Главная

Популярная публикация

Научная публикация

Случайная публикация

Обратная связь

ТОР 5 статей:

Методические подходы к анализу финансового состояния предприятия

Проблема периодизации русской литературы ХХ века. Краткая характеристика второй половины ХХ века

Ценовые и неценовые факторы

Характеристика шлифовальных кругов и ее маркировка

Служебные части речи. Предлог. Союз. Частицы

КАТЕГОРИИ:






Стратифікація ризику на основі даних коронарної анатомії




КТ-коронарографія. Існує дослідження, в якому за допомогою КТ-коронарографії було показано, що пацієнти з суттєво ремодельованими сегментами КА мають вищий ризик розвитку гострих коронарних подій, ніж за умови наявності звичайних бляшок. Кількість уражених КА також має прогностичне значення, і наявність бляшок у трьох основних судинах при візуалізації за допомогою КТ-коронарографії, асоціюється зі зростанням показника смертності (відносний ризик 1,77 у порівнянні з особами, у яких бляшки не були виявлені). Проте фактична клінічна користь методу КТ-коронарографії щодо візуалізації стінки для стратифікації ризику, за виключенням виявлення значних стенозів КА, залишається невизначеною.

Великі проспективні дослідження продемонстрували прогностичну цінність КТ-коронарографії як у випадках значного звуження просвіту судин, так і за наявності не-обструктивного атеросклеротичного ураження КА. Метод характеризується високою передбачувальною цінністю стосовно показників смертності і серйозних ускладнень, незалежно від інших традиційних ФР. Так, частота КВ подій за відсутності бляшок у КА є дуже низькою (показник щорічної смертності – 0,22-0,28%). У пацієнтів з нестенозуючими бляшками смертність дещо більша, проте не перевищує 0,5%. Разом з тим, хворі із стенозом стовбуру лівої КА чи проксимальними 3-х судинними ураженнями КА мають у ~ у 10 разів вищий ризик смерті від усіх причин, при цьому прогностичні показники, отримані у клінічних дослідженнях за допомогою КТ-коронарографії, не відрізнялись від результатів ІКГ. Результати КТ у пацієнтів з одно і 2-судинними ураженнями також відповідають результатам клінічних досліджень з ІКГ.

 

При використанні КТ-коронарографії існує можливість завищеної оцінки коронарної обструкції, тому малосимптомним пацієнтам високого ризику доцільно проводити ІКГ після додаткових тестів щодо виявлення ішемії міокарда (таблиця 20).

 

Таблиця 20. Стратифікація ризику з використанням інвазивної та неінвазивної коронарної ангіографії у пацієнтів зі стабільною ІХС

Рекомендації Клас рекомендацій Рівень доказовості
Інвазивна коронарографія (з ФРК) рекомендована для стратифікації ризику у пацієнтів з тяжкою стенокардією чи іншою клінічною симптоматикою, яка свідчить про високий ризик можливих ускладнень, а також при неефективності медикаментозної терапії І С
Інвазивна коронарографія (з ФРК) рекомендована хворим з незначною чи відсутньою симптоматикою на фоні терапії, які за результатами не-інвазивного тестування мають високий ризик ускладнень, а також – у випадках, коли реваскуляризація може покращити прогноз. І С
Інвазивна коронарографія (з ФРК) показана хворим для стратифікації ризику у випадках неінформативних результатів неінвазивного дослідження ІІа С
При використанні для стратифікації ризику КТ-коронарографії, можлива гіпердіагностика щодо тяжкості стенозу при вираженій кальцифікації судин, особливо, при середньому-високому ризику (66-85%) претестової імовірності ІХС. У таких пацієнтів з незначними симптомами чи навіть без них перед проведенням ІКГ показані додаткові стрес-тести з візуалізацією міокарда ІІа С

ФРК – фракційний резерв кровотоку

Інвазивна коронарографія. Незважаючи на відомі обмеження ІКГ щодо ідентифікації нестабільних бляшок (з виразковими змінами), локалізація, поширеність і вираженість судинних уражень на ангіограмах КА безсумнівно є важливими прогностичними показниками для пацієнтів зі стенокардією (таблиця 20).

 

Ряд прогностичних показників використовуються для співставлення тяжкості захворювання з ризиком КВ подій; з огляду на це найпростіша загальновизнана класифікація передбачає розподіл пацієнтів в залежності від одно- дво- та три-судинного ураження коронарного русла чи ураження стовбуру ЛКА. За інформацією реєстру CASS (12-річне спостереження за хворими, які приймали медикаментозну терапію) виживаємість осіб, що мали нормальні КА, була 91%, у порівнянні з 74% при ураженні однієї судини, 59% – 2 -х судин і 50% – 3-х судин (р< 0,001). Пацієнти з ураженням стовбуру ЛКА мали найбільш несприятливий прогноз. Наявність вираженого проксимального стенозу передньої низхідної гілки (ПНГ) ЛКА також суттєво погіршувала виживаємість хворих. Наприклад, 5-річна виживаємість пацієнтів з 3-судинним ураженням КА становила 79%, тоді як наявність проксимального стенозу ПНГ ЛКА (> 95%) супроводжувалась зниженням зазначеного показника до 59%. Втім ці результати були отримані в «старих» дослідженнях, які не відповідають сучасному рівню рекомендацій ні щодо боротьби з ФР (модифікація способу життя), ні щодо фармакотерапії. Тому показники абсолютного КВ ризику, отримані за допомогою цих досліджень, можуть дещо перебільшувати реальний ризик майбутніх ускладнень у сучасних умовах.

Інвазивна коронарна ангіографія вважається стандартним методом визначення і оцінки ступеня тяжкості ІХС, але, це інвазивний метод, її проведення пов’язане з можливими небажаними явищами. Навіть досвідчений інтервенційний кардіолог не може без наявності функціональної інформації точно спрогнозувати значимість множинних проміжних стенозів, спираючись на візуальне оцінювання або кількісну візуальну ангіографію. Коли візуалізація при навантаженні протипоказана, є неінформативною або недоступна під час діагностичної коронарної ангіографії допомагають вимір фракційного резерву кровотоку (ФРК) або резервного коронарного кровообігу. Так, пацієнти з ФРК > 0,80 мають достатньо сприятливий прогноз.

 

Визначення показника ФРК показане для оцінки функціонального значення помірних коронарних стенозыв.

Таблиця 21. Показання щодо діагностичного дослідження пацієнтів з підозрою на ІХС та стабільним перебігом хвороби

  Без симптомів а З симптомами
Імовірність серйозного захворювання b
Низька (<15%) Середня (15–85%) Висока (>85%)
Клас с Рівень d Клас c Рівень d Клас c Рівень d Клас c Рівень d
Анатомічне визначення ІХС
Інвазивна ангіографія III A III A IIb A I A
КТ ангіографія f, g III B III C IIa A III B
Функціональні дослідження
Стрес-ЕхоКГ III A III A I A III A
МРТ III A III A I A III A
Стрес-МРТ III B III C I A III B
Перфузія ПЕТ III B III C I A III B
Комбінована (гібридна) візуалізація
  III C III C IIa B III B

a Сканування у випадку безсимптомної ішемії міокарда можна розглядати в вибіркових групах пацієнтів з високим ризиком, таких як пацієнти з цукровим діабетом.

b Ймовірність ІХС перед дослідженням. Низька – 0–15%, середня – 15–85%, висока > 85%, по критерію з Рекомендацій ESC по стабільній ішемічні хворобі серця.

c Клас рекомендацій

d Рівень доказовості

e Посилання

f Відноситься до КТ ангіографії, не у випадку з радіоізотопами кальцію.

g Вважається, що КТ краще проводити при більш низькому рівні ризику розвитку ІХС перед дослідженням (15–50%)






Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском:

vikidalka.ru - 2015-2024 год. Все права принадлежат их авторам! Нарушение авторских прав | Нарушение персональных данных