методы, основанные на создании для больного невыносимых условий, в частности в военном госпитале, с тем чтобы заставить его «бежать из бо­лезни», «бежать из госпиталя на фронт» [RoussyG., Lhermit-teJ., 1917; Kretschmer E., 1917; Salmon H., 1926 и др.]. По су­ществу к этим же репрессивным методам относится создание больным невыносимых условий для пребывания в больнице при помощи упреков в нежелании выздороветь и третирова-нии их как «ненастоящих больных». Это обычно приводит к оскорблению чувства собственного достоинства больного, ут­рате с его стороны доверия к врачу, нарушению контакта меж­ду ними и усилению истерических симптомов.

Применение репрессивных методов мы считаем недопус­тимым. Непозволительно также лечение судорожной тера­пией больных моносимптоматическими истерическими рас­стройствами.

В 1916 г. Podmaniszky предложил применять спинномоз­говые пункции как терапевтическое средство для лечения больных с затяжными истерическими симптомами и отметил положительный результат, полученный им в ряде случаев. Последнее положение подтвердил и М. А. Эскин (1945), ис­пользовавший этот метод во время второй мировой войны. В основе терапевтического действия при этом методе лежит, по­мимо внушения, резкое болевое раздражение, возникающее во время пункции. Возможно, что известную роль при этом мо­жет играть воздействие на нервную систему, связанное с из­менением внутричерепного давления.

Спинномозговая пункция является небезопасной для больного процедурой и производство ее без специальных к тому показаний (симптомы повышения внутричерепного дав-

ления, диагностические цели и т. п.), то есть только как спо­соба устранения истерических симптомов, является нецелесо­образным. Пункции, вызывая ряд тягостных ощущений, не­редко дают повод больным для их истерической переработки и фиксации. Кроме того, спинномозговые пункции создают у больного представление о том, что его истерический симптом является якобы тяжелым заболеванием, если оно требует та­ких серьезных мероприятий.

Многим авторам, как уже указывалось, удалось достиг­нуть устранения истерических симптомов наркопсихотера­пией — внушением в состоянии легкого наркотического сна, а также путем катарзиса («наркосинтеза»). Это лечение мо­жет быть с успехом применено в случаях моносимптомати­ческих истерических расстройств и иногда истерических пси­хозов (затяжных истерических судорожных состояний, кар­тин пуэрилизма).

Длительный сон малоэффективен при лечении больных истерией, особенно при моносимптоматических истерических расстройствах. В последних случаях если и удается достиг­нуть положительного эффекта, то обычно лишь тогда, когда больному предварительно внушают, что он выздоровеет пос­ле лечения сном, особенно если предварительно удается до­биться ослабления или устранения «условной приятности или желательности» болезненного симптома.

Большие трудности представляет лечение истерических припадков и гиперкинезов. В основном здесь приходится рассчитывать на психотерапию во всех ее видах, в частности на лечение косвенным внушением и внушением во время гип­нотического сна. В особо упорных случаях можно применить кальциевый удар. Использование при лечении истерических гиперкинезов и контрактур гипсовых повязок, как это дела­ли Schanz (1917), Weber (1917) и др., вредно для больного, так как укрепляет у него уверенность в тяжести его болезни и способствует фиксации истерического симптома.

При лечении истерических вегетативных нарушений ос­новными методами являются каузальная психотерапия и лечение внушением наяву и в состоянии гипнотического сна. Положительные результаты может также дать лечение убеж­дением и самовнушением, в частности аутогенной трени­ровкой.

При лечении истерических психозов в первую очередь по­казана терапия убеждением и внушением наяву, так как боль-

ные лшпь внешне не реагируют или реагируют неадекватно (при псевдодеменции; истерических сумеречных состояниях) на обращенную к ним речь. При истерических психозах мо­жет быть также испытана наркопсихотерапия — лечение вну­шением в состоянии легкого наркотического сна. Иногда по­ложительный результат может дать лечение эфирным опья­нением и кальциевым ударом, а также длительным сном. При затяжных истерических психозах показано курсовое лечение нейролептиками, а в особо тяжелых, упорных случаях — при­менение нескольких электрошоков.

Отдаленные результаты лечения больных истерией пока­зывают, что у психопатизированных личностей и истероид-ных психопатов рецидивы невроза встречаются часто. При этом нередко наблюдается смена одних истерических симп­томов другими. У лиц, не являющихся истероидными психо­патами и не обнаруживающих явлений психопатизации, ре­цидивы истерических симптомов могут не возникать даже при попадании в обстановку, аналогичную той, которая пер­вый раз привела к возникновению заболевания.

Наиболее изучены отдаленные результаты лечения забо­леваний, возникших в военное время.

A. Ludwig (1947) на основании опыта, полученного в аме­риканской армии во время второй мировой войны, отмечает, что из 316 больных, лечившихся в полевом госпитале по по­воду «конверсионной истерии», после выписки могли нести службу в своих частях лишь 68,8 %, а из 119 больных, нахо­дившихся с диагнозом «острое состояние тревоги»,— лишь 38,6 %. J. J. Магеп (1953) на основании наблюдений, сделан­ных в американских частях, участвовавших в войне в Корее, приходит к выводу, что лиц, перенесших «военные неврозы», не следует возвращать в строй после выздоровления, так как у них возникают рецидивы.

По нашим данным, во время Великой Отечественной вой­ны истерические симптомы среди 62 излеченных и повторно контуженных наблюдались только у 23 больных, причем средняя продолжительность истерических нарушений (2,7

дня) оказалась значительно меньше, чемпосле первой конту­зии ° ^свидетельствовало о целесообразности возвраще­ния в строй контуженных, перенесших истерические реакции.

1 Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг.- М, 1949, т. 26, с. 79.

Ранняя, активно проведенная терапия больных истерией позволяет купировать истерические симптомы до того, как они успевают зафиксироваться, что имеет важное значение для профилактики их затяжного течения и психопатизации личности.

Невроз страха (тревоги)

Применяется лечение убеждением, внушением главным образом в состоянии гипнотического или наркотического сна, каузальная психотерапия, аутогенная тренировка, метод про­грессивной мышечной релаксации по Джекобсону, десенсиби­лизация.

Большое значение имеет применение транквилизаторов (хлордиазепоксид — элениум, диазепам — седуксен, мепро-тан, триоксазин, феназепам и др.) и нейролептиков (терилен, тиоридазин — меллерил, трифтазин и др.). Последние могут применяться как в малых дозах, так и в особо упорных, за­тяжных случаях в средних дозах в виде курсового лечения с последующей дачей небольших поддерживающих доз в тече­ние нескольких месяцев. Как транквилизаторы, так и нейро­лептики в большинстве случаев уменьшают чувство страха, тревоги и делают больных более доступными психотерапев­тическому воздействию, однако иногда эти препараты оказы­ваются малоэффективными. Возможно их сочетание с анти­депрессантами (амитриптилин).

При неврозах страха важно устранить ненормальности в половой жизни, если таковые имелись, в частности coitus in-terruptus, ejaculatio praecox, вызывающие состояние фрустра­ции, и другие причины дисгамии.

Невроз испуга у детей нередко может быть устранен пря­мым внушением наяву или в гипнотическом сне. При лече­нии страхов у детей весьма эффективен игровой метод. Он

применим не только к младшим школьникам, но и к детям 2 v 2—4 лет, у которых практически невозможны другие мето­ды психотерапии (А. И. Захаров, 1982).

Техника лечения страхов у детей приведена в разделах: «Групповая и игровая психотерапия», «Лечение по методу угашения условной связи. Десенсибилизация».

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: