Резистентные стафилококки

Стафилококки среди грамположительных бактерий всегда характеризовались высокой приспособляемостью и способностью к формированию резистентности к новым антибактериальным препаратам. Так, в 40-х годах при внедрении в практику пенициллина было отмечено появление штаммов золотистого стафилококка, устойчивых к пенициллину, а уже к 1948 г. частота выделения пенициллинрезистентных штаммов S. aureus среди госпитальных штаммов достигла 60%. Казалось, в 60-х годах проблема резистентности стафилококков к антибиотикам была решена, так как этот период характеризовался высокой эффективностью полусинтетических пенициллинов (метициллин, оксациллин, диклоксациллин), однако с появлением резистентности к последним частота стафилококковых инфекций во всем мире вновь начала расти. Селекции и распространению в госпитальных условиях МРС, причем не только S. aureus, но и КНС – S. epidermidis, S. saprophyticus и других – способствуют многие факторы, в том числе необоснованное использование антибактериальных препаратов широкого спектра действия (особенно цефалоспоринов III – IV поколения), так как МРС резистентны к последним и беспрепятственно размножаются в условиях устранения другой конкурентной микрофлоры на коже и слизистых оболочках тяжелых больных.
О высокой частоте выделения МРС и их роли в патологии на современном этапе свидетельствуют многочисленные публикации. Эпидемиологическое обследование 98 стационаров во Франции общей мощностью 64 268 коек выявило высокую распространенность метициллинрезистентных штаммов S. aureus, которая достигала в отделениях реанимации и интенсивной терапии 1350 штаммов в год на 1000 коек [3]. По данным J. Patzer (1996), в Польше в детских отделениях интенсивной терапии общая частота выделения МРС составляет 54,8%, причем среди штаммов S. aureus доля метициллинрезистентных составляет 41%, а среди КНС метициллинрезистентность выше и достигает 65%.
В целом по Европе в настоящее время стафилококки ответственны за одну треть всех инфекций в отделениях интенсивной терапии, причем основная часть этих инфекций вызвана метициллинрезистентными S. aureus [4]. В Японии ситуация еще более драматична: число случаев стафилококковых инфекций почти в 4 раза выше, чем в Европе [5]. Есть основания считать основной причиной “японского кризиса” чрезмерно широкое применение (в том числе в амбулаторной практике) цефалоспоринов III поколения [6]. Не случайно низкий уровень метициллинрезистентости отмечается лишь в тех учреждениях, где проводится жесткая политика ограничения применения антибиотиков – 2,4% для S. aureus и 29,3% для КНС (данные Северного госпиталя в Лондоне) [6].
К сожалению, в клинических учреждениях России, где концентрируются наиболее тяжелые больные, антибиотики редко применяются по строгим схемам и протоколам. В таких условиях всегда отмечается необоснованно широкое назначение препаратов резерва и их комбинаций в качестве стартовой терапии. В результате частота выделения МРС порой достигает “рекордных” показателей. Например, в одном из московских отделений интенсивной терапии и реанимации новорожденных из 191 штамма стафилококков 122 (63,9%) составили МРС.
Суммируя результаты обследования детей высокого риска из отделений интенсивной терапии и реанимации различных московских клиник за 1995–1996 гг., мы выявили четкую и опасную тенденцию нарастания частоты выделения стафилококков во всех образцах клинического материала. Интересно отметить, что лишь в гнойном отделяемом из ран и других локализованных очагов S. aureus и КНС встречались приблизительно с равной частотой, во всех других образцах (ликвор, кровь, моча) КНС явно доминируют (табл. 1).
Соотношение частоты выделения КНС (S. epidermidis, S. haemolyticus) из крови, ликвора и мочи и частоты выделения коагулазопозитивных (S. aureus) у детей, находящихся в отделениях интенсивной терапии и реанимации, возросло за последние 2 года в 2–3 раза.
По данным венгерских авторов [7], инфекции, вызванные МРС, более чем в 88% случаев являются госпитальными, а по локализации распределяются следующим образом: раневые инфекции – 41%, инфекции дыхательных путей – 15%, бактериемия – 12%, кожные поражения – 11%, инфекции мочевыделительной системы – 10%. Авторы отмечают трудности терапии таких инфекций в связи с развитием мультирезистентности МРС ко многим современным антибиотикам, однако все выделенные стафилококки сохраняли чувствительность к гликопептиду ванкомицину.
Таблица 1. Частота выделения коагулазопозитивных S. aureus (КПЗС) и КНС S. epidermidis. S. haemolyticus в 1992–1996 гг.

В работе, проведенной в лаборатории университетского госпиталя в Турции, при изучении 244 штаммов стафилококка метициллинерезистентность выявлена у 38,5%.
Отмечен высокий уровень резистентности МРС к большинству антибиотиков (гентамицину, макролидам, клиндамицину, триметоприму и фторхинолонам), в то же время не было обнаружено ни одного штамма стафилококка, устойчивого к ванкомицину [8].
Исследования нидерландских ученых позволили получить ответ на вопрос о вероятности формирования резистентности к гликопептидам при их широком использовании. Было проведено сравнительное изучение антибиотикочувствительности у 100 штаммов КНС, выделенных в 1985 г. до начала использования гликопептидов в данном стационаре, и 106 штаммов, изолированных спустя 9 лет, в 1994 г., от пациентов той же больницы после года интенсивного применения ванкомицина и тейкопланина. Показано, что в 1985 г. чувствительность стафилококков к обоим гликопептидам составляла 100%. За 9-летний период наблюдения отмечена тенденция к появлению резистентности к тейкопланину (обнаружено 19 штаммов с промежуточной резистентностью и один резистентный), а к ванкомицину все штаммы оставались высокочувствительными [9].
Анализ данных, полученных в больнице Св. Иосифа в Париже, показал, что резистентность к тейкопланину чаще развивается среди штаммов S. epidermidis и S. haemolyticus, в связи с чем рекомендуется начинать терапию полирезистентных стафилококковых инфекций с ванкомицина, а тейкопланин, если нужно, применять лишь после получения лабораторного подтверждения чувствительности к нему.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: