Одонтогенные лимфадениты

По данным нашей клиники, одонтогенные лимфадениты (lymphadenitis odon-to-genica) составляют от 12 до 26 % от общего количества воспалительных забо­леваний. Речь идет о больных, которые лечатся в стационарных условиях. В ам­булатории, на приеме у детского стоматолога, пациенты с одонтогенным лимф­аденитом среди всех других встречаются приблизительно в 70 % случаев.

Чаще одонтогенные лимфадениты наблюдаются в период сменного прикуса, так как "пик" кариозной болезни приходится на возраст 6-12 лет. В 65 % случаев причиной одонтогенных лимфаденитов являются временные вторые моляры, а в 21 % — постоянные первые моляры.

Острый серозный одонтогенный лимфаденит

Жалобы детей при остром одонтогенном лимфадените (limphoadenitis odon-togenica serosa acutae) — на появление в определенной анатомической области (чаще подчелюстной) подвижного "шарика", болезненного при пальпации.

У некоторых молодых врачей возникает мысль, что единственной областью, где развивается лимфаденит, является подчелюстная, но это не так. Очень часто у детей наблюдается поражение лимфатических узлов позадиушной, околоуш­ной, щечной, подподбородочной областей.

Перед увеличением лимфатического узла ребенок отмечает, что его беспокои­ла зубная боль или зуб недавно лечили.

Клиника. Изменение общего состояния ребенка минимальное: повышение температуры тела незначительное, интоксикация невыраженная. При клиничес­ком обследовании определяется образование округлой формы, болезненное при пальпации, иногда с ограниченной подвижностью, которая является показателем выхода процесса за границы капсулы. Кожа над образованием практически не из­менена в цвете, берется в складку. С противоположной стороны увеличения лим­фатического узла обычно не наблюдается. При осмотре полости рта и зубов на верхней и нижней челюстях с этой же стороны выявляется временный или пос­тоянный зуб, измененный в цвете, с кариозной полостью, перкуссия его болез­ненна. Дальнейшее обследование "причинного" зуба позволяет поставить диаг­ноз обострения хронического пульпита с перифокальным периодонтитом или острого или обострившегося хронического периодонтита. Чаще слизистая обо­лочка в области этого зуба гиперемирована, определяется симптом вазопареза. По данным УЗИ при серозном воспалении лимфатического узла регистрируется

изображение двух типов: на первом узлы гипоэхогеннои структуры с четкими ровными контурами, разных размеров (гистограмма свидетельствует о наличии плотной структуры — от 5 до 20-25 условных единиц), на втором — лимфатичес­кие узлы изоэхогенной структуры с четкими ровными контурами и зонами нез­начительной гиперэхогенности в центре (рис. 59, 60). При проведении УЗИ мож­но определить плотность любой ткани путем построения гистограммы — графи­ческого отображения структуры исследуемого участка. При наличии ткани дос­таточной плотности гистограмма напоминает треугольник с основанием на оси абсцисс, и чем плотнее ткань, тем шире основание треугольника. При отсутствии структуры ткани в участке исследования, что свидетельствует о наличии жидкос­ти, гистограмма линейного типа расположена параллельно оси ординат. Структу­ра здорового (непораженного) лимфатического узла обозначается как "изоэхо-генная" с участками "гиперэхогенности" в центре, где ткань узла плотнее. Гной­ное расплавление ткани лимфатического узла, то есть наличие жидкости, обозна­чается термином "анэхогенная" структура.

Серозная форма воспаления лимфатического узла у детей редко диагностиру­ется врачами, поскольку она быстро переходит в гнойное, в особенности у детей 5-6 лет.

Рис. 59. УЗИ-грамма больного острым серозным одонтогенным лимфаденитом правой подчелюст­ной области. Определяется конгло­мерат лимфатических узлов раз­ных размеров изоэхогенной струк­туры с участками незначительной гиперэхогенности в центре

Рис. 60. УЗИ-грамма с гистограм­мой, свидетельствующей о том, что тканевая структура лимфати­ческого узла сохранена, то есть жидкость (гной) в нем отсутствует

Раздел 3

Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области

Острый гнойный одонтогенный лимфаденит

Острый гнойный одонтогенный лимфаденит (limphoadenitis odontogenicapuru-lata acutae) является следствием невылеченного или нелеченого острого серозно­го лимфаденита. Если ребенок на протяжении 5-7 сут не обращался к врачу-сто­матологу, серозное воспаление обычно переходит в гнойное, чему также способ­ствует немотивированное назначение физметодов и компрессов.

Жалобы матери или ребенка — на увеличенный лимфатический узел, в кото­ром появляется акцентированная пульсирующая боль, значительное повышение температуры тела, потерю аппетита, изменение поведения ребенка, который ста­новится капризным, беспокойным.

Клиника. Лицо асимметричное за счет инфильтрата в определенной области. Кожа здесь отечная, гиперемированная, в складку не берется (рис. 61). При паль­пации определяется болезненный увеличенный лимфатический узел. Если при остром серозном лимфадените лимфатический узел имеет четкие границы, то при остром гнойном они нечеткие, что обусловлено переходом воспалительного про­цесса из паренхимы лимфатического узла за его границы. Симптом флюктуации, который должен быть при гнойном процессе, не всегда существует, даже при по­верхностной локализации, поскольку оболочка лимфатического узла плотная, напряженная. Открывание рта свободное, можно обнаружить "причинный" зуб, обычно с разрушенной и измененной в цвете коронковой частью, перкуссия его болезненная. Общие признаки интоксикации более выражены, чем при серозном.

Различия между гнойным одонтогенным или неодонтогенным лимфаденитом (или аденоабсцессом), которое можно было бы определить по соответствующим клиническим признакам, нет, кроме связи с "причинным" зубом. При одонтоген-ном лимфадените чаще поражаются поверхностные лимфатические узлы, обыч­но спаянные с надкостницей челюсти.

В анализе крови больного ребенка наблюдается типичная картина сдвига лей­коцитарной формулы влево. Следует отметить, что общий анализ крови является информативным тестом при дифференциальной диагностике гнойного и серозно­го лимфаденитов. Среди известных индексов соотношения лейкоцитов перифе­рической крови наиболее информатив­ным является индекс соотношения нейтрофилов и лимфоцитов (ИСНЛ) и индекс соотношения нейтрофилов и мо­ноцитов (ИСНМ). Мы обнаружили, что показатели ИСНМ у детей от 6 до 12 лет в 1,5-2 раза выше при серозных формах, а показатели ИСНЛ в этой же группе, наоборот, в 2 раза ниже.

Этот способ дифференциальной ди­
агностики простой, доступный для
практического врача, не требует допол­
нительных затрат (клинический анализ
крови делают в каждом лечебном уч- Рис. 61. Острый гнойный одонтогенный
реждении). лимфаденит правой подчелюстной области

Рис. 62. УЗИ-грамма больного острым гнойным лимфаденитом подчелюстной области, на кото­рой структура лимфатического узла отсутствует (анэхогенная), о чем свидетельствует гистограм­ма линейной формы

По данным УЗИ при гнойном воспалении структура узлов была равномерно гипоэхогенной (плотность зон от 0 до 10 условных единиц), что свидетельствова­ло о наличии жидкости (гноя) в них (рис. 62).

Хронический одонтогенный лимфаденит

В соответствии с классификацией хронический одонтогенный лимфаденит (lymphoadenitis odontogenica chronica) может быть гиперпластическим, гнойным и обострившимся хроническим. Хронический гиперпластический одонтогенный лимфаденит у детей почти не встречается, и врач имеет дело с хроническим одон­тогенным гнойным лимфаденитом, признаками которого являются флюктуация и наличие гноя при пункции лимфатического узла.

Жалобы ребенка или его родителей — на наличие длительно существующего "шарика", чаще в подподбородочной или подчелюстной области, не вызывающе­го никаких неудобств. Из анамнеза можно выяснить, что несколько недель или месяцев назад этот "шарик" появился впервые и появление его совпало с возник­новением боли в зубе на стороне поражения. Зуб не лечили или не закончили его лечение. В дальнейшем боль в зубе исчезла, а безболезненный или слабоболез­ненный, незначительно увеличенный лимфатический узел остался.

Родители ребенка указывают на несколько обострений заболевания, проявля­ющихся незначительным повышением температуры тела, увеличением узла и его болезненности на фоне обострения процесса в зубе.

Клиника. Осмотр позволяет обнаружить незначительную асимметрию лица за счет новообразования в участке поражения с неизмененной кожей над ним. Пальпаторно определяется плотное, нерезко болезненное, ограниченно подвиж­ное, не спаянное с кожей образование округлой или овальной формы, в центре его можно обнаружить флюктуацию. Открывание рта свободное. Определяется "причинный" зуб с измененной в цвете коронковой частью (разрушенной или пломбированной). Иногда на момент обращения этот зуб уже удален.

По данным УЗИ при хроническом гнойном лимфадените регистрируется изображение увеличенного в размерах лимфатического узла изоэхогенной струк­туры с гипоэхогенными зонами в центре (плотность центральной зоны на гисто­грамме от 0 до 10 условных единиц). При гиперпластическом лимфадените опре-

Й

Раздел 3

Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области

Рис. 63. УЗИ-грамма больного хроническим гиперпластическим лимфаденитом подчелюстной об­ласти. Определяются несколько лимфатических узлов с гиперэхо-генной зоной в центре, сливаю­щихся с прилежащими тканями, что свидетельствует о гиперплас­тических изменениях структуры узлов

деляется изображение увеличенного узла с плотностью гиперэхогенных зон на гистограмме от 5 до 40 условных единиц (рис. 63). Сравнение гистограмм боль­ных острым гнойным и хроническим гнойным лимфаденитом обнаружило их сходство относительно плотности, которая колебалась от 0 до 10 условных еди­ниц. Гистограммы больных острым серозным и хроническим гиперпластическим лимфаденитом также были подобными (плотность от 5 до 40 условных единиц). Полученные результаты свидетельствуют об относительной объективности УЗИ, поэтому его данные надо интерпретировать вместе с данными клиники.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: