Супутнє ураження сонної та периферичних артерій

Превалювання стенозу сонної артерії збільшується з тяжкістю ІХС, а також є індикатором погіршення прогнозу. ⁴³³ Хоча зв’язок між стенозом сонної артерії та ІХС очевидний, превалювання вираженого стенозу сонної артерії у всій вибірці залишається відносно низьким. І навпаки, до 40% пацієнтів, які проходять каротидну ендартеректомію, мають значну ІХС і для них може бути ефективною передопераційна оцінка ризику ускладнень з боку серця.

Фактори ризику виникнення інсульту, пов’язані з реваскуляризацією міокарда. Частота виникнення інсульту після АКШ відрізняється в залежності від віку, супутніх захворювань та техніки хірургічного втручання. У дослідженні FREEDOM, в якому порівнювалось ПКВ з АКШ у пацієнтів з багатосудинною ІХС, хворих на цукровий діабет, було зареєстровано 1,8% інсультів впродовж 30 днів після АКШ та 0,3% після ПКВ (Р=0,002). ¹⁷⁵ Аналогічно, у дослідженні SYNTAX повідомлялося про вищий ризик інсультів, який зменшувався впродовж довгострокового спостереження після закінчення дослідження, і більше не був значущим через 5 років (АКШ 3,7% проти ПКВ 2,4%; Р=0,09). ¹⁷ В мета-аналізі 19 рандомізованих досліджень з участю 10 994 пацієнтів ризик інсульту був нижчим серед пацієнтів, яким було призначене ПКВ, ніж серед тих, кому було призначене АКШ впродовж 30 днів та впродовж одного року. ¹³¹ Ці результати вказують на те, що АКШ пов’язане з більшим перипроцедурним ризиком інсульту, а також що ризик цереброваскулярних ускладнень в довготривалій перспективі залишається незмінним при застосуванні обох методів лікування. ¹⁷ Найчастішою причиною виникнення інсульту внаслідок АКШ є емболізація атеротромботичного дебрису від висхідної аорти, зокрема під час катетеризації аорти. Ризик розвитку перипроцедурного інсульту після АКШ у пацієнтів зі стенозом сонної артерії пов’язаний з тяжкістю стенозу і, навіть в більшій мірі, з наявністю в анамнезі інсульту або транзиторної ішемічної атаки (ТІА) (впродовж 6 місяців). ⁴³⁴ Достовірних свідчень того, що ІХС є значущою причиною периоперативного інсульту, недостатньо. ⁴³⁵ Розповсюдження атеросклеротичного ураження на інтра- та екстрацеребральні ділянки, рентгенографічне відображення попереднього інсульту та аортального атероматозного ураження є найбільш важливими факторами передбачення підвищення ризику розвитку периоперативного інсульту. ⁴³⁵

Оскільки симптоматичний стеноз сонної артерії пов’язаний з більшим ризиком виникнення інсульту, у 50% пацієнтів, які страждають на інсульт після АКШ, не спостерігається ураження сонної артерії, а 60% локалізованих інфарктів, виявлених за допомогою КТ-сканування/автопсії, не можуть бути спричинені лише ураженням сонної артерії. Більше того, лише близько 40% інсультів після АКШ виявляють в перший день після хірургічного втручання, в той час як 60% інсультів виникають після безпроблемного відновлення після анестезії. В останньому дослідженні, яке включало 45 432 пацієнти, які пройшли АКШ, 1,6% перенесли інсульт, а факторами ризику для всіх інсультів були вік, менша площа поверхні тіла, невідкладне хірургічне втручання, наявність інсульту в анамнезі, передопераційна фібриляція передсердь (ФП) та АКШ із застосуванням апарата штучного кровообігу з гіпотермічною зупинкою кровообігу. Щодо інсультів під час операції, додатковими факторами ризику були ураження сонної та периферичних артерій, попереднє кардіологічне хірургічне втручання, погіршення клінічної картини, дисфункція ЛШ, стеноз огинаючої гілки лівої коронарної артерії >70%, а також АКШ із застосуванням апарата штучного кровообігу з гіпотермічною зупинкою кровообігу. ⁴³⁶

Оскільки ризик інсульту в пацієнтів, що проходять ПКВ, низький, ураження сонної артерії, гострий коронарний синдром, серцева недостатність та поширений атеросклероз є незалежними факторами ризику цього небажаного явища. У великому реєстрі, що нараховує 348 092 пацієнти, що пройшли ПКВ, поширеність інсульту та ТІА досягала лише 0,1% та не відрізнялася у випадках трансфеморального та радіального доступу. ⁴³⁷

Превентивні заходи зниження ризику інсульту після аортокоронарного шунтування. Визначення тяжкого ураження біфуркації сонної артерії може в окремих випадках призводити до супутньої каротидної реваскуляризації. Визначення атеросклерозу аорти вважається важливим кроком до зменшення ризику інсульту після АКШ. Передопераційна КТ або інтраопераційне епіаортальне УЗД – краще, ніж пальпація аорти – може призводити до змін в операційному втручанні, що може знижувати ризик інсульту, пов’язаного з АКШ. ^{438, 439} Відомості щодо впливу АКШ без застосування штучного кровообігу на частоту інсультів суперечливі. ⁴⁴⁰ Останнє рандомізоване дослідження показало відсутність відмінностей у частоті інсультів після АКШ із застосуванням апарата штучного кровообігу або на працюючому серці впродовж 30 днів. Однак, дослідження «мінімального втручання» на аорті свідчать про нижчий ризик інсульту та основних небажаних серцевих та цереброваскулярних явищ (MACCE) при АКШ без застосування апарата штучного кровообігу. ^{442, 443}

Периоперативна медикаментозна терапія відіграє фундаментальну роль у попередженні неврологічних ускладнень внаслідок АКШ. Статини в комбінації з бета-блокаторами продемонстрували захисну дію щодо ризику інсульту після АКШ. ⁴⁴⁴

Таблиця 43. Дослідження стану сонної артерії перед АКШ

^a Клас рекомендацій

^b Рівень доказовості

^c Посилання

АКШ=аорто-коронарне шунтування; ІХС=ішемічна хвороба серця; КТ=комп’ютерна томографія; МРТ=магнітно-резонансна томографія; ЗПА=захворюванням периферичних артерій; ТІА=транзиторна ішемічна атака.

Реваскуляризація сонної артерії у пацієнтів із запланованою реваскуляризацією міокарда.

У пацієнтів з перенесеними раніше ТІА або інсультом і при наявності стенозу сонної артерії (50–99% просвіту судини у чоловіків; 70–99% просвіту судини у жінок) каротидна ендартеректомія, проведена досвідченими фахівцями, може знизити ризик периопераційного інсульту або смерті. ⁴³⁴ І навпаки, ізольовану реваскуляризацію міокарда слід проводити пацієнтам з безсимптомним одностороннім стенозом сонної артерії через невелике зменшення ризику інсульту та смерті, який досягається супутньою реваскуляризацією сонної артерії (1% на рік). ⁴³⁴ Можливість проведення каротидної реваскуляризації може розглядатися у чоловіків з симптомами тяжкого білатерального стенозу сонної артерії або контрлатеральної оклюзії, яка передбачає, що ризик інсульту або смерті впродовж 30 днів може становити <3% при наявності прогнозованої тривалості життя >5 років.

У жінок з безсимптомним захворюванням сонної артерії або пацієнтів з прогнозованою тривалістю життя <5 років, переваги каротидної реваскуляризації залишаються нез’ясованими. ⁴³⁴ За відсутності явних підтверджень того, що етапна або синхронна каротидна ендартеректомія чи стентування сонної артерії (ССА) можуть бути корисними для пацієнтів, які проходять АКШ, оцінювати пацієнтів слід індивідуально за участі різнопрофільних фахівців, включаючи невролога. Така ж стратегія прийнятна для пацієнтів із запланованим ПКВ. Стратегія комбінування ПКВ із ССА у окремих пацієнтів не рекомендована в якості рутинної, за винятком нечастих випадків ускладнень супутнім тяжким гострим коронарним синдромом або синдромом сонної артерії.

Таблиця 44. Реваскуляризація сонної артерії у пацієнтів з плановим АКШ

^a Клас рекомендацій

^b Рівень доказовості

^c Посилання

АКШ=аорто-коронарне шунтування; ССА=стентування сонної артерії; ТІА=транзирторна ішемічна атака

Термін «стеноз сонної артерії» відноситься до стенозу екстракраніальної ділянки внутрішньої сонної артерії, а ступінь стенозу визначається за критеріями NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial).. ⁴⁵¹

Тип реваскуляризації у пацієнтів з пов’язаним захворювання сонної та коронарної артерії.

Деякі пацієнти із запланованим АКШ потребують синхронної або односторонньої каротидної реваскуляризації. Через відсутність рандомізованих досліджень, в яких здійснювалось порівняння стратегій лікування пацієнтів із супутньою ІХС та захворюванням сонної артерії, вибір методу каротидної реваскуляризації (каротидна ендартеректомія або ССА) має ґрунтуватися на супутніх захворюваннях пацієнта, анатомії супра-аортальних судин, ступеневі терміновості АШК та огляду на місці. ⁴⁴⁹ Кваліфікація хірурга впливає на результати обох методів каротидної реваскуляризації, і в більшій мірі на результати ССА; при цьому вищий рівень смертності спостерігається серед пацієнтів, яких оперували недосвідчені хірурги або хірурги з малим досвідом. Якщо ССА проводиться перед елективним АКШ, необхідність подвійної антитромбоцитарной терапії (ПАТТ) зазвичай призводить до відтермінування кардіологічного хірургічного втручання на 4–5 тижнів. ^{451, 452}

Таблиця 45. Типи реваскуляризації сонної артерії

^a Клас рекомендацій

^b Рівень доказовості

^c Посилання

АСК=ацетилсаліцилова кислота; АКШ=аорто-коронарне шунтування; ССА=стентування сонної артерії.

Супутні захворювання коронарних та периферичних артерій. Захворювання периферичних артерій (ЗПА) є важливим передвісником небажаного результату після реваскуляризації міокарда та вказує на можливість поганих результатів у довготривалій перспективі. ^{457, 458} Пацієнти з клінічними проявами ЗПА знаходяться в групі підвищеного ризику процедурних ускладнень після ПКВ або АКШ. При порівнянні результатів АКШ та ПКВ у пацієнтів із ЗПА та багатосудинним ураженням, АКШ пов’язують з тенденцією до кращої виживаності. Реєстраційні дані, скориговані щодо ризику, показали, що пацієнти з багатосудинним ураженням та ЗПА, які проходять АКШ, мають кращу 3-річну виживаність, ніж подібні пацієнти, які проходять ПКВ, незважаючи на вищий рівень внутрішньолікарняної смертності. Під час АКШ хірургам слід уникати забору вени з ніг, значно уражених ЗПА; тим не менш, за відсутності достовірних відомостей про таку популяцію обидва підходи до реваскуляризації міокарда, ймовірно, так само підходять пацієнтам із ЗПА, як і іншим хворим на ІХС.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: