Интуиция и клиническое мышление

Изучение логической структуры мышления врача не может дать полного представления о клиническом мышлении. Необходимо учесть еще и наличие интуитивных моментов, которые, несмотря на свою «не- уловимость», в известной мере определяют специфику клинического мышления. Пожалуй, первой формой диагностического мышления врача являлась интуиция («наитие»).

Термины «интуиция» и «интуитивный» употребляются в научной литературе в различных смыслах. Иногда под интуитивным понимают «воспринимаемое чувственным наблюдением». Известно следующее оп- ределение Г. Гельмгольца: «Если серия чувственных впечатлений дана полностью и недвусмысленно, то следует признать, что объект может быть представлен интуитивно». В современной логике интуитивным по- ниманием логического следования считается такое, которое сложилось у людей в силу привычки рассуждать и наблюдать подобные действия у других людей».

Уже давно замечено, что мышление человека не может быть сведено к формально-логическому мышлению. С позиций формальной логики трудно объяснить, например, переход от неизвестного к известному, воз- никновение образов в художественной и научной деятельности. Известны лишь некоторые механизмы психики человека. Интересна в связи с этим мысль известного математика, академика А. Н. Колмогорова: «В развитии сознания современного человека аппарат формального мышления не за- нимает центрального положения. Это скорее некоторое “вспомогательное вычислительное устройство”, запускаемое в ход по мере надобности».

Несмотря на недостаточные знания о природе интуиции, делаются попытки дать ей определение. В связи с этим интересно вспомнить, как определил интуицию И. П. Павлов: «… очевидно, что дело сводится к то- му, что я результат помнил и ответил правильно, а весь свой ранний путь мыслей позабыл. Вот почему и оказалось, что это интуиция. Я нахожу, что все интуиции так и нужно понимать, что человек окончательное помнит, а весь путь, которым он проходил, подготовлял, он его не подсчитал к дан- ному моменту».

В отношении интуиции отметим две ее черты — внезапность и не- однозначность. Интуитивное видение совершается вдруг и случайно, к тому же без явной осознанности путей и средств, приводящих к данному 41

результату. По определению Луи де Бройля (1892–1987), одного из твор- цов картины «вероятностного мира», интуиция — это «скачок ума, когда проявляются способности, освобожденные от тяжелых оков строгого рас- суждения». Тогда, как обычная логика часто недостаточна для решения какой-либо проблемы, а процесс производства новой информации не мо- жет быть сведен ни к индуктивно, ни к дедуктивно развертываемому мышлению.

Интуиция — продукт мысли и большого опыта. Интуицию можно определить, как способность предугадывать целое раньше, чем в наличии окажутся все части этого целого, как способность охватывать в вооб- ражении самое существо отношений раньше, чем эти отношения будут исследованы. Интуиция, безусловно, играет определенную роль в диагно- стическом процессе, но лишь начального, подготовительного этапа и ни в коем случае не завершения диагностического процесса. Мало еще извест- но о физиологических основах интуиции. Вероятно, речь идет об опреде- ленном автоматизме мышления, который вырабатывается в процессе тру- довой деятельности в определенной области. Еще С. П. Боткин говорил об «инстинкте» и указывал на то, что не осознаваемый субъектом мысли- тельный процесс широко распространен во всей интеллектуальной дея- тельности человека.

Неоспорим факт, что ряд операций, относящихся к познавательному процессу, может происходить на подсознательном уровне. Подобные опе- рации еще не изучены в значительной степени, известны лишь некоторые общие их закономерности. Так, в частности, установлено, что не всякое образование условного рефлекса есть, вместе с тем, осознание условного раздражителя. Подготовительная, «черновая» работа мысли во многих случаях не осознается. Таким образом, интуитивное мышление вторично в том смысле, что оно есть следствие ускоренно протекающего на подсозна- тельном уровне логического мышления.

Современную клиническую медицину нередко критикуют в прида- нии чрезмерного значения интуиции, интуитивной оценке различных дан- ных. Речь идет о том, что врачи часто не имеют возможности строго коли- чественно оценить состояние организма в целом и отдельные параметры его жизнедеятельности и прибегают к качественной характеристике, вы- ражаемой нередко в весьма неопределенной форме (систолический шум грубый, нежный, дующий, слабый, громкий и т. п.). Очевидно, что усвое- ние навыков в определении симптомов возможно только в процессе практики, а различия в их восприятии и оценке неизбежны. Еще более не- определенными являются оценки «субъективных» симптомов самими больными.

Действительно, во многих областях естествознания давно не приме- няются подобные методы оценки данных. Но состояние медицинской нау-42

ки и особенности объекта ее исследования пока требуют от врача конста- тации наличия или отсутствия определенных симптомов на основании собственных органов чувств, определения их качественной характеристи- ки, приблизительной количественной характеристики симптомов, оценки на основании опыта и отчасти данных науки особенностей личности боль- ного. Решение указанных задач зависит в большей степени от личных ка- честв врача и его опыта. Означает ли это, что врач действует интуитивно? Вовсе нет. Правильнее было бы говорить не об интуитивной, а об эмпири- ческой оценке данных.

Очевидно, что в основе интуиции лежит опыт. Роль опыта подтвер- ждается тем, что интуиция «работает» не только тогда, когда диагноз не ясен с самого начала, но и в случаях, казалось бы совершенно ясных. У опытного клинициста при кажущейся «очевидности» диагноза первона- чально возникают просто сомнения. Они, видимо, объясняются или нали- чием подсознательно воспринятых, замаскированных, противоречащих диагнозу симптомов, или противоречиями в самом логическом построе- нии диагностического процесса, которые не сразу можно вскрыть.

Некоторые психологи считают, что интуиция — это обобщение соз- нанием ряда мелких, порознь трудно учитываемых фактов, делающееся на основе большого опыта в данной области. Вне опыта, практики, интуиции быть не может. В деятельности клинициста интуиция выступает в трех формах:

1. Диагностика заболевания — установление нозологической фор- мы заболевания. Это наиболее наглядный пример интуиции врача. Диаг- ноз при этом устанавливается при отсутствии основных и тем более па- тогномоничных симптомов или специфических синдромов. По-видимому, многие случаи подобных интуитивных решений при тщательном анализе оказались бы вполне объяснимыми. Вероятно, интуиция в диагностике чаще выступает в «отрицательной» форме, то есть в виде заключения примерно такого рода: «Здесь не то заболевание, о котором думают, не- смотря на всю кажущуюся обоснованность диагноза. Здесь что-то другое». При этом врач не может сказать, почему именно он не согласен с диагно- зом, а часто — какое заболевание он предполагает.

2. Диагностика состояния больного. По-видимому, это наиболее частая сфера действия врачебной интуиции. Речь идет о прогностически верной оценке состояния жизненно важных функций пациента в неотлож- ных ситуациях. Именно здесь ярче всего выступает одно из главных свойств интуитивного мышления — его быстрота. Ситуации такого рода могут возникнуть как в условиях максимально возможной уверенности в истинности диагноза, так и при отсутствии такой уверенности.

3. Правильное определение стратегии или тактики лечения, глав- ным образом, в условиях недостаточной информации. Однако и здесь

большинство решений, представляющихся интуитивными, при тщатель- ном анализе оказались бы в значительной степени логически обоснован- ными.

Интуиция клинициста есть результат богатой и многолетней практи- ки. Накопленный опыт и тонко развитая наблюдательность дают ему воз- можность в некоторых случаях «непосредственно» делать диагностиче- ские выводы. На деятельности опытного врача в этом отношении сказыва- ется и то обстоятельство, что клиническая медицина содержит значитель- ный запас эмпирических данных, не охватываемых теорией.

В ряде случаев мы встречаемся со своеобразным «узнаванием» бо- лезни. Если данное заболевание встречалось врачу многократно, то его картина довольно точно запечатлевается в памяти, что позволяет «опозна- вать» это заболевание и в дальнейшем. Вывод возникает в результате умо- заключения по аналогии. Именно этим объясняется тот факт, что некото- рые опытные лица обслуживающего персонала (например, санитарки) иногда довольно точно определяют характер заболевания у вновь посту- пивших больных.

Представление о том, что основной формой врачебного диагности- ческого мышления является интуиция, сложилось тогда, когда медицина считалась не наукой, а своего рода «искусством». Гиппократ вынужден был обращаться к интуиции, хотя чувствовал ее недостаточность по срав- нению с логическим «методическим выводным» мышлением. Он писал в «Наставлениях», что врач «должен приступать к лечению, обращаясь, прежде всего не к вероятному рассуждению, но к опыту, соединенному с разумом… Итак, я вместе с тем хвалю и рассуждение, если только оно бе- рет начало из случившегося обстоятельства и достигает вывода из явлений методическим путем…».

Следует отметить, что врачебное искусство в тот период больше ка- салось лечения, а не диагностики, так как поверхностный симптоматиче- ский диагноз не представлял труда. В древности не распознавание болез- ней, а лечение было интуитивным, требовало «искусства». Гиппократ до- казывает, что нельзя отрицать существование медицинского искусства, что излечение больных вовсе не дело «случая», что здесь не должно быть места «неопытным невеждам», а мастерам медицинского искусства нужны не только умелые руки, но и развитый ум.

Мнимая интуитивность диагностики Г. А. Захарьина в действитель- ности базировалась на изумительной медицинской эрудиции, колоссаль- ном врачебном опыте и исключительной памяти. Его диагноз каждый раз был результатом напряженной длительной работы мысли, основанной на строго продуманной системе опроса больного. Ученики Г. А. Захарьина говорили, что он не считался со временем и нередко тратил на опрос одно- го больного 2–3 ч и это при всей лаконичности речи, логической ясности 44

хода мысли и строгости системы опроса, в котором не было ничего лиш- него.

Таким образом, даже у мастера «интуитивного» диагноза Г. А. За- харьина интуиция не была каким-то сверхъестественным мгновенным озарением, как это иногда представляют («он определял болезнь сразу по одному внешнему виду больного»). Великий русский писатель и врач А. П. Чехов (1880–1904), который восхищался талантом Г. А. Захарьина, писал, что этот успех не случаен. По мнению А. П. Чехова, дело удается тем, кто уяснил себе «общее понятие», те же «люди, которые сумели ос- мыслить только частности, потерпели крах. В медицине то же самое. Кто не умеет мыслить по медицински, а судит по частностям, то отрицает ме- дицину». Следовательно, А. П. Чехов считал, что в диагностике надо идти от общего к частному, а не наоборот.

Только исходя из прочного, глубокого знания общих медицинских понятий, можно успешно распознавать частные проявления общих зако- номерных патологических процессов у отдельных больных в каждом ди- агностическом акте. А подобный акт, является хотя и сложным, но дедук- тивным процессом.

Мнение об интуитивности мышления врача преобладало вплоть до недавнего времени. Оно было обусловлено тем, что медицина прошлого не располагала знанием многих причин и закономерностей возникновения и течения болезней, поэтому процесс их распознавания носил таинствен- ный характер. При этом врачи не только в силу объективных условий не могли понять и осознать ход своего мышления, рационально объяснить логическую структуру процесса диагностики, но и из субъективных сооб- ражений, личных и общественных, в частности религиозных. Распознава- ние болезней в интересах «цеховой», ремесленнической» замкнутости представлялось как особый мистический процесс, доступный только уз- кому кругу специалистов, владеющих «врачебной интуицией». Это был, по словам К. Бернара, «темный эмпирический период, при котором на- блюдают не понимая, и в котором действуют как бы инстинктивно». Ус- пех медицины прошлых лет определялся почти исключительно степенью эмпирически развитой наблюдательности врачей.

Интуицию считают необходимым атрибутом человеческого позна- ния, однако ее конкретной моделью нередко представляется лишь одна ее разновидность — «лирическая интуиция», находящая свое воплощение в произведениях искусства. Еще в XVII в. философы-рационалисты Р. Де- карт (1596–1650), Б. Спиноза (1632–1677), Г. В. Лейбниц (1646–1716) об- ращали внимание на то, что ум иногда обнаруживает истины не на основе логического доказательства, рассуждения, а путем непосредственного ин- теллектуального видения. Р. Декарт считал, что в ряде случаев нужно от-45

брасывать все узлы силлогизмов и вполне доверяться интуиции, единст- венному пути, остающемуся у нас.

Философы-рационалисты признавали факт интуитивного постиже- ния истины и даже считали его высшей формой познания, ставя интуицию выше дедукции. Так, Р. Декарт писал: «Под интуицией я разумею не веру в шаткое свидетельство чувств и не обманчивое суждение беспорядочного воображения, но понятие ясного и внимательного ума, настолько простое и отчетливое, что оно не оставляет никакого сомнения в том, что мы мыс- лим, или, что одно и то же прочное понятие ясного и внимательного ума, порождаемое лишь естественным светом разума и благодаря своей про- стоте более достоверное, чем сама дедукция».

Современные исследователи считают, что, наряду с логической структурой мышления, есть еще и компоненты, которые не могут быть сведены к строго логическому доказательству и которые составляют важ- ное звено в эвристической, познавательной деятельности. Интуиция спо- собствует проникновению в суть опыта, в сущность явлений, ибо тенден- ция интуиции — свернутое воспроизведение всей проблемы сразу. Ин- туиция, как говорят философы, тождественна синтезу «разного и множе- ственного в едином». Она — синтез, нечто организующее хаотическое многообразие впечатлений в некую целостность. Она не только сообщает форму этой устойчивости, но, более того, воплощает эту целостность в не- кий образ. Результат подлинной интуиции непременно находит какое- либо выражение. То, что не объективируется в познании, не является ин- туицией как таковой.

До сих пор часть медиков отрицательно относятся к интуиции, од- нако интуиция, так же как и сознание отражает объективную реальность. Возникновение и формирование новой информации нередко сопровожда- ется некоторой потерей старой информации. Однако, будучи перекрыта но- вой информацией, старая информация далеко не всегда является «бросовой». В ней могут содержаться прообразы ответов на вопросы, которые не были заданы ни на уровне старой, ни на уровне новой информации, но которые неизбежно встанут на уровне новейшей информации, в свою очередь пере- крывающей новую. Такие явления давно уже известны в истории науки.

Существует предположение, опирающееся на экспериментальные исследования, что в деятельности человеческого мозга как бы принимает участие вся предыстория развития нервной системы, то есть в ней могут участвовать также механизмы и закономерности, которые присущи менее высокоорганизованным существам. Очень вероятно участие в интеллекту- альной деятельности современного человека опыта, накопленного нашими предками. Опыт, накапливающийся как генетически, так и социальным путем, носит не столько индивидуальный, сколько коллективный, родовой или общевидовой характер. Общевидовой опыт Homo sapiens, аккумули-46

рованный в его генетической и социальной памяти и составляет, как пола- гают, основу интуиции.

Р. Хегглин, пропагандируя «врачебную интуицию», «клиническое чутье» как единственно возможный способ клинического мышления при- знает, что он не может описать словами сущность клинического мышле- ния, ибо это способность интуитивно, как бы внутренним взглядом, охва- тить всю клиническую картину как нечто целое и связать ее с аналогич- ными прежними наблюдениями. Как и в искусстве, в клинической работе догадка исходит из опыта и идей, которые занимали врача ранее. Всякая бессознательная акция врача находится в связи с вопросами, над которы- ми он размышлял — никто и никогда не делал открытий в области, чуж- дой его интересам. И. В. Гете говорил: «Нам не остается ничего другого, как копить и хорошо сушить дрова, а огонь вспыхнет, когда придет время, и мы сами будем удивлены этим».

Интуиция является только моментом диагностического мыслитель- ного процесса. Интуитивный вывод должен быть затем проверен. Было бы ошибкой считать интуицию основой работы врача. Деятельность клини- циста можно охарактеризовать как решение определенных задач, главные из которых — диагностика и лечение. Решение любой задачи требует вре- мени. В практической медицине, особенно в неотложных ситуациях, чрез- вычайно важно сократить его до минимума. С другой стороны, любую за- дачу можно решать различными путями, с затратой соответственно боль- шего и меньшего количества времени, поэтому естественно стремление сократить его и прийти к решению кратчайшим путем.

В работе со студентами медицинского вуза весьма важно подчерки- вать, что интуиция приходит с годами упорного труда, что она не является врожденным даром, и ее возникновение не поддается искусственному форсированию. Тем не менее, в процессе учебы можно подготовить усло- вия для развития врачебной интуиции. Особенно важно у будущих врачей развивать наблюдательность, умение замечать так называемую «малую» симптоматику — малейшие сдвиги в облике, поведении, походке, позе и т. д. больного. Полезны в этом отношении и доходящие до педантизма тре- бования строгой последовательности обследования каждого больного. Не- которая тренировка студентов в быстроте постановки диагноза может сыграть определенную положительную роль. 47

Недостаточно только иметь хороший разум,

главное — это хорошо применять его.

Р. Декарт

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: