Реваскуляризація при стабільній ішемічній хворобі серця

Обґрунтування доцільності реваскуляризації. Пацієнти зі стабільною ІХС до реваскуляризації повинні отримати оптимальну медикаментозну терапію згідно з рекомендаціями відповідного клінічного протоколу, оскільки доведено, що це позитивно впливає на прогноз захворювання і полегшення симптомів. ⁴⁷ Стеноз коронарних артерій з порушенням кровотоку може бути показанням до реваскуляризації шляхом ПКВ або АКШ з ціллю зменшення ішемії міокарда та її несприятливих клінічних проявів. ^85‒87 Показаннями до реваскуляризації у пацієнтів з ІХС є збереження симптомів незважаючи на медикаментозну терапію та/чи поліпшення прогнозу. ⁴⁷ Відтак, слід розглядати реваскуляризацію і медикаментозну терапію як стратегії лікування, що доповнюють одне одну, а не конкурують між собою.

Доказова база для реваскуляризації. Доказова база для реваскуляризації шляхом ПКВ або АКШ у порівнянні з медикаментозною терапією була зібрана на основі декількох рандомізованих клінічних досліджень (РКД), які підсумовано в Таблиці 5. Важливо зазначити, що найкращі поточні результати ПКВ було отримано при використанні стентів з медикаментозним покриттям (Drug Eluting Stent, DES) та АКШ з максимальним використанням шунтів. Хоча реваскуляризація пов’язана з ризиком розвитку під час операції спонтанного інфаркту міокарда з підвищенням рівня біомаркерів, декілька досліджень вказують на те, що саме підвищення біомаркерів перед операцією ПКВ, а не після неї, є тим фактором, який несприятливо впливає на прогноз. ¹⁰⁴ Хоча добре відомо, що спонтанний інфаркт міокарда несприятливим чином впливає на прогноз і пов’язаний зі значною смертністю, останні дослідження говорять про те, що ПКВ пов’язане з меншим ризиком розвитку інфаркту міокарда, ніж медикаментозна терапія. ¹⁰⁵

Хоча окремі РКД з подальшим мета-аналізом є найвищою формою доказової медицини, ^106‒108 можливості екстраполяції їхніх результатів на клінічну практику дещо обмежені. В більшість РКД включали в основному чоловіків, відносно молодих (за винятком дослідження TIME [Trial of Invasive Medical therapy in the Elderly]), зі збереженою функцією лівого шлуночка і таких, що не проходили реваскуляризацію. Пацієнтів відбирали ретельно, оскільки рандомізацію, як правило, проводили після ангіографічного визначення анатомічного ходу коронарних артерій, не проводячи рутинну оцінку ішемії. В усіх РКД свідомо порівнювались стратегії лікування, які допускають проведення реваскуляризації у випадку погіршення стану пацієнта, який отримує медикаментозну терапію. У результаті доля пацієнтів, яким не проводили реваскуляризацію, протягом періоду спостереження поступово зменшувалась, приховуючи різницю між двома стратегіями і ускладнюючи проведення аналізу залежно від призначеного лікування. Врешті, обмежена тривалість періоду спостереження (як правило, 5 років) не в повній мірі відбиває переваги АКШ, пов’язані з шунтами. Ці переваги з часом зростають, але можуть врешті зійти нанівець через прогресуюче руйнування венозного трансплантата.

Реваскуляризація шляхом перкутанного коронарного втручання. Ефективність поєднання ПКВ з медикаментозною терапією у пацієнтів зі стабільною ІХС розглядалася в декількох РКД, ^{54, 91, 94} мета-аналізах, ^{106, 107, 117‒120} і великомасштабних реєстрах. ¹²¹ Найважливіші сучасні дослідження та їхні дані наведено в Таблиці 5.

У дослідженні COURAGE (Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation) ⁹¹ було рандомізовано 2287 пацієнтів зі стабільною ІХС, із об’єктивними ознаками ішемії міокарда і значним атеросклерозом коронарних артерій, яким проводили тільки медикаментозну терапію, або ПКВ на тлі медикаментозної терапії (з використанням металевого стента без покриття (BMS). Середня тривалість періоду спостереження склала 4,6 років. Протягом цього періоду не було виявлено значної різниці в сумарній частоті виникнення смертей, ІМ та інсульту. Стенокардія значно рідше виникала у пацієнтів з групи ПКВ при спостереженні через 1 рік та через 3 роки, але ця перевага зійшла нанівець через 5 років, коли 21% пацієнтів з групи ПКВ і 33% пацієнтів з групи медикаментозного лікування було проведено додаткову реваскуляризацію (P<0,001). В дослідженні COURAGE тяжкість ІХС була середньою, більшість пацієнтів (70%) початково страждали на легку ішемію, або не мали її зовсім, без порушення функції лівого шлуночка (ЛШ) у більшості з них. ¹²² Пацієнтів з ураженням стовбура лівої коронарної артерії з дослідження виключили.

Дослідження MASS II (Medical, Angioplasty or Surgery Study II), в якому взяли участь 611 пацієнтів з багатосудинним ураженням, усі з одного і того ж закладу, ‒ це єдине РКД, в якому медикаментозна терапія порівнюється з ПКВ (72% з BMS; 28% тільки з балонною ангіопластикою) і з АКШ.

Через 10 років, при порівнянні медикаментозного лікування з ПКВ, відповідні показники смертності від будь-яких причин дорівнювали 31% і 24,1% (P=0,09), інфаркту міокарда 20,7% і 13,3% (P=0,01) і позбавлення від стенокардії 43% і 59% (P<0,001). ⁹⁴

У дослідженні FAME-2 (Fractional Flow Reserve versus Angiography for Multivessel Evaluation 2) ⁵⁴ взяли участь пацієнти з ІХС і щонайменш одним функціонально значним стенозом (фракційний резерв кровотоку ≤0,80), яким випадковим чином призначили оптимальну медикаментозну терапію (МТ) або МТ в комбінації з ПКВ під контролем ФРК. В дослідження планували включити 1632 пацієнти, але комітет з оцінки результатів і безпеки дослідження припинив його достроково, після включення 888 пацієнтів, через те, що первинна кінцева точка (сукупний рівень смертності, інфаркту міокарда й ургентних реваскуляризацій) значно частіше наступала при ПКВ під контролем ФРК; було малоймовірно, що ця різниця нівелюється після включення в дослідження більшого числа пацієнтів. Остаточний аналіз показав, що первинна кінцева точка наступила в 4,3% в групі ПКВ і в 12,7% у групі медикаментозної терапії (P<0,001), але сумарна частота виникнення смертей та ІМ в цих групах не відрізнялись. Інтерпретація результатів дослідження FAME-2 є досить складною, в тому сенсі, що на рішення про ургентну реваскуляризацію може впливати відкритий характер дослідження. Визначення «ургентна реваскуляризація» відповідає критеріям клінічних проявів гострого коронарного синдрому (ГКС) і у 50% пацієнтів, яким було проведено ургентну реваскуляризацію, були наявні симптоми триваючої ішемії.

У більшості мета-аналізів, у яких порівнювались ПКВ і первинна медикаментозна терапія, не було виявлено доказової бази на користь інвазивної стратегії лікування в контексті виживаності чи розвитку інфаркту міокарда. ^{117, 118, 123, 125} В двох із них повідомлялося про невелику перевагу ПКВ над медикаментозною терапією у відношенні виживаності, але на це могло вплинути включення в дослідження підгрупи пацієнтів, які напередодні (за 4 тижні) пережили інфаркт міокарда. ^{107, 119} В одному мета-аналізі, обновленому для пізніших РКД, було показано, що у порівнянні з первинною медикаментозною терапією ПКВ не супроводжувалося значним поліпшенням рівня загальної смертності [співвідношення ризику (СР) 0,85; 95% довірчий інтервал (ДІ) 0,71–1,01], смертності від серцево-судинних захворювань (СР 0,71; 95% ДІ 0,47–1,06), інфаркту міокарда (СР 0,93; 95% ДІ 0,70–1,24) або повторної реваскуляризації (СР 0,93; 95% ДІ – 0,76–1,14) протягом коротко- та довгострокового спостереження. ⁹⁶ В мета-аналізі п’яти РКД, в яких взяли участь 5286 пацієнтів з ішемією, не було виявлено різниці між ПКВ і медикаментозною терапією в контексті смертності, розвитку інфаркту міокарда, незапланованої реваскуляризації або стенокардії протягом середнього періоду спостереження в 5 років. ¹⁰⁰

У базі даних «New York State’s Cardiac Diagnostic Catheterization Database», у період між 2003 і 2008 роками було виявлено 9586 пацієнтів, які перенесли ПКВ (n=8486; 89%) або медикаментозну терапію (n=1100; 11%). Порівняння 933 пацієнтів з однаковим коефіцієнтом схильності в кожній групі показало, що через 4 роки в групі ПКВ сумарна частота смертей та ІМ була нижче (16,5% проти 21,2% відповідно; P=0,003), так само як і кожний з цих показників окремо: смертність (10,2% проти 14,5%, відповідно; P=0,02), інфаркт міокарда (8,0% проти 11,3% відповідно; P=0,007).¹²¹ Автори застерігають, що ця різниця може частково бути зумовлена відмінностями між тим, як в різних групах використовували оптимальну медикаментозну терапію.

Перкутанне коронарне втручання: стенти з медикаментозним покриттям проти металевих стентів без покриття. Основне обмеження, з яким зіткнулася більшість попередніх порівнянь ‒ це недостатнє використання стентів з медикаментозним покриттям (DES). В декількох мета-аналізах РКД, в яких порівнювались перші покоління DES з металевими стентами без покриття (BMS) повідомляється, що рівні загальної смертності, серцевої смертності й нефатальних інфарктів міокарда не відрізнялись, але при використанні DES спостерігалося 50–70% відносне зменшення ризику (ВЗР) потреби подальшої або повторної реваскуляризації цільової судини (РЦС). ^{124, 125}

DES нового покоління, з тонким каркасом і використанням біосумісних стійких полімерів або полімерів, що біорозсмоктуються і антипроліферативних агентів на основі лімусу, значно ефективніші й безпечніші за BMS і DES попереднього покоління (див. розділ 17). Частота повторної реваскуляризації в порівнянні зі стентами попереднього покоління зменшилась на 10–20%. ^126–129 DES нового покоління в порівнянні з металевими стентами без покриття і DES попереднього покоління також мають вищий рівень безпеки, в тому числі стосовно сумарної частоти смертей, ІМ і тромбозів стента. Ряд досліджень свідчить про те, що ризик визначеного або ймовірного тромбозу знижується приблизно на 50% у порівнянні з DES попереднього покоління, особливо протягом пізньої фази. ^128–131 Деякі дослідження свідчать про менший ризик тромбозу стента у порівнянні з BMS. ^{125, 131} Порівняння різнорідних досліджень DES і BMS, яке охоплювало 76 РКД і 117 762 пацієнто-років спостереження, не виявило зниження риску смерті, але виявило 20–25% зниження ризику розвитку ІМ при використанні DES (за винятком стентів з паклітакселем), ніж при використанні стентів без покриття. ¹³² Рандомізоване дослідження BASKET–PROVE (Basel Stent Kosten Effektivitäts Trial–Prospective Validation Examination), в якому порівнювали DES з BMS, імплантовані пацієнтам з судинами великого діаметру (>3мм), не виявило суттєвих відмінностей у частоті смертей чи розвитку ІМ між стентами з сіролімусом і еверолімусом та металевими стентами без покриття. Однак ризик серцевої смерті та ІМ при використанні DES був меншим (об’єднані дані DES проти BMS: СР 0,60; 95% ДІ 0,39–0,93; P=0,02) через 2 роки спостереження. ¹³³ Індивідуальний мета-аналіз даних пацієнтів з трьох РКД (всього 1989 пацієнтів), в якому порівнювалось нове покоління стентів з еверолімусом і попереднє покоління стентів з паклітакселем, показав через 3 роки спостереження зниження ризику смерті (3,2% проти 5,1%; відносний ризик (ВР) 0,65; 95% ДІ 0,49–0,86; P=0,003), серцевої смерті або ІМ (4,4% проти 6,3%; ВР 0,70; 95% ДІ 0,54–0,90; P=0,005 і тромбозу стента (0,7% проти 1,7%; ВР 0,45; 95% ДІ 0,26–0,78; P=0,003) при використанні стентів нового покоління. ¹²⁶ В об’єднаному аналізі даних окремих пацієнтів із 26 РКД, який охоплював 11 557 жінок, через 3 роки було виявлено зниження рівня смертності та частоти ІМ у жінок, яких лікували за допомогою DES нового покоління (9,2%) у порівнянні з DES попереднього покоління (10,9%) і BMS (12,8%; P=0,001). ¹²⁹ Так само, найнижчий ризик визначеного або ймовірного тромбозу стента був у групі DES нового покоління (1,1%), далі йшли BMS (1,3%) і DES попереднього покоління (2,1%; P=0,01).

Реваскуляризація шляхом аорто-коронарного шунтування. У мета-аналізі семи РКД було встановлено перевагу АКШ над первинною медикаментозною терапією в окремих підгрупах хворих зі стабільною ІХС. ¹⁰⁸ Було виявлено, що АКШ підвищує виживаність у пацієнтів зі стенозом стовбура лівої коронарної артерії (ЛКА) або з трьохсудинним ураженням, особливо при залученні проксимального відділу низхідної гілки ЛКА. Цей ефект був сильніше виражений у пацієнтів з тяжкими симптомами, ранніми позитивними результатами тестів навантаження і зниженою функцією лівого шлуночка. Важливо відмітити, що в цих ранніх дослідженнях лише 10% пацієнтів було зроблено маммаро-коронарне шунтування (МКШ), що є важливим прогностичним фактором. Більш того, 40% пацієнтів, які отримували медикаментозну терапію, протягом періоду спостереження перейшли в групу АКШ. В пізнішому мета-аналізі говориться про зниження ризику смерті в групі АКШ у порівнянні з групою медикаментозної терапії (ВР 0,62; 95% ДІ 0,50–0,77). ¹⁰⁷

У дослідженні MASS II медикаментозну терапію в довільному порядку порівнювали з ПКВ і АКШ. Через 10 років АКШ у порівнянні з медикаментозною терапією супроводжувалося меншими показниками серцевої смертності, розвитку ІМ та стенокардії. ⁹⁴ В дослідженні STICH (Surgical Treatment Is Chemic Heart failure) взяли участь 1212 пацієнтів з ІХС та фракцією викиду лівого шлуночка (ФВЛШ) ≤ 35%, яких рандомізували по групах медикаментозної терапії та АКШ. Пацієнтів з ураженням стовбура ЛКА було виключено із дослідження. Наприкінці періоду спостереження 17% пацієнтів, які отримували медикаментозну терапію, було проведено АКШ і 6% пацієнтів ‒ ПКВ. В аналізі залежно від призначеного лікування загальна смертність в групі АКШ не була значно нижчою, ніж в групі МТ (36% проти 41%; ВР 0,86; 95% ДІ 0,71–1,04; P=0,12). Однак серед пацієнтів з АКШ рівень загальної смертності чи госпіталізації за серцево-судинними причинами був нижчий, ніж в групі МТ (58% проти 68%; ВР 0,74; 95% ДІ 0,64–0,85; P<0,001). Вторинні клінічні наслідки також свідчили на користь АКШ. Крім того, при АКШ знижувався ризик первинного результату, смерті, в аналізі «по факту лікування» (ВР 0,70; 95% ДІ 0,58–0,84; Р<0,001). ¹¹²

Таблиця 33. Показання для реваскуляризації у пацієнтів зі стабільною стенокардією або «німою» ішемією

ІХС ‒ ішемічна хвороба серця, ЛКА ‒ ліва вінцева артерія, ЛШ ‒ лівий шлуночок, ФРК ‒ фракційний резерв кровотоку

а Із задокументованою ішемією або ФРК ≤ 0,80 для стенозу діаметром <90%

b Клас рекомендацій

c Рівень доказовості

Таблиця 34. Реваскуляризація проти медикаментозної терапії

АКШ ‒ аорто-коронарне шунтування, БСУ ‒ багатосудинне ураження, ГКС ‒ гострий коронарний синдром, ГПМК ‒ гостре порушення мозкового кровообігу, ІМ ‒ інфаркт міокарда, BMS ‒ металевий стент без покриття, МТ – медикаментозна терапія, СH-IV по NYHA – серцева недостатність IV ступеня за шкалою New-York Heart Association (Нью-Йоркської Асоціації Кардіологів), р. – роки, Реваск. – реваскуляризація, DES ‒ стенд з медикаментозним покриттям, ФВ ‒ фракція викиду.

^a P<0,05; ^b Серцева смерть; ^c Критерій включення; ^d Статистичний аналіз не виконувався; ^e Повторне АКШ, яке виключає ПКВ.

Включено лише дослідження зі щонайменш 100 пацієнтами в групі лікування. Надаються середні значення віку і фракції викиду.

Таблиця 35. Показання для реваскуляризації у пацієнтів зі стабільною стенокардією або «німою» ішемією

ІХС ‒ ішемічна хвороба серця, ЛКА ‒ ліва вінцева артерія, ЛШ ‒ лівий шлуночок, ФРК ‒ фракційний резерв кровотоку

а Із задокументованою ішемією або ФРК ≤ 0,80 для стенозу діаметром <90%

b Клас рекомендацій

c Рівень доказовості

Перкутанне коронарне втручання проти аорто-коронарного шунтування. Велика кількість досліджень, в яких порівнюються ці два методи реваскуляризації, свідчить, що ані ПКВ, ані АКШ не може стати методом вибору для всіх пацієнтів з ІХС, які потребують реваскуляризації. Однак АКШ забезпечує повнішу реваскуляризацію, ніж ПКВ, а встановлення обхідних шунтів на середні гілки коронарних артерій знижує вплив ураження проксимальних гілок, особливо у випадках хронічних проксимальних оклюзій. Дані РКД, в яких порівнювались АКШ і ПКВ, підсумовано в Таблиці 6.

Ураження проксимального відділу низхідної гілки ЛКА. У двох мета-аналізах (один з яких включав 9 РКД із залученням 1210 пацієнтів з ізольованим ураженням проксимального відділу низхідної гілки ЛКА, період спостереження складав до 5 років, ¹⁶⁰ а інший включав 6 РКД і два нерандомізованих дослідження, всього 1952 пацієнти з ізольованим ураженням проксимального відділу низхідної гілки ЛКА, період спостереження складав до 4 років) ¹⁶¹ не було виявлено статистично значущих відмінностей в рівні смертності, частоті розвитку ІМ чи інсульту, але було відмічено трьохкратне підвищення частоти рецидивуючої стенокардії і п’ятикратне зростання частоти повторної реваскуляризації при ПКВ у порівнянні з АКШ. В більшості досліджень, про які говориться вище, використовували BMS, в той час як впровадження DES значно знизило риск повторної реваскуляризації. Так само, тільки в невеликій кількості досліджень пацієнтів з ізольованим ураженням проксимального відділу низхідної гілки ЛКА говориться про довгострокові результати, хоча проходимість внутрішньої грудної артерії на ангіографії через 20 років періоду спостереження складала >90%. Більш того, підвищення рівня виживаності при односторонньому маммаро-коронарному шунтуванні у пацієнтів, що страждають ІХС з багатосудинним ураженням, про яке повідомили через 10 років періоду спостереження, тепер продовжено до 20 і 30 років, особливо при двохсторонньому МКШ. ^162–165

Ураження стовбура лівої коронарної артерії. Протягом декількох десятків років АКШ розглядалося як стандарт лікування значної оклюзії стовбура ЛКА у пацієнтів, в яких можна виконувати оперативне втручання. Це положення в основному ґрунтувалось на реєстрі CASS (Coronary Artery Surgery Study). ¹⁰⁸ Вважалося, що ймовірність успіху ПКВ при ураженні стовбура ЛКА знижують дві важливі патофізіологічні риси цієї патології: (і) у 80% пацієнтів стеноз стовбура ЛКА розповсюджуються на біфуркацію, що, як відомо, підвищує ризик повторного стенозу; (іі) у 80% пацієнтів стеноз стовбура ЛКА також страждають на багатосудинне ураження, при якому АКШ підвищує виживаність незалежно від наявності ураження стовбура ЛКА. ^{159, 166, 167}

Однак, пізніше отримані дані свідчать про те, що при нетяжкій оклюзії стовбура ЛКА результати ПКВ принаймні аналогічні результатам АКШ (щонайменш протягом п’ятирічного періоду спостереження). Дослідження SYNTAX включало аналіз обмеженої потужності у заздалегідь визначених підгрупах. В дослідженні взяли участь 705 пацієнтів, переважно з дистальною оклюзією стовбура ЛКА, яких було рандомізовано в групи АКШ і ПКВ. Частота розвитку первинної кінцевої точки ‒ основних небажаних серцевих і цереброваскулярних явищ (сукупність смертей, ІМ, ГПМК і повторних реваскуляризацій) ‒ при обох цих методах протягом одного року суттєво не відрізнялась (АКШ 13,7% проти ПКВ 15,8%; P=0,44). ¹⁶⁸

Через п’ять років спостереження не було виявлено статистично значної різниці в частоті випадків смерті (АКШ=14,6% проти ПКВ=12,8%; P=0,53) та ІМ (АКШ=4,8% проти ПКВ=8,2%; P=0,10), однак при АКШ зростав ризик ГПМК (4,3% проти 1,5%; P=0,03), але знижувався ризик повторної реваскуляризації (15,5% проти 26,7%; P<0,001) при відсутності значних відмінностей в показниках основних небажаних серцевих і цереброваскулярних явищ в цілому (31,0% проти 36,9%; P=0,12).^{17, 169} В двох нижніх терцилях частоту розвитку основних небажаних серцевих і цереброваскулярних явищ в групах ПКВ і АКШ можна було порівняти (0–22: 30,4% проти 31,5%; P=0,74) і (23–32; 32,7% проти 32,3%; P=0,88) відповідно. У пацієнтів зі значенням індексу SYNTAX >32 АКШ знижувало смертність (14,1% проти 20,9%; P=0,11) і значно знижувало потребу в реваскуляризації (11,6% проти 34,1%; P<0,001), хоча і підвищувало ризик порушення мозкового кровообігу (4,9% проти 1,6%; P=0,13).

У дослідженні PRECOMBAT (Premier of Randomized Comparison of Bypass Surgery vs. Angioplasty Using Sirolimus-Eluting Stent in Patients with Left Main Coronary Artery Disease) 600 пацієнтів з ураженням стовбура ЛКА було рандомізовано в групи ПКВ і АКШ. ¹⁵⁹ Первинна кінцева точка (смерть, ІМ, ГПМК та реваскуляризація внаслідок ішемії впродовж 12 місяців) виникла у 6,7 % осіб з групи АКШ і 8,7% ‒ з групи ПКВ (P=0,37). Сумарний показник смертей, ІМ та ГПМК протягом одного року склав 4,0% для АКШ і 3,3% для ПКВ (P=0,66). Відсутність значних відмінностей між двома групами зберігалася більше 2 років з моменту рандомізації і також розповсюджувалась на смертність (3,4% в групі АКШ і 2,4% в групі ПКВ; P=0,45), а також для сумарного показника смертей, ІМ та ГПМК (4,4% в групі АКШ і 4,7% в групі ПКВ; P=0,83). На відміну від дослідження SYNTAX, частота розвитку ГПМК в групах ПКВ (0,4%) і АКШ (0,7%) суттєво не відрізнялась.

Таблиця 36. Перкутанная реваскуляризація проти хірургічної

BMS=металевий стент без покриття, АКШ – аорто-коронарне шунтування, БСУ – багатосудинне ураження, ІМ – інфаркт міокарда, р. – роки, Рев. – реваскуляризація, PES – стент, покритий паклітакселем, SES – стент, покритий сіролімусом

^а P<0,05

^b Не менша ефективність досліджуваного методу

^c Не менша ефективність досліджуваного методу відсутня.

Включено лише дослідження зі щонайменш 100 пацієнтами в групі лікування. Надаються середні значення віку і фракції викиду.

У мета-аналізі ¹⁷⁰ було об’єднано результати трьох РКД, присвячених порівнянню ПКВ і АКШ при ураженні стовбура ЛКА ^{158, 159, 171} і одної підгрупи з ураженням

стовбура ЛКА, попередньо відібраної з найбільшого РКД. ¹⁶⁸ Всього в цьому мета-аналізі було оцінено результати лікування 1611 пацієнтів через 12 місяців від початку. Сумарний показник смертей, ІМ, ГПМК чи повторної реваскуляризації в цільовій судині склав 11,8% в групі АКШ і 14,5% в групі ПКВ (P=0,11). Сумарний показник смертей, ІМ та ГПМК склав 6,8% в групі АКШ і 5,3% в групі ПКВ (P=0,26). У той час як не спостерігалося значних відмінностей в показниках смертності (4,1% в групі АКШ і 3,0% в групі ПКВ (P=0,29) чи ІМ (2,8% в групі АКШ і 2,9% в групі ПКВ (P=0,95), частота ГПМК в групі АКШ була вище (1,7% проти 0,1%; P=0,01), а повторних реваскуляризацій ‒ нижче (5,4% проти 11,4%; P<0,001).

У реєстрі ASAN-MAIN зіставлялись результати лікування пацієнтів з ураженням стовбура ЛКА, яким проводили ПКВ або АКШ протягом одного й того ж періоду. Результати двох аналізів, ‒ в одному оцінювались результати ПКВ з BMS у 100 пацієнтів і АКШ у 250 пацієнтів через 10 років, а в другому ‒ результати ПКВ з DES у 176 пацієнтів і АКШ у 219 пацієнтів через 5 років, ‒ показали відсутність значних відмінностей між двома методами в показниках смертності та сукупності смертей, ІМ і ГПМК. В обох порівняннях ризик повторної реваскуляризації при АКШ був менший. ¹⁷² В реєстрі з 810 пацієнтів із ураженням стовбура ЛКА, яким проводили АКШ (335 пацієнтів) або ПКВ (475 пацієнтів), який вели паралельно з РКД, не було виявлено значних відмінностей між двома підходами до лікування в показнику сукупних смертей, ІМ так ГПМК через 2 роки, в той час як при АКШ ризик повторного втручання був значно нижчим. ¹⁵⁹

Трьохсудинне ураження вінцевих артерій. У мета-аналізі, заснованому на індивідуальних даних пацієнтів з РКД, які проводились до впровадження DES, повідомляється про відсутність відмінностей в показниках смертності між групами ПКВ і АКШ, хоча у пацієнтів з цукровим діабетом і хворих віком ≥65 років рівень смертності після АКШ був нижчим. ¹⁰⁶ У мета-аналізі шести рандомізованих досліджень, в яких взяли участь 6055 пацієнтів, АКШ порівнювалося з ПКВ (балонна ангіопластика, BMS і DES), при цьому було виявлене значне зниження рівня смертності (ВР 0,73; 95% ДІ 0,62–0,86), частоти ІМ (ВР 0,58; 95% ДІ 0,48–0,72) і повторної реваскуляризації (ВР 0,29; 95% ДІ 0,21–0,41) при АКШ. ¹⁷³ При АКШ була виявлена тенденція до поширених ГПМК (ВР 1,36; 95% ДІ 0,99–1,86; P=0,06). Дані декількох РКД і мета-аналізів вказують на те, що АКШ пов’язане з більшим ризиком ГПМК, ніж ПКВ, при довготривалому спостереженні ця різниця зменшується. ^{174, 175}

У дослідженні SYNTAX 1800 пацієнтів з ураженням стовбура ЛКА та/чи трьохсудинним ураженням було рандомізовано по групах АКШ та ПКВ зі стентом, покритим паклітакселем. ¹⁵⁷ Первинна кінцева точка (основні небажані серцеві та цереброваскулярні явища [MACCE]) на першому році виникла у 12,4% пацієнтів з групи АКШ та 17,8% пацієнтів з групи ПКВ (P=0,002). Через 5 років в групі АКШ у порівнянні з ПКВ первинна кінцева точка спостерігалася значно рідше, сумарно 26,9% проти 37,3% (P<0,001), загинуло 11,4% проти 13,9% (P=0,10) пацієнтів, ІМ розвинувся у 3,8% проти 9,7% (P<0,0001, ГПМК у 3,7% проти 2,4% (P=0,09) і 13,7% проти 25,9% (P<0,0001) потребували повторної реваскуляризації. ¹⁷ У 1095 пацієнтів з трьохсудинним ураженням, АКШ у порівнянні з ПКВ призвело до меншого проценту смертей (9,2% проти 14,6%; P=0,006), кардіальних смертей (5,3% проти 9,0%; P=0,003), інфарктів міокарда (3,3% проти 10,6%; P<0,001) і повторних реваскуляризацій (12,6% проти 25,4%; P<0,001). ¹⁷⁶ У пацієнтів з низьким індексом SYNTAX (0‒22), показники для АКШ і ПКВ не відрізнялись (26,8% проти 33,3%; P=0,21). Навпаки, в порівнянні з ПКВ в групі пацієнтів з середніми і високими індексами SYNTAX, при АКШ частота MACCE була нижчою (22,6% проти 37,9%; P=0,0008 і 24,1% проти 41,9%; P=0,0005, відповідно), в тому числі окремо смертність, ІМ і повторна реваскуляризація. ¹⁷⁶ Слід відмітити, що пацієнти, яких внесли в реєстр АКШ дослідження SYNTAX через неможливість провести їм ПКВ, мали нижчі показники MACCE, ніж рандомізована когорта АКШ (23,3% проти 26,9% відповідно), що потенційно може бути пов’язано з повнішим об’ємом реваскуляризації (76% проти 63% відповідно). ¹⁷

В обсерваційному дослідженні, заснованому на реєстрі штату Нью-Йорк (New York State registry), оцінювались пацієнти з ІХС, яким провели або тільки шунтування (13 212 пацієнтів) або ПКВ з DES (20 161 пацієнт) між 2003 і 2005 роками, приділяючи особливу увагу 5-річній виживаності. ¹⁷⁷ Різниця в абсолютній виживаності серед всіх пацієнтів була невеликою (78,5% при АКШ проти 76% при ПКВ). Основний аналіз було проведено після зіставлення коефіцієнтів схильності у 8121 парах пацієнтів з 5-річною виживаністю в 80,4% при АКШ і 73,6% при ПКВ з DES (ВР 0,71; 95% ДІ 0,67–0,77; P<0,001). В усіх підгрупах, крім пацієнтів з двохсудинним ураженням проксимального відділу низхідної гілки ЛКА, було відмічено нижчий ризик смерті. Треба підкреслити два основних висновки цього дослідження: (і) наявність ураження низхідної гілки ЛКА підвищувала виживаність в групі АКШ, (іі) підвищення виживаності в групі АКШ ставало очевидним тільки в другій половині 5-річного періоду спостереження. В реєстрі елективних пацієнтів ASCERT, в який входять пацієнти старше 65 років з двох- та трьохсудинним ураженням, 86 244 пацієнтам було проведено АКШ і 103 549 пацієнтам ‒ ПКВ (78% ‒ з DES попереднього покоління).

Таблиця 37. Рекомендації щодо типу реваскуляризації (АКШ або ПКВ) у пацієнтів зі стабільною ІХС із низькою прогнозованою інтраопераційною смертністю та анатомічною будовою коронарних артерій, яка допускає можливість проведення як ПКВ так і АКШ

АКШ – аорто-коронарне шунтування, ЛКА – ліва коронарна артерія, ПКВ – перкутанне коронарне втручання, ІХС – ішемічна хвороба серця

^a Клас рекомендацій

^b Рівень доказовості

^c Посилання

При використанні коефіцієнтів схильності і поправки зворотньої ймовірності, рівень смертності через 4 роки (але не через 1 рік) в групі АКШ виявився нижчим, ніж в групі ПКВ (16,4% проти 20,8%; СР 0,79; 95% ДІ 0,76‒0,82). ²⁶ Обсерваційний характер досліджень не дозволяє оцінити спосіб, яким було відібрано пацієнтів для того чи іншого методу лікування, і, окрім статистичних поправок, також не можна виключити вплив залишкових факторів. Використовувались DES попереднього покоління, які не мають переваг стентів нового покоління. ^{125‒131, 133} Висновки щодо переваг у виживаності, які дає АКШ у порівнянні з ПКВ, виділяються помітною послідовністю.

Реконструкція шлуночка Мета хірургічної реконструкції шлуночка (ХРШ) полягає у видаленні рубцевої тканини зі стінки ЛШ за допомогою ендовентрикулопластики з використанням внтурішньошлуночкової латки, що тим самим дозволяє відновити фізіологічний об’єм ЛШ, і у відновленні еліптичної, а не сферичної форми. Рішення про додаткове проведення ХРШ разом з АКШ має ґрунтуватися на ретельній оцінці симптомів (симптоми серцевої недостатності повинні мати пріоритет над проявами стенокардії), вимірюванні об’єму ЛШ і оцінці ступеня трансмурального рубцювання тканини міокарда, і повинна проводитися тільки в центрах з високим рівнем хірургічного досвіду. У дослідженні STICH не вдалося показати різницю у первинній кінцевій точці (смерть з будь-яких причин або госпіталізація з приводу серцевої причини) між АКШ та комбінованою процедурою (АКШ і ХРШ). Зниження індексу кінцево-систолічного об’єму у дослідженні STICH – менше, ніж у більш ранніх експериментальних дослідженнях лікування великих аневризм – може пояснити суперечливі дані і, таким чином, значення обґрунтованої ХРШ може бути недооцінене. ^{291, 292} Аналіз підгруп дослідження STICH показує, що пацієнти з менш дилатованим ЛШ і більшою ФВЛШ можуть отримати хороший клінічний ефект від ХРШ, в той час як пацієнтам з розширеним ЛШ і меншою ФВЛШ ця процедура може гірше навіть зашкодити. ²⁹³ У дослідженні STICH післяопераційний індекс кінцевого систолічного об’єму лівого шлуночка (LVESVI) 70 мл/м² або нижче, після АКШ в поєднанні з ХРШ, асоціювався з підвищенням виживаності в порівнянні з самим АКШ. В іншому дослідженні, у пацієнтів, які перенесли АКШ і ХРШ, післяопераційний LVESVI менше 60 мл/м² був пов’язаний з поліпшенням виживаності в порівнянні з післяопераційним LVESVI ≥ 60 мл/м². ²⁹⁴ У деяких пацієнтів з великими аневризмами, які були б виключені з дослідження STICH (через гостру серцеву недостатність, інотропну підтримку або порушення інших критеріїв включення), хірургічна реконструкція шлуночка продемонструвала сприятливі результати, хоча і за відсутності компаратора методу лікування для порівняння. ²⁹⁵

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: