Модель установления причин авиационных происшествий

(Адаптированный вариант из работы проф. Джеймса Ризона)

Ошибочные решения линейных менеджеров могут выражаться в виде ненадлежащих процедур, неправильно составленных расписаний или игнорирования поддающихся обнаружению опасных факторов. Они могут быть обусловлены недостаточными знаниями и квалификацией или ненадлежащими эксплуатационными правилами. От того, насколько хорошо линейное руководство и организация в целом выполняют свои функции, зависит появление условий, приводящих к ошибкам или нарушениям. Например, насколько эффективны действия администрации в области установления достижимых производственных целей, организации выполнения задач и распределении ресурсов, решении текущих проблем, обеспечении внутренней и внешней связи и т. д.? Ошибочные решения, принимаемые руководством компании и регламентирующими полномочными органами, достаточно часто являются следствием недостатка ресурсов. Однако попытки избежать затрат на укрепление безопасности авиационной системы могут способствовать авиационным происшествиям, которые чреваты столь значительными расходами, что способны обанкротить эксплуатанта.

Инциденты: предвестники происшествий

Как правило, независимо от используемой модели установления причин авиационногопроисшествия, перед этим событием проявляются его предвестники. Зачастую такие предвестникистановятся очевидными только ретроспективно. На момент авиационного происшествия моглисуществовать определенные небезопасные условия. Для выявления и подтверждения такихнебезопасных условий требуется объективный и всесторонний анализ факторов риска. Хотядоскональное расследование авиационных происшествий с большим числом человеческих жертвимеет важное значение, тем не менее, оно может оказаться не самым продуктивным средствомвыявления недостатков в системе обеспечения безопасности полетов. Необходимо принять мерыпредосторожности к тому, чтобы “приоритет крови” (часто являющийся доминирующим фактором вСМИ после существенных людских потерь) не отвлек внимание от рационального анализа уровняриска, присутствующего в скрытых небезопасных условиях деятельности авиации. Хотя проведениерасследований авиационных происшествий в целях выявления опасных факторов представляетсобой важную задачу, такой метод повышения уровня безопасности является запоздалым идорогостоящим.

Правило 1:600

Результаты проведенного в 1969 году исследования состояния безопасности в авиационной отрасли показали, что на каждые 600 событий, в которых не было зарегистрировано телесных повреждений или материального ущерба, приходилось примерно:

• 30 инцидентов, повлекших материальный ущерб;

• 10 происшествий, повлекших серьезные телесные повреждения; и

• 1 тяжелое телесное повреждение или телесное повреждение со смертельным исходом.

Факторы, способствующие таким происшествиям, могут присутствовать в сотнях инцидентов, и их можно

выявить – прежде чем последует серьезное телесное повреждение или серьезный материальный ущерб. Для обеспечения эффективного управления безопасностью полетов необходимо, чтобы персонал и руководство выявляли и анализировали источники опасности до того, как они приведут к авиационным происшествиям.

Как правило, при авиационных инцидентах телесные повреждения и ущерб менее значительные, чем при авиационных происшествиях. Соответственно, таким событиям уделяется меньше внимания со стороны средств массовой информации. В принципе, объем располагаемой информации в этих случаях должен быть более существенным (например, живые свидетели и неповрежденные бортовые самописцы). В условиях, когда отсутствуют какие-либо иски по поводу значительного ущерба, в ходе расследования обычно превалирует менее конфронтационная атмосфера. Таким образом, имеются более широкие возможности установления того, почему произошли данные инциденты, а в равной мере и каким образом существующие средства защиты не допустили их перерастания в происшествия. В идеальном случае можно было бы выявить все скрытые недостатки в системе обеспечения безопасности полетов и предпринять превентивные меры для исправления этих небезопасных условий, прежде чем произойдет авиационное происшествие.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: