Хирургиялық инфекцияның жіктелуі.

Іріңді процестің туындау көзіне байланысты:

1.Іріңді аурулар (фурункул, карбункул, флегмона, плеврит, остеомиелит және т.б.).

2. Іш қуысы мүшелерінің жедел хирургиялық аурулары: іріңді аппендицит, холецистит, перитонит, панкреатит, өкпе абсцесі мен гангренасы т. б. қабынулар.

3. Операциялық жаралардың іріңдеуі.

4. Ашық және жабық жарақаттардың іріңді асқынулары.

Хирургиялық инфекция клиникалық ағымына және тіндердегі патологоанатомиялық өзгерістеріне байланысты төмендегідей жіктеледі:

1. Жедел хирургиялық инфекция: а) жедел іріңді аэробты инфекция; ә) жедел анаэробты инфекция; б) жедел спецификалық инфекция (сіреспе, сібір жарасы, дифтерия, т. б.); в) жедел шірікті инфекция.

2. Созылмалы хирургиялық инфекция: а) созылмалы бейспецификалық іріңді инфекция және ә) созылмалы спецификалық инфекция (туберкулез, мерез, актиномикоз, т. б.).

Аталған инфекциялардың клиникалық көріністерінде науқастың ағзасында жергілікті немесе жалпы өзгерістер басым болуы мүмкін (сепсис ауруында).

3. Этиологиясына байланысты: а) стафилококты инфекция; ә) стрептококты инфекция; б) пневмококты инфекция; в) колибациллярлы инфекция; г) гонококты инфекция; ғ) анаэробты инфекция; д) клостридиалды анаэробты инфекция; е) аралас инфекция, т.б.

4. Патология құрылымына байланысты: а) инфекциялық хирургиялық аурулар; ә) хирургиялық аурулардың инфекциялық асқынулары; б) хирургиялық операциялардың іріңді асқынулары; в) ашық, жабық жарақаттардың іріңді асқынулары.

5. Локализациясына байланысты: а) тері, теріасты майының қабынуы; ә) бас сүйегінің жабындысы, ми, ми қабаттарының қабынуы; б) мойын тіндерінің қабынуы; в) кеуде тіндері, плевра қуысы, өкпенің қабынулары; г) көкірекаралық май тіндері, перикардтың қабынулары; ғ) іш қуысының мүшелері және ішастарының қабынулары; д) жамбас қуысындағы мүшелердің қабынулары; е) сүйек, буын тіндерінің қабынулары.

6. Клиникалық ағымы бойынша: жедел іріңді қабынулар: а) жалпы; б) жергілікті. Созылмалы хирургиялық инфекция: а) жалпы; б) жергілікті.

Этиологиясы

Көптеген грам оң, грам теріс, аэробты, анаэробты, спорасыз, спора арқылы дамитын микроорганизмдер және патогенді саңырауқұлақтар (грибоктар) хирургиялық инфекцияларды тудырады. Егер де қабынудың қоздырғышы бір түрлі микроорганизм болса, моноинфекция, бірнеше микробтармен туындаған инфекция – аралас инфекция деп аталады. Жараларға инфекция сыртқы ортадан түссе, экзогенді, ағзаның ішіндегі қабыну ошақтарынан қоздырғыштар түссе, эндогенді инфицирлену деп аталады.

Стафилококк – іріңдіктерді жиі тудыратын микроорганизм, көбінесе жараға іріңді қабынумен ауыратын науқастардан жанасу арқылы немесе науқастың өзінің ағзасындағы эндогенді іріңді ошақтардан түседі. Стафилококтар сапрофит ретінде әр адамның тері жабындысында, ауыз қуысында, тыныс алу жолдарында, жыныс мүшелерінің шырышты қабаттарында мекендейді. Стафилококтар синтездейтін әртүрлі экзотоксиндер (стафилогемолизин, стафилолейцин, плазмокоагулаза) әсерінен инфицирленген ошақта іріңді қабыну дамиды. Бұл микробтар көптеген антибиотиктерге, антисептиктерге төзімді. Жайылған іріңдіктерді (сепсис) тудыруы ықтимал және сепсисте іріңдіктер метастазы кез келген мүшелерде кездесуі мүмкін.

Стрептококтар салыстырмалы түрде сиректеу кездеседі. А, Б, Д бетагемолитикалық түрлері холецистит, пиелонефрит, сепсис, тілме, бактериалды эндокардит, балаларда пневмония, остеомиелит, менингит, жаңа туған нәрестелердің сепсис ауруларын тудырады. Стрептококк инфекцияларына тән қасиеттер - өте ауыр интоксикация және метастазсыз сепсиске әкелуі.

Пневмококтар ерекшеліктері – олар токсиндер бөлмейді, жиі пневмонияны тудырады және де іріңді артрит, отит, менингит, балаларда пневмококты перитонит ауруына себеп болуы мүмкін.

Гонококтар - гонорея этиологиясы ретінде белгілі микробтар, бірақ та, жыныстық жолдар арқылы жоғары тарап іріңді эндометрит, аднексит, іріңді пельвиоперитонит (жамбас қуысының қабынуы), қан арқылы тарап іріңді артриттер, синовиттер тудыруы мүмкін.

Ішек таяқшалары – іш қуысы мүшелерінің іріңді қабынуларын (аппендицит, холецистит, іріңді перитонит және сепсис) шақырады. Ішек таяқшалары адам ішегінде мекендейді, аэробты және анаэробты жағдайларда тіршілігі сақталады, антибактериалды препараттарға өте төзімді, олар тудыратын қабыну ошақтарында тіндердің шіруінен науқастар өте ауыр интоксикацияға ұшырайды. Егер де қоздырғыш ретінде ішек таяқшалары стафилококк, стрептококтармен бірге болса, онда іріңді қабыну ағымы өте ауыр түрде өтеді.

Протей – грам теріс таяқшалар, кейбір түрлері сапрофит ретінде адамдардың ауыз қуысында, ішегінде тіршілік етеді, жараларға түссе, тіндерді ыдыратып, шірітіп, өте ауыр іріңді қабынулар тудырады және антибиотиктерге, антисептиктерге өте төзімді, басқа микроорганизмдермен қосылып, ауруханаішілік қауіпті жұқпалы инфекциялар этиологиясы болуы мүмкін.

Көкіріңді таяқша - адам денесінің тері жабындысының тершең жерлерінде сапрофит ретінде тіршілік етіп, ауруханаішілік таралатын іріңді жұқпалы хирургиялық инфекциялардың этиологиясы ретінде жиі кездеседі. Бұл микроорганизмдер иммунитеті төмен адам ағзасында өсіп-өніп, тіндердің регенерациясын тежейді, полимиксин, амикацин, карбенициллин, бор қышқылынан басқа антибиотиктерге, химиялық антисептиктерге өте төзімді.

Спорасыз дамитын анаэробтар іріңді қабынуларды шақыратын қоздырғыштардың үлкен бір тобын құрайды. Бұлардың ішінде: грам оң коктар (пептококтар, пептострептококтар т. б.) және грам теріс бактериялар (бактеройдтар, фузобактериялар т. б.). Анаэробты, спора арқылы дамитын клостридия бактериялары спецификалық қабыну, некрозды процестерді - газды гангренаны тудырады. Клостридия ішінде аса қауіптілері: Cl. Perfringens, Cl.Aedematiens, CL. Septikus, Cl. Hystolitikus. Газды гангренада бактериалды токсиндер және өліеттенген тіндерден бөлінген улы заттармен науқас өте ауыр интоксикацияға ұшырайды. Анаэробты спора түзетін бактерияларға сіреспе таяқшасы да жатады, олар үй жануарларының ішегінде сапрофит ретінде тіршілік етіп, топыраққа түсіп, спора түрінде ұзақ мерзім сақталады. Топырақпен жараларға түссе, сіреспе ауруын тудырады. Сіреспе таяқшасы өте улы экзотоксиндер (тетаноспазмин, тетаногемолизин) бөледі.

Макроорганизмнің іріңді қабынуларды тойтару реакциясы, және қабынудың патогенезі.

Іріңді қабыну даму үшін микроорганизмдер тері жабындысының, шырышты қабаттардың жарақаттарынан адамның ішкі ортасына енуі қажет. Жараға түскен микробтар жасуша аралық саңылауларға, лимфа тамырларына еніп, лимфа ағымымен терең орналасқан тіндерге тарайды (теріасты майы, бұлшықет, лимфа түйіндері т.б.). Қабынудың ары қарай ағымы бактериялардың вируленттілігіне, адам ағзасының иммунитетіне байланысты. Микробтар саны көп, вируленттілігі өте жоғары, науқастың иммунитеті төмен болса, қабыну жалғасады, керісінше жағдайларда қабыну басталып, тез арада тоқтайды. Инфекция түскен жердің қан айналымы жақсы болса, микробтардың өсіп-өнуіне, таралуына қолайсыз болады. Мысалы бас, бетте қан айналымы өте жақсы, сондықтан бұл мүшелерде, басқа жерлермен салыстырғанда, қабыну сирек орын алады. Тіндердің жергілікті иммунобиологиялық ерекшеліктері қабыну ағымына әсерін тигізеді: микробтар және олардың токсиндерімен жиі ластанатын дене мүшелерінің тіндері инфекцияға төзімді келеді, мысалы шат аралығында іріңді процестер сирек кездеседі және тіндердің регенерациясы тез жүреді. Жараға түскен микробтардың өсіп, дамуы 5 – 6 сағат өткеннен кейін басталады. Осы себептерге байланысты кездейсоқ жараларды 6-8 сағатқа дейін хирургиялық жолмен тазаласа, қабынудың алдын алуға мүмкіндік туады. Жаралардың өліеттенуі, қанталауы, жоғары вируленттік полиинфекциямен инфицирленуі қабынудың дамуына өте қолайлы. Микробтардыңбір түрімен (моноинфекция) туындаған қабыну жеңіл түрде өтсе, (полиинфекция) болған жағдайда қиынға соғады. Қабынған жараға қосымша инфекция қайталап түссе, қабыну ағымы ауырлай түседі, сондықтан жараны емдегенде асептика, антисептика заңдылықтарын мұқият сақтаған жөн. Макроорганизмнің хирургиялық инфекцияға реакциясы жалпы және жергілікті түрге бөлінеді: жараға инфекция түскен кезден бастап перифериялық және орталық жүйке жүйесі тітіркеніп, рефлексті түрде жарада қан айналымы өзгереді. Бастапқыда артериалды гиперемия, ары қарай венозды стаз әсерінен жара ісінеді, ауырсынып, жергілікті температура көтеріліп, мүшенің функциясы бұзылады, жарада нейтрофилды лейкоциттерге бай қабыну экссудаты түзіледі. Қабыну ағымы науқастың иммунитетіне сай гиперэргиялы, нормэргиялы, гипоэргиялы, анэргиялы түрде өтуі мүмкін. Гиперэргиялық қабынуда іріңді процестер белсенді жүріп, айналасындағы тіндерге, қан, лимфа тамырларына жайылып, ауқымды ошақты қамтиды және науқасты ауыр интоксикацияға ұшыратады. Қабынудың бұл түрінде жүргізілген ем көбінесе нәтижесіз болып, аурудың өліміне әкеледі. Нормэргиялық реакция кезінде қабыну тез арада шектеледі, интоксикация шамалы, дұрыс жүргізілген ем нәтижелі болады. Гипоэргиялық реакцияда қабынудың ағымы баяу, көлемі ауқымды емес, жергілікті және жалпы өзгерістер шамалы: ісіну, тромбоздар, лимфангит, лимфаденит орын алмайды, дене қызуы субфебрилді. Іріңдіктер жеңіл емделеді. Жарадағы микробтарды жою үшін, қабыну ошағын шектеуде фагоциттер, лейкоциттер, лимфа бездерінің маңызы зор. Қабыну ошағының айналасына лейкоциттер түзіліп, оның сыртынан дәнекер тіндерден грануляция өсіп, процестерді шектейді. Бара - бара шектелген іріңдіктердің сыртында капсула қалыптасады, оны пиогенді капсула деп атайды. Егер де микробтардың вируленттілігі өте белсенді болып, организм реакциясы әлсіз келсе, инфекция жайылып, жалпы инфекция орын алады (сепсис). Жергілікті және жайылған іріңді ошақтарда түзілген бактериалды эндо, экзотоксиндер және тіндердің өліеттенуінде пайда болатын токсиндер науқастың организмін ауыр интоксикацияға ұшыратады. Науқастың ағзасында зат алмасуы бұзылып, аэробты процестерден анаэробты процестер басым болғандықтан, сүт және пировиноград қышқылдары түзіліп, қанға тарап, ағзаның барлық мүшелеріне кері әсерін тигізеді. Бауыр, бүйрек функциясы бұзылуына байланысты, организм улы заттардан толық тазармайды. Уланудың тағы бір көзі ас қорыту жүйесі болып табылады. Іш қуысының қабынуында (перитонит), ас қорыту жүйесі салданып (парез) қызметі бұзылады. Толық қорытылмаған тағамдар, ішек сөлдері, ішекте іріп - шірігенде түзілетін улы заттар қанға тарап, токсемияны, интоксикацияны күшейте түседі. Қанда улы полипептидтер, антиген-антидене реакциясынан туындайтын иммунды комплекстер, этанол, ацетон сияқты метаболиттер көп түзіліп, мочевина, креатинин деңгейі өседі. Жарадан бөлінетін сұйықтықтармен адам ағзасы көп мөлшерде белок, калий иондарын жоғалтады. Электролит - су алмасуы бұзылып, циркуляциядағы қан көлемі күрт өзгереді. Іріңді интоксикация кезінде ағзада олигоцитемиялық гиповолемия жиі орын алады. Ауыр интоксикация кезінде айналымдағы қанның көлемі 15-25%, плазма 7-10%, глобулярлы көлем 8-15%-ға төмендейді. Циркуляциядағы белоктар құрамында альбуминдер азайып, глобулиндер өседі. Су - электролиттер алмасуының кері өзгерістерінен, қанның сілтілі-қышқылдық тепе-теңдігі бұзылады. Аталған процестер қабыну кезеңдеріне байланысты, қарқынды кезеңінде белсенді өтіп, регенерация кезеңінде бәсеңдейді. Қабыну кезеңінде және тіндердің некроздануында экссудатпен бірге калий жоғалуына байланысты, плазмада калий иондары азайып, клеткалар суды ішіне тартып, ісінеді, ал клеткалар аралығындағы кеңістікте су азаяды, бұл да сілтілі-қышқылдық тепе-теңдіктің бұзылуына әкеліп соғады. Осы аталған өзгерістер, әсіресе іріңді процестердің ауыр түрлерінде айқын көрінеді. Мысалы сепсис, перитонит, ауқымды флегмона ауруларында.

Хирургиялық іріңді инфекциялардың клиникалық көріністері және ауруларды зерттеу ерекшеліктері. Хирургиялық іріңді қабыну ауруларының клиникалық көріністері жалпы және жергілікті белгілермен сипатталады. Беткейлі орналасқан іріңдіктерде қабынған жерде қызару (rubor), ісіну (tumor), ауырсыну (dolor), жергілікті температураның көтерілуі (calor), дене мүшесінің функциясының бұзылуы (function laesa) орын алады. Қабыну процесі терең орналасқан жағдайда бұл белгілер көзге көрінбейді, ішкі мүшелер қабынса, клиникалық көріністері ауруға шалдыққан әрбір мүшенің функциясының бұзылу белгілерімен білінеді (плеврит, перитонит). Клиникалық зерттеу кезінде, қабынудың кезеңдерін анықтауға болады: егер де пальпация кезінде ауыратын тығыз түзіліс анықталса, ол мүшелер, тіндердің қабынуының инфильтративті кезеңі екенін білдіреді. Іріңдеу кезеңінде инфильтрат жұмсарып, флюктуация (бүлкілдеу) симптомы анықталады. Қабынудың асқынған түрлерінде инфекция лимфа жолдарымен таралса, лимфангиит, лимфаденит, көктамыр арқылы таралғанда тромбофлебит дамиды. Жергілікті қабыну өрши түссе, науқастың жалпы жағдайы да ауырлайды: дене қызуы көтеріліп, қалтырап, мазасызданып, әлсіреп, басы ауырып, сандырақтауы мүмкін. Тынысы тарылып, жүрегі қағып, қан қысымы өзгереді, қанның анализдерінде кері өзгерістер орын алады: анемия, лейкоцитоз, лейкоцитарлық формула солға жылжиды, белоктар азайып, негізгі жүйелердің функциясы бұзылады. Үлкен, кіші дәрет дұрыс жүрмейді: (метеоризм, іш өту, олигоурия, анурия), зәр анализінде белок, цилиндрлер пайда болады. Бауыр, көкбауыр ұлғайып, науқастың сарғаюы мүмкін. Бұл жалпы клиникалық көріністер науқастың иммундық статусына байланысты. Оларды сепсистен, кейбір инфекциялы аурулардан (сүзек, бруцеллез, паратиф, туберкулез, т.б.) ажырата білу керек. Қарапайым іріңдіктердегі интоксикация белгілері іріңдікті тіліп ашып, тиісті емнен кейін клиникалық көріністер азаяды, не жоғалады, ал сепсисте айтарлықтай нәтиже болмайды, қанда батериялар анықталады (бактериемия). Іріңді хирургиялық инфекцияны анықтауда пункция жасау, рентген, ультрадыбысты зерттеу, эндоскопия, клиника-лабораториялық, биохимиялық зерттеулердің маңызы зор.

Емдеу принциптері.

Хирургиялық іріңді процестерді емдеуде олардың түрі, көлемі, локализациясы, ағымы, т.б. ерекшеліктері ескерілуі қажет. Негізгі емдеу принциптері нозологияның этиологиясы, патогенезіне сай бағытта, кешенді түрде: консервативті және операциялық ем жүргізілуі тиіс.

Консервативті ем: а) антибактериалды; ә) энзимотерапия (протеолиттік ферменттерді қолдану): б) физиотерапиялық ем (компрестер, ультракүлгін, лазер сәулесімен емдеу, УЖЖ, электрофорез жасау); в) қабынған мүшенің қимылын шектеу (иммобилизация); г) қабынудың бастапқы инфильтративті кезеңінде новокаин – пенициллин блокадасын (бөгеу) жасау. Қол-аяққа циркулярлы, футлярлы, маститте ретромаммарлы новокаин блокадаларын қолдану; ғ) дезинтосикациялық терапия (қан, қан алмастырушы сұйықтықтарды құю).

Хирургиялық ем: Гиппократтың көне заманда айтылған қағидалары – «ubi pus ibi evacua» (ірің бар жерді міндетті түрде тіліп ашып, іріңін эвакуациялау) күні бүгінге дейін қолданылады. Қабынудың іріңдеу кезеңінде іріңдіктерді пункциялау, оперативті жолмен тіліп ашу, антисептиктермен жуып тазалап, дренаждау қажет. Дененің жабық қуыстарының іріңді қабынуларында дәл осылай ем жүргізіледі.

Антибиотиктерді тағайындау ережелері:

а) аллергиялық анамнезін анықтау;

ә) қосалқы ауруларын сұрастыру;

б) қабынудың этиологиясын және қоздырғыштардың антибиотиктерге сезімталдығын анықтау үшін жарадан жағынды алу;

в) антибиотиктердің ағзаға кері аллергиялық, токсикалық әсерлерін ескеру (1-кестеде).

1-кесте.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: