Модифікація способу життя і контроль факторів ризику

Куріння є потужним незалежним фактором ризику розвитку серцево-судинних захворювань (ССЗ), тому всім пацієнтам з ССЗ слід уникати будь-яких варіантів куріння, в тому числі, пасивного куріння. Позитивний ефект відмови від куріння описаний у численних наукових публікаціях, відмова від куріння є потенційно найбільш перспективним заходом профілактики, який призводить до зниження смертності пацієнтів після перенесеного гострого інфаркта міокарда, на 36 %. Клініцистам потрібно звертати увагу пацієнтів з ІХС на те, що відмова від куріння може суттєво зменшити ризик розвитку ішемії міокарда. Потрібно регулярно проводити оцінку статусу куріння, у тому числі, пасивного, всім курцям слід рекомендувати кинути курити, а також – запропонувати допомогу по відмові від тютюнопаління. Слід враховувати, що відмова від куріння є складним процесом, оскільки воно пов’язане як з фізіологічною, так і з психологічною залежністю. Надання рекомендацій, підтримка лікаря та призначення фармакологічних препаратів можуть позитивно вплинути на результат. Безпечність нікотин-замісної терапії дозволяє призначати її пацієнтам з ІХС. Результати окремих досліджень свідчать про безпечність застосування у пацієнтів зі стабільною ІХС препаратів бупропіон та вареніклін. Проте мета-аналіз існуючих досліджень показав незначне, але статистично вірогідне, збільшення випадків ССЗ при застосуванні варенікліну, що поставило під сумнів безпечність застосування цього препарату у даної категорії хворих.

Дієта. Здорове харчування знижує ризик розвитку ССЗ. Основні засади здорового харчування наведені у таблиці 26. Енергетична цінність раціону повинна бути обмежена і достатня для підтримки (або досягнення) нормальної маси тіла – тобто, ІМТ <25 кг/м2. У випадку дотримання рекомендацій щодо здорового харчування додаткове вживання харчових добавок недоцільне. Споживання омега-3 поліненасичених жирних кислот (ПНЖК), в основному, з жирної риби, має потенційний позитивний вплив на ризик ССЗ, зокрема, за рахунок зниження рівня тригліцеридів. Проте позитивний вплив на частоту виникнення серцево-судинних подій спостерігався далеко не у всіх рандомізованих контрольованих дослідженнях. Тому на теперішній час забезпечувати вміст ПНЖК у раціоні рекомендовано за рахунок збільшення вживання морської риби, а не додавання харчових добавок. Результати проведених останнім часом досліджень щодо так званої «Середземноморської дієти» з додаванням оливкової олії або горіхів, свідчать про суттєве зниження частоти виникнення «великих» серцево-судинних подій у пацієнтів без наявних ССЗ, але з високим КВ ризиком.

Таблиця 26. Дієтичні рекомендації

Фізична активність. Показано, що рівень захворюваності та смертності від ССЗ нижчий у пацієнтів з ІХС з достатнім рівнем фізичної активності, тому фізична активність має стати складовою життя таких пацієнтів. Пацієнтам з ІХС потрібно рекомендувати регулярно займатись аеробними фізичними вправами, які можуть бути частиною програми реабілітації для пацієнтів з ССЗ, за умови попередньої оцінки здатності адекватно виконувати відповідне навантаження без розвитку ішемічних реакцій. Пацієнтам з ГІМ, АКШ або стентуванням в анамнезі, хворим на стабільну стенокардію або зі стабільною хронічною серцевою недостатністю слід поступово переходити від помірних до інтенсивних аеробних вправ тривалістю 30 хвилин ≥ 3 разів на тиждень. Малоактивних пацієнтів слід заохочувати до виконання фізичних вправ легкої інтенсивності після адекватної оцінки ризику, пов’язаного з фізичним навантаженням. Для пацієнтів з ІХС, яким не буде проводитись реваскуляризація, фізичні тренування можуть стати альтернативою для зменшення симптомів і покращення прогнозу.

Сексуальна активність. С ексуальна активність пов'язана з фізичним навантаженням, інтенсивність якого може досягати 6 МЕТ (МЕТ – метаболічний еквівалент, 1 MEТ = споживання близько 3,5 мл кисню/кг/хв). Активація симпатичної нервової системи є невід'ємною складовою реакції сексуального збудження, при цьому ЧСС і рівень АТ можуть бути вищими, ніж очікувані при аналогічному рівні фізичного навантаження, що може призвести до ішемії міокарда. Тому, як і перед будь-яким іншим видом фізичної активності, перед статевим актом може мати позитивний ефект прийом нітрогліцерину. Хворі, які не мають виражених симптомів стенокардії, особи, яким було проведено успішну реваскуляризацію міокарда, та пацієнти з хронічною серцевою недостатністю (ХСН) І ФК за Нью-Йоркською класифікацією (NYHA) не потребують додаткових призначень для відновлення сексуальної активності. Хворим з більш вираженими клінічними симптомами, в тому числі, нападами стенокардії, рекомендується попередньо провести тест з ДФН – для оцінки ризику і для того, щоб пацієнт почував себе більш впевнено. Хворих потрібно заохочувати до регулярних фізичних тренувань – для збільшення толерантності до фізичного навантаження та зниження потреби міокарда у кисні під час сексуальної активності.

Еректильна дисфункція (ЕД) часто зустрічається за наявності факторів ризику ССЗ та у хворих з ІХС. В основі її лежить ендотеліальна дисфункція, при цьому прийом деяких антигіпертензивних препаратів, зокрема, b-блокаторів та тіазидних діуретиків, підвищує ризик розвитку ЕД. Позитивний ефект при ЕД мають заходи по модифікації способу життя, в т.ч., нормалізація маси тіла, відмова від куріння, підтримка оптимального рівня фізичної активності та прийом статинів. Лікування інгібіторами фосфодіестерази типу 5 (ФДЕ-5), такими, як силденафіл, тадалафіл і варденафіл, є ефективним, безпечним і добре переноситься пацієнтами чоловічої статі зі стабільною ІХС. Пацієнтам низького ризику можна призначати інгібітори ФДЕ-5 без проведення додаткових обстежень. Проте, прийом органічних нітратів, тобто, будь-яких фармакологічних форм нітрогліцерину, ізосорбіду мононітрату або ізосорбіду дінітрату, є абсолютним протипоказанням для одночасного призначення інгібіторів ФДЕ-5 через ризик синергічної дії препаратів, яка може призвести до надмірної вазодилятації з розвитком неконтрольованої гіпотензії та порушенням перфузії життєво важливих органів. Не рекомендується призначати інгібітори ФДЕ-5 пацієнтам з низьким АТ, з вираженою ХСН (NYHA III –IV), рефрактерною стенокардією або нещодавніми серцево-судинними подіями. Пацієнтам потрібно надати інформацію про потенційно шкідливу взаємодію між інгібіторами ФДЕ-5 та нітратами. Якщо у хворого, який приймає інгібітори ФДЕ-5, виникає біль у грудях, йому не можна призначати нітрати, як мінімум, протягом 24 годин після прийому силденафілу та варденафілу та 48 годин після прийому тадалафілу.

Корекція маси тіла. Надмірна маса тіла та ожиріння призводять до підвищення ризику смерті у пацієнтів з ІХС. Пацієнтам з надмірною масою тіла та ожирінням рекомендується зниження маси тіла, що призводить до позитивного впливу на рівень АТ, дисліпідемію та метаболізм глюкози. Рекомендується обстежувати таких пацієнтів, особливо – з ожирінням – щодо наявності симптомів апное уві сні. Наявність апное уві сні тісно пов'язане з підвищенням захворюваності та смертності від ССЗ.

Лікування дисліпідемій проводиться за допомогою фармакологічних препаратів та модифікації способу життя. Пацієнти з ІХС мають дуже високий ризик розвитку серцево-судинних ускладнень, тому терапія статинами у таких хворих проводиться незалежно від початкового рівня холестерину ліпопротеїнів низької щільності (ХС ЛПНЩ). Метою лікування є досягнення цільового рівня ХС ЛПНЩ нижче 1,8 ммоль/л (70 мг/дл) або його зниження принаймні на 50% у випадку неможливості досягнення цільового рівня. У більшості пацієнтів проводиться монотерапія статинами. Призначення інших препаратів – фібратів, секвестрантів жовчних кислот, препаратів нікотинової кислоти, езетимібу – може призвести до додаткового зниження ХС ЛПНЩ, але це не впливає на кінцевий клінічний результат. Хоча підвищені рівні тригліцеридів і низький рівень ХС ліпопротеїнів високої щільності (ХС ЛПВЩ) пов'язані з підвищеним ризику ССЗ, на даний час не існує доказової бази щодо доцільності досягнення цільового рівня даних показників за допомогою медикаментозної терапії. Рекомендується розглянути можливість призначення високих доз статинів пацієнтам зі стабільною ІХС перед проведенням ЧКВ – незалежно їх від попереднього прийому. За результатами проведених досліджень з метою профілактики розвитку ГІМ під час реваскуляризації доведено ефективність використання високих доз аторвастатину цими пацієнтами.

Артеріальна гіпертензія. Підвищення рівня АТ є основним фактором ризику розвитку ІХС, серцевої недостатності, цереброваскулярної хвороби та ниркової недостатності, тому всім пацієнтам рекомендується контролювати рівень АТ. Існуюча доказова база обґрунтовує зниження систолічного АТ (САТ) до <140 мм рт.ст. та діастолічного АТ (ДАТ) до <90 мм рт.ст. у хворих зі стабільною ІХС та АГ. Результати проведених в останні роки досліджень дозволяють рекомендувати підтримувати рівень САТ/ДАТ в діапазоні 130-139/80-85 мм рт. У пацієнтів з ЦД цільовий рівень АТ становить < 140/85 мм рт.ст.

Таблиця 27. Порогові рівні артеріального тиску для діагностики артеріальної гіпертензії з урахуванням різних підходів до вимірювання АТ (адаптовано за Umpierrez та співавтори, 2012)

Цукровий діабет та інші супутні захворювання. ЦД є доведеним фактором ризику серцево-судинних ускладнень, який прискорює розвиток ІХС і потребує відповідного лікування. Показником контролю глікемії є рівень глікозильованого гемоглобіну (HbA1c) не вище 7,0% (53 ммоль/моль), при можливості – у окремих пацієнтів – рекомендується підтримувати рівень HbA1c 6,5%-6,9% (48-52 ммоль/моль). Питання щодо можливості досягнення цільових показників рівня глікемії вирішується індивідуально, з урахуванням віку хворого, наявності ускладнень і тривалості захворювання. Пацієнтам з ЦД рекомендується проводити корекцію всіх ФР, зокрема, корекцію маси тіла та дотримання рекомендованого рівня фізичної активності. Пацієнтам з ЦД та ІХС, верифікованою за допомогою ангіографії, рекомендується призначення статинів з досягненням цільового рівня ХС ЛПНЩ < 1,8 ммоль/л (70 мг/дл). Рекомендація щодо досягнення цільового рівня АТ у пацієнтів з ЦД нижче 130 мм рт.ст. не підтримується результатами проведених в останні роки досліджень, крім того, у клінічній практиці у більшості пацієнтів не вдається досягти такого рівня АТ. Цільовий рівень АТ у пацієнтів з ЦД та ІХС становить <140/85 мм рт.ст. Для лікування АГ у пацієнтів з ЦД рекомендується призначати інгібітори ангіотензин перетворюючого ферменту (АПФ) або блокатори рецепторів ангіотензину та реніну, які мають ренопротекторну дію. Пацієнти з хронічним захворюванням нирок (ХЗН) мають високий ризик розвитку ССЗ, тому для них принципово важливими є корекція ФР та досягнення цільових рівнів АТ і ліпідів. Як правило, лікування статинами добре переноситься хворими з хронічною нирковою недостатністю (ХНН) 1-2 стадії (ШКФ > 60-89 мл/хвил/1.73 м2), а пацієнтам з ХНН 3-5 стадії слід призначати статини, які мають низький рівень екскреції нирками (аторвастатин, пітавастатін, розувастатін).

Психосоціальні фактори. Депресія, тривога і пригнічений настрій часто зустрічаються у пацієнтів з ІХС, тому у них доцільно проводити оцінку психосоціального статусу та, за необхідності, рекомендувати заходи корекції. За наявності клінічних ознак тривоги, депресії та агресії хворому показане надання відповідної психотерапевтичної допомоги, медикаментозного лікування або комбінації цих заходів. Використання зазначених методів терапії призводить до зменшення симптомів та покращення якості життя, хоча докази впливу на кінцеві прогностичні точки не є переконливими.

Реабілітація. Пацієнтам з ІХС рекомендується проведення заходів корекції ризику в рамках програми комплексної реабілітації. Програма реабілітації, як правило, призначається пацієнтам після перенесеного ІМ або проведеного коронарного втручання, але рекомендується розглянути доцільність призначення такої програми усім пацієнтам з ІХС, в т.ч., пацієнтам зі стабільною стенокардією. Дозована фізична активність у рамках програми реабілітації є ефективним заходом зниження загальної і серцево-судинної смертності, а також частоти госпіталізацій, тоді як її вплив на частоту розвитку ІМ або потребу у реваскуляризації (АКШ або ПКВ) не такий однозначний, особливо, при довгостроковому спостереженні. Існує доказова база щодо позитивного впливу фізичної активності на якість життя пацієнтів. В окремих групах хворих програма реабілітації може проводитись не лише у спеціалізованих медичних центрах, але в домашніх умовах, при цьому її ефективність зберігається. Слід зазначити, що участь пацієнтів у програмах реабілітації залишається низькою, особливо це стосується жінок, людей похилого віку і осіб з низьким соціально-економічним статусом. Разом з тим, саме у цих групах хворих можна очікувати реального покращення стану при їх активному залученні до участі у таких програмах.

Вакцинація проти грипу. Рекомендується проводити щорічну вакцинацію проти грипу всім пацієнтам зі стабільною ІХС, особливо, особам старших вікових груп.

Замісна гормональна терапія. Дані епідеміологічних та експериментальних досліджень свідчать про позитивний вплив естрогенів на ризик ССЗ, що, у свій час, стало підставою для рекомендацій про застосування замісної гормональної терапії (ЗГТ) з профілактичною метою. Однак результати великих рандомізованих клінічних досліджень не підтвердили цю гіпотезу. Навпаки, було продемонстровано, що ЗГТ підвищує ризик ССЗ у жінок віком > 60 років. Механізм цього явища невідомий. Обговорюється можливість призначення ЗГТ жінкам з інтактним судинним ендотелієм і незначною кількістю факторів КВ ризику у більш ранньому віці (у період настання менопаузи). Однак, за відсутності достатніх доказів, на теперішній час не рекомендується призначати ЗГТ з метою первинної або вторинної профілактики ССЗ.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: