ТОР 5 статей: Методические подходы к анализу финансового состояния предприятия Проблема периодизации русской литературы ХХ века. Краткая характеристика второй половины ХХ века Характеристика шлифовальных кругов и ее маркировка Служебные части речи. Предлог. Союз. Частицы КАТЕГОРИИ:
|
ПЕРЕЛОМЫ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИЖалобы и клиническая картина переломов нижней челюсти (fractwae ossium mandihulae) зависят (кроме названных ниже возрастных особенностей и наличия мест наименьшего сопротивления) от локализации перелома, сочетания с закрытой черепно-мозговой травмой, смещения (или нет) отломков сломанной челюсти. Жалобы ребенка — на боль в челюсти в месте удара, нарушение прикуса, невозможность принимать пищу, надавливать на зубы, иногда — на отсутствие последних в результате травмы. Клиника. Переломы нижней челюсти без смещения фрагментов встречаются в 36 % случаев и часто сочетаются с гематомами, ссадинами или ранами мягких тканей, поэтому при осмотре определяется отек тканей вокруг места удара (линии перелома), то есть значительная асимметрия лица. Открывание рта обычно Травматические повреждения тканей челюстно-лицевой области Схема 13. Классификация травматических повреждений костей лица болезненно, нарушение прикуса не происходит. Может наблюдаться травма зубов — ушиб, травматическая дистопия, перстом. I Ipn переломах по типу "зеленой ветки" периост удерживает фрагменты челюстей как будто в футляре. Такие переломы чаше возникают у детей с временным или постоянным прикусом в результате действия травмирующего агента незначительной силы. Переломы челюсти, возникающие при сильном ударе и сопровождающиеся смешением отломков, клинически характеризуются наличием гематомы, раны мягких тканей, болезненностью и невозможностью открывания и закрывания рта, кровотечением из тканей десен, ранами слизистой оболочки и надкостницы, отсутствием одного или нескольких зубов, нарушением прикуса. Последнее зависит' от того, в каком месте произошел перелом. Механизм смещения отломков нижней челюсти приведен в табл. 10. Травматические повреждения тканей челюстно-лицевой области При срединных переломах отломки не смещаются при вертикальной линии перелома или расположении в ней одного из центральных резцов, поэтому нарушения прикуса нет. Последнее происходит тогда, когда линия перелома проходит под углом, но обычно это смещение отломков незначительно, ибо последние уравновешиваются мышцами. Ментальные переломы, а также переломы в области моляров (одно- или двусторонние) всегда будут характеризоваться наличием одно- или двустороннего открытого прикуса с контактом лишь на коренных зубах; пальпаторно по краю нижней челюсти определяется симптом ступеньки, то есть смещение отломков, крепитация их при бимануальном исследовании с одной или обеих сторон. При двустороннем ментальном переломе (если имеется значительное смещение срединного отломка кзади и книзу) возможно возникновение дислокационной асфиксии. При одностороннем переломе угла нижней челюсти срединная линия смещается в больную сторону и с этой же стороны формируется открытый прикус, а при двустороннем она остается посредине, но тоже возникает открытый прикус. Для односторонних переломов суставного отростка, чаще возникающих при падении на подбородок, характерным является: 1) ограниченное открывание рта и наличие болезненного отека тканей околоушной области; 2) асимметрия лица за счет смещения челюсти в сторону перелома; 3) боль на стороне перелома при надавливании на подбородок; 4) смещение средней линии в больную сторону (рис. 265). Учитывая наличие раны на подбородке, врач пункта неотложной помощи должен тщательно обследовать ребенка для исключения отраженного перелома суставного отростка. При двустороннем переломе суставных отростков у детей до 7 лет смещения отломков практически не происходит, а чаще возникают переломо-вывихи головки или переломы шейки суставного отростка по типу "зеленой ветки". Тогда ребенка тревожит боль в височно-нижнечелюстном суставе при жевании и нажатии на подбородок. У детей старшего возраста преобладают переломы суставных отростков со смещением, тогда обе ветви нижней челюсти смещаются кверху, а нижняя челюсть — назад, поэтому возникает открытый и дистальный прикус. При постановке у детей диагноза "перелом нижней челюсти" возникают определенные трудности: 1) при сборе анамнеза и установлении механизма травмы дети не могут проанализировать свои ощущения, точно охарактеризовать боль; 2) быстрый отек мягких тканей не позволяет тщательно пропальпировать место травмы; 3) беспокойное поведение ребенка
Рис. 266. Обзорная рентгенограмма в прямой проекции носо-лобной укладки костей лицевого черепа ребенка с переломом правого суставного отростка, головка суставного отростка смещена внутрь на 90° ния рентгенологического исследования в боковой укладке по Генишу или обзорной рентгенограммы нижней челюсти в прямой проекции, при переломе суставного отростка — орто-пантомограммы или рентгенограммы сустава по Шуллеру или Парма. На рентгенограммах обычно определяется нарушение целостности костной ткани, наличие линии перелома, смещение отломков челюсти (рис. 266-271). В сложных диагностических случаях переломов суставного отростка нижней челюсти у детей для постановки окончательного диагноза при отсутствии явных клинических и рентгенологических признаков используют метод спиральной компьютерной томографии с мультипланарной реконструкцией (рис. 272). Таким образом, диагноз перелома нижней челюсти основывается на жалобах и анамнезе (травма, болевые ощущения в области удара, невозможность закрывать рот), данных объективного обследования (нарушение прикуса, смещение отломков, симптом ступеньки по краю нижней че- Рис. 267. Обзорная рентгенограмма костей лицевого скелета ребенка с травматическим переломом левого суставного отростка нижней челюсти (до операции). Определяется нарушение целостности кости в виде ломаной полосы просветления в области шейки суставного отростка нижней челюсти слева. Головка левого суставного отростка нижней челюсти смещена внутрь под углом 75° Газдеп э Травматические повреждения тканей челюстно-лицевой области Рис. 268. Обзорная рентгенограмма костей лицевого скелета того же ребенка после операции. Головка левого суставного отростка нижней челюсти расположена под углом 10 ° Рис. 270. Обзорная рентгенограмма костей лицевого скелета ребенка с переломом левого суставного отростка нижней челюсти
Рис. 269. Обзорная рентгенограмма нижней челюсти ребенка с травматическим переломом тела нижней челюсти в области левых премоляров. Малый отломок нижней челюсти смещен кверху и внутрь, большой — книзу
Рис. 271. Рентгенограмма по Генишу половины нижней челюсти ребенка с переломом тела челюсти в области премоляров люсти, асимметрия лица за счет отека мягких тканей в области перелома) и данных рентгенологического исследования (наличие линии перелома, смещение отломков челюсти). Дифференциальный диагноз переломов нижней челюсти следует проводить с ушибом мягких тканей, травмами зубов, передними и задними вывихами нижней челюсти, патологическими переломами на фоне опухолевого процесса. Лечение переломов нижней челюсти зависит от возраста ребенка, локализации перелома, смещения отломков, сопутствующих повреждений тканей челюстно-лицевой области и т. п. Консолидация отломков нижней челюсти на альвеолярном отростке происходит в сроки до 2 нед, в участке тела и ветви челюсти — До 3 нед. Именно на это время накладывают устройства для иммобилизации отломков. Различают временную и постоянную иммобилизацию. Временная иммобилизация фрагментов нижней челюсти осуществляется посредством лигатурного связывания. Показания к его применению — переломы
Ч/i/i
Рис. 272. Спиральная компьютерная томография с мультипланарной реконструкцией ребенка с переломом левого суставного отростка нижней челюсти в постоянном прикусе, когда невозможно осуществить постоянную фиксацию отломков. Лигатуры для иммобилизации фрагментов как можно раньше следует заменить на лечебные шины и аппараты, которые остаются до полной консолидации отломков. Для лигатурного связывания в детской практике используют проводку диаметром 0,2-0,3 мм (бронзово-алюминиевую, медную с эпоксидным покрытием). Существуют разные варианты лигатурного связывания и их модификации, но всегда необходимо учитывать основные правила их наложения: Травматические повреждения тканей челюстно-лицевой области 1) лигатуры накладываются на зубы по обе стороны от линии перелома и охватывают минимум по два здоровых зуба; 2) расположенные в линии перелома зубы в лигатурное связывание не включают; 3) лигатуру скручивают по часовой стрелке и она не должна травмировать слизистую оболочку десен и межзубной сосочек. Постоянная иммобилизация отломков предусматривает применение разных видов зубо-десневых шин, шин-капп, остеосинтеза и т. п. При поднадкостничных переломах тела нижней челюсти без смещения отломков у детей до 7-8 лет используют пластмассовые каппы с целью ограничения нагрузки на челюсть. Такой вид фиксации обусловлен тем, что надкостница хорошо удерживает отломки челюстей. Использование пращевидных повязок для лечения переломов челюстей не имеет никакого смысла, поскольку они не фиксируют челюсть так, как нужно, а при беспокойном поведении ребенка не держатся на голове. Учитывая то, что переломы нижней челюсти часто сопровождаются закрытой черепно-мозговой травмой, пращевидная повязка при возникновении рвоты — одного из симптомов такой травмы — может способствовать развитию аспирационной асфиксии. Ребенок с переломом нижней челюсти по типу "зеленой ветки" нуждается в соблюдении режима: ограничении активности; механически щадящей диете, тщательном уходе за ротовой полостью, особенно при повреждении слизистой оболочки и надкостницы, а также профилактике нагноения подслизистых и поднадкостничных гематом, сопровождающих переломы нижней челюсти в 90 % случаев; в связи с этим не следует применять УВЧ, СВЧ, а также согревающие компрессы на мягкие ткани в первые 2-3 сут после травмы. В сменном прикусе смещенные отломки челюсти репонируют и фиксируют шинами-каппами. До недавнего времени они изготовлялись исключительно из пластмассы типа протакрил, что имеет существенные недостатки: изготовление их требует много времени; в состав пластмассы входит мономер, который часто вызывает аллергические реакции со стороны слизистой оболочки полости рта. Сейчас шины-каппы изготовляют по "Essix''-технологии. Такие шины отличаются легкостью, быстрым изготовлением и отсутствием токсического и аллергического действия на ткани десен, плотным прилеганием к ним, хорошей фиксацией фрагментов поврежденной челюсти. У детей 12-14 лет при наличии всех зубов на челюстях можно использовать различные виды назубных шин (рис. 273). Остеосинтез у детей имеет ограниченные показания к применению в период сменного прикуса, что обусловлено наличием и Рис. 273. Обзорная рентгенограмма (в прямой проекции) нижней челюсти ребенка с травматическим переломом ее ментального отдела слева после иммобилизации фрагментов проволочными шинами с зацепными крючками и межчелюстной тягой Я.Л7 Раздел 9 Quot;Ч Травматические повреждения тканей челюстно-лицевои сголаии
Рис. 274. Обзорная рентгенограмма в передне-задней проекции и носо-лобной укладке костей лицевого скелета ребенка с травматическим отраженным переломом правого суставного отростка нижней челюсти (до операции). Определяется нарушение целостности кости в виде неровной треугольной тени просветления в области шейки правого мыщел-кового отростка. Головка правого мыщелкового отростка смещена внутрь и образует с ветвью нижней челюсти угол 90° Рис. 275. Обзорная рентгенограмма костей лицевого черепа того же ребенка после операции. Головка правого суставного отростка находится в правильном положении, угол с ветвью нижней челюсти составляет 0° возможностью травмирования зон роста, зачатков постоянных зубов. Этому методу отдают предпочтение при переломах угла, ветви и мыщелкового отростка нижней челюсти со смещением у детей старшего возраста. Для остеосинтеза используют костный шов или фиксирующиеся шурупами титановые пластины. Переломы суставного отростка без смещения или с углом смещения до 30 фиксируют назубными шинами, шинами-каппами, двучелюстной бреккет-систе-мой. При смещении отломка суставного отростка более 30° или переломо-вывихе проводят оперативную репозицию отломков. Практика лечения таких переломов показала, что фиксировать репонированный суставной отросток нет необходимости. Для обеспечения покоя нижней челюсти после репозиции отломков применяются проволочные шины с зацепными петлями и межчелюстной тягой (у детей старшего возраста) или шины-каппы (у детей младшего возраста) (рис. 274, 275). С целью улучшения течения раневого процесса и профилактики местных осложнений детям назначают антибактериальные, антигистаминные препараты, витамины групп A, D, Е, стимуляторы остеогенеза, анальгетики, а также механически щадящую и витаминизированную пищу. Питание детей с переломами челюстей на период иммобилизации отломков должно отвечать таким требованиям:
— все продукты должны быть в жидком, полужидком, протертом или кашицеобразном виде; — еда должна быть витаминизированной, богатой белками и углеводами и легко усваиваться; — способ введения пищи подбирается индивидуально с учетом местного статуса (наличие дефекта зубного ряда, куда можно ввести трубочку, носик поильника или канюлю шприца для подачи пищевой смеси): иногда применяют и зонтовое питание, особенно в тех случаях, когда нарушено глотание; — при переломах челюстей изменяется режим питания — оно становится дробным — до 6-8 раз в сутки, но уменьшается ее объем за один прием. Для формирования костной мозоли ребенку необходима диета с повышенным содержанием белка, кальция, фосфора и витаминов. Поэтому в рацион включают молочные продукты, мясо, рыбу, яйца, овощи, фрукты в оптимальным для усвоения соотношении кальция, фосфора, магния. Особое внимание уделяют гигиене полости рта. Ребенок старшего возраста может ухаживать за полостью рта без помощи взрослых, а младшим детям взрослые очищают ее спринцовкой или шприцом. Если ребенок пребывает в стационаре, то широко используют аэрозольные орошения полости рта разными антисептиками, а в период консолидации отломков применяют физпроцедуры: электрофорез кальция на место перелома, магнитотерапию, гелий-неоновое облучение. Последствиями переломов нижней челюсти могут быть: развитие воспалительных процессов мягких тканей и кости (абсцессы, флегмоны, остеомиелит), отставание в росте и деформация челюсти, прикуса, дефект зубного ряда, артрит и анкилоз височно-нижнечелюстного сустава, контрактуры. Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском:
|