Главная

Популярная публикация

Научная публикация

Случайная публикация

Обратная связь

ТОР 5 статей:

Методические подходы к анализу финансового состояния предприятия

Проблема периодизации русской литературы ХХ века. Краткая характеристика второй половины ХХ века

Ценовые и неценовые факторы

Характеристика шлифовальных кругов и ее маркировка

Служебные части речи. Предлог. Союз. Частицы

КАТЕГОРИИ:






Клинический диагноз




Паспортная часть

 

Ф.И.О:

Пол: женский

Возраст: 28 лет

Профессия и место работы:

Семейное положение: замужем

Дата поступления: 22.09.2011 г. 14:50

Диагноз направившего леч учреждения: ОРВИ

Клинический диагноз:

а) ОРВИ ср ст тяжести

б) сопутствующий: не наблюдалось

в) осложнения основоного заболевания: угроза выкидыша

Жалобы

 

При поступлении пациент предявляла жалобы на сухой, непродуктивный кашель, боли в облости живота при кашле, одышку, повышение температуры до 38 0С, чувство беспокойства, слабость, бледность кожных покровов.

История настоящего заболевания (anamnesis morbi)

 

Болеет с 21 сентября, заболевание началось с заложонности носа, сухого не продуктивного кашля, повышения температуры до 37,50С и чувства беспокойства.


История жизни (anamnesis vitae)

 

Больная росла и развивалась здоровым ребенком. В детстве болела простудными заболеваниями. Материально – бытовые условия хорошие. Работала в прошлом врачом, бросила эту деятельность. На данный момент работает директором ТОО. Замужем, первая беременность, ранее абортов не делала. Непереносимости к лекарственным препаратам отмечает а именно на никотиновую кислоту. Аллергическими реакциями на витамин В12. Ранее переливание крови и кровезамещающих жидкостей не производилось. Туберкулез и венерических заболевании отрицает. Наследственность не отягощена. Материально – бытовые условия хорошие. Вредных привычек и профессиональных вредностей нет.

 

Объективное исследование (status praesens)

 

Общий осмотр: Общее состояние средней степени тяжести. Степень тяжести обусловлена лихорадочным синдромом. Сознание ясное, положение активное, ходит сама, выражение лица страдальческое, нормостенического тела сложения. Температура тела 37,7 С0.

Цвет кожи обычной окраски, пигментация не наблюдается, высыпания на кожных покровах не отмечается, рубцы не обнаружены, расчесы, шелушения и пролежней нет, тургор кожи в норме, волосы и ногти в нормальном состоянии.

Подкожная клетчатка развита умеренно, отеки отсутствуют.

Цвет слизистой оболочки умеренной окраски, пигментации, эрозии и высыпания отсутствуют.

Лимфатические узлы не пальпируются.

Общее развитие мышцы хорошее, болезненности при пальпации нет, тонус сохранен.

Кости. Деформации, видимой припухлости, болезненности при пальпации, перкуссии и нагрузке по оси отсутствуют. Длина конечностей и окружности их на различных уровнях одинаковы, изменение при ходьбе не отмечается.

Суставы по конфигурации обычные, не деформированные. Болезненности при пальпации, движении нет. Не хрустит. Местные изменения и температуры нет.

Щитовидная железа не увеличена, при пальпации безболезненная.

Сердечно-сосудистая система.

Жалоб не предъявляет. При осмотре шеи видимой пульсации вен и артерий нет, венозный пульс на яремных венах отсутствует. Выпячивание и видимых пульсаций в области сердца нет.

При пальпации верхушечный толчок определяется по средне ключичной линии, на уровне 5-6 межреберье (не разлитой).

Перкуссия границ относительной тупости сердца:

Правая – кнаружи от правого края грудины,

Левая – 1см. кнаружи от левой срединно-ключичной линии,

Верхняя – третье ребро по левой около грудинной линии.

Поперечник относительной тупости сердца – 12см. Ширина сосудистого пучка – 5см, конфигурация сердца нормальная.

Тоны сердца приглушены, деятельность ритмичная. ЧСС – 80 в мин., дополнительные тоны, шумы и шум трения перикарда не прослушиваются. Исследование сосудов: артериальный пульс на лучевых артериях одинаков, частота 80 уд.в мин., хорошего наполнения и напряжения. АД 110/75. Вены не пульсируют, на глаз, не расширены, на ощупь безболезненны. В яремной вене шумов не прослушивается.

Система органов дыхания.

Жалоб не предъявляет. Одышки, удушья, кровохарканья нет. Форма носа не изменена, дыхание свободное. Грудная клетка нормостеническая, над- и подключичные ямки слабо выражены, ширина межреберных промежутков умеренная, величина эпигастрального угла – 90, лопатки плотно прилежат к грудной клетке, боковой размер больше переднезаднего, симметрична. Тип дыхания смешанный, ЧДД – 16.

При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание на симметричных участках одинаково, проводится во все отделы грудной клетки.

При перкуссии на симметричных участках звук ясный легочный.

 

Границы легких:

Верхняя справа слева
Выс. стояния спер. 3 см 3 см
выс. стояния сзади VIIшейный VII шейный
шир. пол. Кренига 5см 5см

 

Нижняя Справа слева
по окологрудинной 6 ребро не определяется
по среднеключичной 6 ребро не определяется
по передне подмышечной 7 ребро 7 ребро
по средне подмышечной 8 ребро 8 ребро
по задне подмышечной 9 ребро 9 ребро
по лопаточной 10 ребро 10 ребро
по околопозвоночной 11 ребро 11 ребро

 

При аускультации на симметричных участках грудной клетки дыхание везикулярное, побочные дыхательные шумы не выслушиваются.

Бронхофония проводится одинакова с обеих сторон.

Органы пищеварения.

Неприятного запаха изо рта нет, стул оформленный, регулярный, 1 раз в сутки. Язык обложен белым налетом, суховат. Зев, миндалины слегка гиперемированы. Слизистая рта влажная розовая чистая. Десны без воспалительных явлений, не кровоточат. Акт глотания не нарушен. Живот не увеличен в размере, симметричен, в акте дыхания участвует. Видимая перистальтика кишечника и желудка не отмечается. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. Пальпаторно живот мягкий. Расхождения прямых мышц живота, грыжевых ворот нет. При поверхностной пальпации областей болезненности не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области, не болезненна. Ободочная кишка безболезненна. Желудок не пальпируется. Селезенка не увеличена. При глубокой пальпации печени нижний край печени не выходит из-под края реберной дуги, плотноэластической консистенции, безболезненный.

Перкуторно размеры печени по Курлову в пределах нормы:

по правой срединно-ключичной линии – 9см.,

по передне-срединной линии - 8см.,

по левой реберной дуге – 7см.

Селезенка безболезненна, нормальных размеров и локализации. Аускультативно: шум перистальтики кишечника.

Система органов мочеотделения.

Жалобы отсутствуют. При осмотре, наличие гиперемии кожи, припухлости, сглаживание контуров поясничной области не выявлено. Мочеиспускание не нарушено. отеки отсутствуют. Выбухание в надлобковой области нет. Симптом поколачивания в проекциях почек отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются.

 

Клинический диагноз

На основании жалоб больной на:

Интоксикационный синдром: слабость, головные боли, повышение температуры до 38 С0, ощущение ломания по всему телу.

Катаральный синдром: гиперемия слизистых носа и зева, сухой кашель, першение в горле, заложенность носа, осиплость голоса.

Из анамнеза заболеваний, что заболела остро, появились выше перечисленные жалобы. Из объективных данных заложенность носа, першение в горле, сухой кашель, покраснение носоглотки и горло, повышение температуры тела до 38с0. аускультативно-везикулярное дыхание, умеренная тахикардия сердца. ЧСС 90 уд в мин. АД 110/75. Живот увеличен за счет беременности. Выставлен клинический диагноз ОРВИ средней степени тяжести, беременность 12-14 недель.

 

План обследования

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Биохимический анализ крови.

4. Кал на копрологию.

5. Кал на диз. группу (ЭПКП)

6. Мазок из зева и носа на B.d.

7. УЗИ брюшной полости.

8. Консультация врача акушер-гинеколога.

9. Консультация инфекциониста

10. Консультация невропатолога

План лечения

1. Режим полупостельный

2. Проветривание помещения

3. Обильное питье (чай с медом, малиной, лимоном)

4. Поливитамины с микроэлементами (аскорбиновая кислота, пренатал)

5. Ингаляция и полоскание носоглотки, горла антисептическим раствором (ромашка, шалфей, фурациллин и т.д)

6. Интерферон в нос

7. Микстура от кашля 2 ст ложки 3 раза в день

8. Смазывание вокруг носа оксалиновой мазью

9. С целью профилактики осложнений антибиотики, амоксоциклин 500мг 2 раза в день.

10. Дезинтоксикационная терапия: глюкоза 5%-400мл + аскорбиновая кислота 5%-8мл + рибоксин 20мл внутривенно № 5.

 






Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском:

vikidalka.ru - 2015-2024 год. Все права принадлежат их авторам! Нарушение авторских прав | Нарушение персональных данных