Неврологический статус

Зав. кафедрой профессор Кислицын Ю. В.

История болезни

Топический Ds: Радикулопатия С6-С7. Грыжи дисков С6-С7.

Клинический Ds: Дорсопатия. Полисегментарный остеохондроз позвоночника с преимущественно дегенеративно-дистрофическими изменениями в шейном отделе. Радикулопатия С6-С7. Грыжи дисков С6-С7.

Куратор: Иванова О.А

студентка

лечебного факультета

411 группы

Время курации:

06.02.2017 – 11.02.2017

Киров

2017г.

Паспортная часть

Ф.И.О.: Кислицина Ольга Михайловна

Дата рождения: 15.09.1975 г. (41 г)

Пол: женский

Семейное положение: замужем

Образование: среднее специальное

Место жительства: Кировская обл. пгт. Котельнич

Место работы: Продавец

Дата поступления – 03.02.2017 г.

Жалобы при поступлении

Больная предъявляет жалобы на боль в шейном отделе позвоночника. Боль тянущего, ноющего типа, с иррадиацией в правую лопатку, правую руку, онемение 1-3 пальцев руки.

Anamnesis morbi

Считает себя больной с ноября 2016 года, когда стали беспокоить боли в области шеи, правой лопатки. Связывает начало заболевание с тяжелыми физическими нагрузками и переохлаждением. 19 декабря 2016 года была госпитализирована в Котельническую центральную районную больницу. Проходила курсы консервативной терапии, без заметного эффекта. В январе 2017 года боли усилились в области шеи, правой лопатки, онемение 1-3 пальев руки.

Anamnesis vitae

Родилась в 1975 году в Кировской обл., пгт. Котельнич. Росла и развивалась в соответствии с возрастом.

Материально-бытовые условия – хорошие.

Перенесенные заболевания, травмы: ОРЗ, гепатит отрицает

Наследственность не отягощена по лини отца и матери.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Status preasens

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Настроение ровное. Положение активное. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Тургор сохранен. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Периферических оттеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Щитовидная железа не увеличена. Симптомы Грефе, Мебиуса, Кохера, Штельвага отрицательны. Суставы не изменены. Грудная клетка правильной формы. Обе половины ее одинаково учувствуют в акте дыхания. Перкуторно над легкими ясный легочной звук. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Частота дыхания 16 в минуту. Границы сердца не смещены, не расширены. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Шумы отсутствуют.

АД 110/70 мм.рт.ст. Пульс 78 в минуту, ритмичный, нормального наполнения и напряжения. Язык чистый, влажный. Зев чистый. Миндалины обычные. Живот нормальной формы, мягкий, при пальпации безболезненный. Мышечная защита не выражена. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Почки не пальпируются, область их безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Стул не нарушен. Мочеиспускание нормальное.

Неврологический статус

Общемозговые сиптомы.

Больная в ясном сознании, ориентирована во времени, месте, себе и окружающих, адекватен.

Моторная речь: свободное общение.

Сенсорная речь: понимает вербальные команды, свою речь.

Интелект, память, анимания сохранены. Нарушения схема тела нет.

Головных болей, головокружений, тошноты, рвоты не отмечает.

Менингеальные симптомы.

1) ригидность затылочных мышц –II

2) симптом Кернига –отр

3) Симптомы Брудзинского –отр

Черепные нервы.

I. Обоняние не изменено.

II. Поля зрения в пределах физиологической нормы. Офтальмоскопия - глазное дно без видимой патологии.

III. Движения глазных яблок в полном объеме; косоглазие, птоз, анизокарии, миоза, мидриаза не выявлено. Реакция зрачка на свет (прямая, содружественная) не нарушена.

IV. Точки выхода тройничного нерва при пальпации безболезненные, ощущает одинаковое чувство давления с обеих сторон. боли и парастезии отсутствуют. Корнеальный рефлекс вызывается с обеих сторон. функция жевательных мышц не нарушена

V. Функция мимической мускулатуры сохранена. Рефлексы орального автоматизма (хоботковый, назо-лабиальный,) отрицательные.

VI. Слух не изменен, гиперакузии нет.

VII. Акт глотания не нарушен, гопофония отсутствует, глоточный рефлекс сохранен.

VIII. Поднимание плеч и поворот головы затруднен. Напряжение грудино-ключично-сосцевидной и трапецивидной мышц.

IX. Признаков паражения подъязычного нерва нет (парез, атрофия, фибрилляция языка, дизартрия отсутствует).

Двигательная система.

Двигательная система.
1) Активные и пассивные движения в руках в полном объеме, мышцы верхних конечностей в нормальном тонусе, мышечная сила рук сохранена.
2) Пассивные движения в нижних конечностях сохранены в полном объеме, активные движения не ограничены. Мышечная сила в нижних конечностях сохранена, гипертония мышц, атрофии мышц нет. Слабость тыльного сгибания левой стопы. Миоспазма, фибрилляций, фасцикуляций нет. Гиперкинеза нет.
3) Изменения речи нет. В позе Ромберга устойчив.
4) Сухожильные рефлексы с верхних и нижних конечностей сохранены.
5) Движения в шейном отделе ограничены.

Чувствительность.
1) Гипостезия верхней правой конечности, 1-3 пальцев.
2) Болезненность в области С6 – С7 позвонков.

Вегетативная нервная система.
1) Общие вегетативно-пароксизмальные нарушения отсутствуют.
ЧСС 72 в мин
ЧДД 18 в мин
2) Трофические изменения кожи и ногтей, локальных гипер- и депигментаций нет.
3) Функции тазовых органов не изменены.

Топический диагноз:

Учитывая наличие гипостезии С6-С7 можно предполагать повреждение правых корешков С6,С7. Радикулопатия С6-С7. Дегенеративно-дистрофические изменения шейного отдела позвоночника на уровне С6-С7. Грыжи С6-С7.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: