К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ студентов

III курс специальность «Педиатрия»

Дисциплина: «Пропедевтика детских болезней с курсами здорового ребенка и общим уходом за детьми»

семиотика и основные синдромы поражения ЖКТ.

Продолжительность занятия ___часа

Вид занятия – практическое занятие.

Цель занятия:

Овладеть методикой исследования органов пищеварения.

Основные вопросы темы:

1. Особенности расспроса больных с заболеваниями пищеварительной системы у детей.

2. Сбор анамнеза и жалоб.

3. Семиотика поражений полости рта и зева у детей (стомати­ты, гингивиты, ангины).

4. Симптомы заболевания ЖКТ, выявляемые во время внешнего осмотра больного.

5. Симптомы заболевания ЖКТ, выявляемые при поверхностной и глубокой пальпации живота.

6. Основные симптомы и синдромы при перкуссии и аускультации органов ЖКТ

7. Болевой синдром при заболеваниях ЖКТ.

8. Синдромы поражения пищеварительной системы у детей: пищевода, желудка, тонкой и толстой кишок, гепато-билиарной системы, поджелудочной железы.

9. Синдром печеночной недостаточно­сти

Вопросы для самостоятельного изучения студентами:

1. Обследование больного (объективно и субъективно) с последующей оценкой данных обследования в сравнении с нормой.

2. Дифференциальный диагноз болей в верхней половине живота (см. приложение);

3. Дифференциальный диагноз болей в нижней половине живота.

Оснащение занятий: таблицы, схемы, истории болезни, ориентировочная карта действия.

Методические рекомендации по теме:

Методика исследования органов пищеварения у детей.

Исследование органов брюшной полости

Исследование органов брюшной полости начинают с распроса родителей больного ребенка и самого ребенка. Вначале выясняют аппетит, так как наиболее частой жалобой является снижение аппетита, которое может быть следствием не только патологического процесса, но результатом неправильного воспитания, нерационально составленного режима кормления. Нередко удается выяснить избирательное отвращение ребенка к отдельным продуктам в связи с непереносимостью тех или иных пищевых ингредиентов (белков, жиров, углеводов). Так, например, при непереносимости дисахаридов (непереносимость лактозы, сахарозы, фруктозы ребенок может отказываться от молочных продуктов, фруктов, сладостей. У больных с поражением печени и желчевыводящей системы наблюдается отвращение к жирной пище. При язвенной болезни у детей аппетит может быть снижен из-за боязни появления боли, усиливающейся после приема пищи. Об аппетите у детей грудного возраста судят о том, как он берет грудь и продолжительности сосания.

В противоположность анорексии булемия (волчий голод) наблюдается значительно реже. Например, у больных хроническим панкреатитом, или нарушением резорбции пищи в тонком кишечнике.

Следует выяснить насыщаемость пищей. Быстрая насыщаемость отмечается у больных, страдающих хроническими гастритами, заболеваниями печени и желчных путей. Чувство голода, напротив, характерно для больных с хроническим панкреатитом (гиперперинсулинизм).

Имеет значение наличие у больного жажды, слюнотечения. Так сухость во рту и ощущение жажды наблюдается при поносах, рвотах, диабете, а иногда и болезнях почек. Жажда наблюдается и при панкреатите. Саливация характерна для аскаридоза, а также при заболеваниях поджелудочной железы. Полагают, что в подобных случаях имеет место компенсаторная работа слюнных желез.

Необычный привкус во рту (кислый, горький, металлический) отмечается при гастритах, заболеваниях печени.

Отрыжка представляет собой выход газа из желудка в полость рта (так называемая пустая отрыжка) или газа вместе с пищевой кашицей (т. е. отрыжка пищей).

Частые отрыжки у грудных детей наблюдаются при заглатывании воздуха (аэрофагия). Чаще всего отрыжка обусловлена избыточным газообразованием в желудке вследствие брожения гниения пищи при ее задержке в желудке. Тухлая отрыжка возникает в результате процессов гниения и характерна при стенозе привратника, гастритах. Отрыжка с резко кислым, обжигающим вкусом отмечается при повышенной кислотности (язвенная болезнь, гастрит). Отрыжка с примесью горечи указывает на забрасывание желчи из 12-перстной кишки в желудок (зияеие привратника, заболевание печени, желчных путей).

Одним из частых клинических симптомов, который отмечается при заболеваниях пищевода, желудка и гепатобилиарной системы, является изжога. В генезе изжоги имеет значение повышенная чувствительность измененной слизистой пищевода к различным раздражителям, особенно к пептическому действию желудочного сока при повышенном содержании в нем свободной соляной кислоты и к механическому растяжению пищевода волной желудочно - пищеводного рефлюкса. Изжога нередко является результатом нормального брожения пищи в желудке с образованием молочной, масляной и др. кислот.

Тошнота — неприятное ощущение давления в подложечной области, нередко сопровождающееся слабостью, слюнотечением, иногда холодным, потом. Тошнота встречается как при заболеваниях желудочно-кишечного тракта (поражение желчных путей червеобразного отростка), так и других органов, нередко предшествует рвоте.

Рвота — частый симптом у детей. Чем моложе ребенок, легче она возникает. Причина этого явления обусловлена слабым развитием мускулатуры кардиального отдела и дна желудка и относительно мощным мышечным слоем пилорической части желудка. Разновидностью рвоты является срыгивание, которое в отличие от других видов рвоты возникает у ребенка легко, без усилия, т. е. без напряжения брюшного пресса и безизменения общегосостояния. У детей грудного возраста бывает привычная рвота. Возникновению первичной рвоты способствует предрасположение ребенка и ряд экзогенных факторов (неправильная техника кормления, инфекция и пр .).

Особым видом рвоты у грудных детей и детей старшей возраста является руминация или жвачка, которая характеризуется тем, что при ней срыгиваемые в полость рта рвотные массы вновь заглатываются ребенком. Тошноты при этом не возникает. При неоднократном повторении жвачка переходит в фиксированный невроз. Рвота фонтаном у детей первых месяцев жизни наблюдается чаще при пилоростенозе, чем при пилороспазме. Необходимо учитывать, что рвота может являться симптомом многих заболеваний, в том числе инфекционных. Рвота при заболеваниях желудочно - кишечного тракта обусловлена раздражением интерорецепторов внутренних органов (печени, поджелудочной железы, кишечника, желудка). Импульсы проводятся по центростремительным путям симпатической и парасимпатической нервной системы в центр, расположенный в продолговатом мозгу. Необходимо выяснить характер рвотных масс — съеденной пищей, кислой жидкостью, с примесью желчи, кровью.

При стенозе привратника примесь желчи в рвотных не наблюдается в отличие от мегадуоденум. Связь рвоты с болями в животе характерна для язвенной болезни, аппендицита, холецистита. При язвенной болезни рвота уменьшает, а нередко купирует болевые ощущения. Напротив, при заболеваниях поджелудочной железы и желчных путей рвота не приносит облегчения.

От рвоты следует отличать, выбрасывание пищи или жидкости, не дошедшей до желудка. Это наблюдается при сужении пищевода (врожденное сужение пищевода, рубцы после ожога опухоли), параличе небной занавески после дифтерии.

Боли в животе являются одним из ведущих симптомов поражении пищеварительного тракта. У маленьких детей эквивалентом болей является беспокойство, крик, отказ от груди матери. У детей дошкольного возраста становится возможным целенаправленное выяснение характера болей их интенсивности, локализации и пр.

Боли в области живота могут быть обусловлены как непосредственным поражением органов желудочно-кишечного тракта (желудок, кишечник, печень, желчные пути, поджелудочная железа), так и др. причинами (тромбозы и эмболии сосудов брюшной полости, поражение брюшины, мочеполовой системы, селезенки, иррадиирующие боли при заболеваниях органов грудной полости (абдоминальный синдром), болезни брюшных покровов (миозит, грыжа и т. д.).Необходимо учитывать локализацию болей в животе иррадиацию.

Боли в правом верхнем отделе живота наблюдаются преимущественно при поражении печени, желчного пузыря, желчных путей, двенадцатиперстной кишки, головки поджелудочной железы, правой кривизны ободочной кишки, правой почки: В правый верхний отдел могут иррадиировать боли, исходящие из других органов, например при правостороннем диафрагмальном плеврите.

Боли в левом верхнем отделе живота характерны для поражения желудка, поджелудочной железы, селезенки, левой половины толстой кишки, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Боли в среднем отделе живота наиболее характерны при заболеваниях желудка, в ряде случаев — поджелудочной железы. Постоянные боли в средней части живота заставляют предполагать наличие эпигастриальной грыжи, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и заболеваний пищевода.

Боли в правой нижней части живота могут указывать аппендицит, поражение толстой и конечного отрезка подвздошной кишок, почек, половых органов.

В левой нижней части живота боли могут быть вызваны поражением ободочной и сигмовидной кишок, а также половых органовмочевого пузыря.

Иррадиация болей в правое плечо, лопатку встречается при заболеваниях печени и желчных путей. Иррадиация в оба подреберья бывает при дуоденитах, панкреатитах. При последних боль отдает также в спину, поясницу.

Необходимо выяснение связи болей с приемом пищи, ее характером (холодная, горячая, острая и т. д.). Считается, что боли, возникающие сразу после приёма пищи, характерны для язвы кардиального отдела желудка, боли в сочетании с чувством жжения для пептической язвы пищевода. Боли, появляющиеся через 30 минут, характерны для язвы малой кривизны, через 2 часа и позже при язве 12-перстной кишки, когда наблюдаются голодные и ночные боли. У детей наиболее часто язвенная болезнь поражает дуоденум.

При заболеваниях тонкого кишечника боли не достигают такой выраженности, как при поражениях толстого кишечника. Больные ощущают чувство давления вокруг пупка, жжение, тянущие боли Интенсивные боли наблюдаются при поражениях толстого кишечника. По характеру различают спаечные, спастические и дистензионные боли.

Спастические боли встречаются при колитах, энтероколитах,

остро возникают после приема грубой острой пищи, принятии холодных жидкостей. Такие боли протекают по типу колик.

Боли наблюдаются при наличии спаечных процессов органов желудочно-кишечного тракта. Они возникают на высоте перистальтики кишечника. Их появлению способствуют резкие движения больных, сотрясения, перегибания тела и т. д.

Дистензионные боли, вызванные сильным растяжением кишечника газами и каловыми массами, сопровождаются вздутием живота. Причина непроходимости газов и кала — спазм, опухоль, заворот кишечника.

Распирающее чувство в правом подреберье может быть обусловлено дискинетическимй расстройствами желчевыводящих путей по гипотоническому типу.

Жжение указывает на поражение слизистой оболочки пищевода, желудка, 12-перстной кишки и связано с повышенной кислотностью.

Интенсивные и длительные коликообразные боли в правом подреберье характерны для заболевания печени и особенно желчных путей.

Разнообразные по характеру боли (тупые, ноющие — в одних случаях, острые, мучительные — в других) встречаются поражениях поджелудочной железы, особенно ее хвостовой части и тела.

Дифференциально-диагностическое значение болей приведено в таблице 1.

Призаболеваниях желудочно-кишечного тракта, как правило происходят изменения стула и акта дефекации (поносы и запоры). Поносы — ненормально учащенное опорожнение кишечника с изменением характера стула (от кашицеобразного до водянистого). Поносы наблюдаются при многих инфекционных и неинфекционных заболеваниях. Известны аллергические поносы, неврогенные, гастрогенные, связанные с заболеванием поджелудочной железы, при недостаточности некоторых ферментов кишечника (например, дисахаразы), зависящие от гормональных нарушений (тиреотоксикоз, аддисонова болезнь, недостаточность паращитовидных желез, сахарный диабет). У здоровых детей иногда имеет место учащение стула (после каждого приема пищи), обусловленное наличием гастроилеоцекального или гастроилеоколонического рефлекса.

Запор подразумевают в том случае, если в течение 24 часов
отсутствует кал. Основными причинами запора могут быть: механические препятствия в кишечнике, скопление кала в расширенных или удлиненных отрезках кишки, паралич перистальтики, нарушение акта дефекации.

Склонность некоторых детей грудного возраста к запорам, вероятно, можно объяснить рядом анатомо-физиологических особенностей желудочно-кишечного тракта у детей и, в частности, относительно большой длиной кишечника. В ряде случаев сигмовидная кишка занимает правое положение. Хронические запоры являются кардинальным симптомом аномалий развития толстого кишечника — болезни Гиршпрунга, так называемой мегаколон или долихоколон. Помимо хронических запоров имеются преходящие запоры, как правило, возникающие рефлекторно, например, после приступа почечной колики, после приступообразных болей, связанных с заболеванием желчных путей, у больных циррозом печени асцитом, сердечной декомпенсацией.

Исследование органов брюшной полости следует начинать с осмотра, затем пальпации, перкуссии. Аускультация используется реже. Физическое исследование необходимо проводить как в вертикальном, так и горизонтальном положении.

При осмотре детей раннего возраста можно видеть перистальтику желудка (при пилоростенозе) в форме «песочных часов». У детей старшего возраста форма живота различна в зависимости конституции: при астеническом телосложении — живот несколько втянут, при гиперстеническом — слегка выпячен.

Резкое втяжение живота с повышением тонуса брюшных мышц имеет место при перитоните (при отсутствии большего скопления экссудата). Увеличение живота (передняя брюшная стенка выше поверхности грудной клетки) чаще обусловлено увеличением жировой клетчатки (при ожирении), метеоризмом, скоплением жидкости, увеличением печени или селезенки, развитием опухоли, аномалией развития кишечника (б-нь Гиршпрунга). При увеличении отдельных органов, развитии опухоли форма живота может быть асимметричной.

При осмотре выявляется состояние покровов брюшной полости, развитие подкожной венозной сети, наличие высыпаний. При отечности подкожной клетчатки брюшная стенка становится напряженной, блестящей (характерно для туберкулезного, перитонита). После надавливания на нее пальцем остаются следы в виде ямки, наличие выраженной венозной сети свидетельствует о коллатеральном кровообращении вследствие затрудненного оттока крови по системе воротной или нижней полой вены.

Глубокой пальпации живота предшествует поверхностная.С еепомощью выявляется степень напряжения мускулатуры брюшного пресса, боли в различных отделах брюшной полости.

Двумя горизонтальными параллельными линиями брюшная полость делится на три отдела (первая линия соединяет X ребра, вторая - ости подвздошных костей). Две вертикальные линии, идущие по наружному краю прямой мышцы живота, дополнительно делят брюшную полость на 9 частей: 1) левое и 2) правое подреберье, 3) собственно надчревный отдел, 4) левый и 5) правый боковой отдел, 6) пупочный, 7) левый и 8) правый подвздошный отдел, 9) надлобковый.

При поверхностной ориентировочной пальпации определяются гиперестезия кожи (зоны Захарьина-Геда), напряжение брюшной стенки (defens musculaire). Выраженное напряжение брюшной стенки получило название «мышечная защита» («деревяный живот», «доскообразная твердость»).

Мышечная защита является висцеромоторньм рефлексом при воспалении брюшины (перитонит разлитой или ограниченный, прободные язвы, аппендицит, холецистит).

Вслед за поверхностной пальпацией необходимо выявить наличие или отсутствие симптома Щеткина-Блюмберга, а также наличие так называемых аппендикулярных точек (тт. Мак-Бурнея, Абражанова, Розанова).

Глубокая пальпация проводится в следующем порядке: сигмовидная кишка (иногда нисходящий отдел толстого кишечника), слепая, восходящий отдел толстого кишечника, конечная часть подвздошной кишки и червеобразный отросток. Затем проводится пальпация поперечноободочной кишки и желудка (малой и большой кривизны).

Поджелудочная железа прощупывается редко. Завершается глубокая пальпация прощупыванием печени и селезенки.

Прощупывание органов желудочно-кишечного тракта значительно затруднено при наличии асцита, который может быть обнаружен флюктуацией и перкуссией. Перкуссия позволяет отличить скопление жидкости в брюшной полости от метеоризма, а также дополняет данные пальпации исследуемых органов брюшной полости.

Аускультация применяется, как правило, при подозрении на непроходимость кишечника. Полное отсутствие перистальтики — так называемая «могильная тишина» характерна для атонии кишечника при перитоните. Усиление кишечных шумов отмечается при оживленной перистальтике кишечника, особенно, при инвагинации.

Прощупывание сигмовидной кишки является первым этапом глубокой пальпации органов брюшной полости. Пальцы прощупывающей руки располагаются в левой подвздошной области перпендикулярно длиннику сигмовидной кишки. Во время вдоха больного образуют кожную складку, производя движение снаружи внутрь и снизу вверх. Во время выдоха погружают пальцы руки как можно глубже, а затем движением кисти руки изнутри кнаружи и сверху вниз вместе с кожей передней брюшной стенки перекатываются через кишку. При прощупывании сигмовидной кишки, а также других отделов желудочно-кишечного тракта определяют консистенцию, подвижность, эластичность, болезненность. Сигмовидная кишка прощупывается в 92—95% случаев. Препятствуют пальпации кишки общее ожирение, напряжение стенки живота у возбудимых больных, а также значительная подвижность сигмовидной кишки (S -romanum mobile). При этом может наблюдаться своеобразный симптомокомплекс: периодические боли, запоры, вздутие кишечника, анорексия, исхудание и т. д.

Ограниченная подвижность S-образной кишки может быть обусловлена наличием воспалительных процессов (перисигмоидит), а также короткой брыжейкой.

Плотная, тонкая, болезненная кишка прощупывается при спастическом колите, дизентерии. Более толстая, чем в норме, S-oбразная кишка встречается при заполнении ее каловыми массами при развитии периколитичёского процесса, при атонии. Очень плотная сигмовидная кишка бывает при туберкулезе, тяжелом язвенном колите.

Пальпация слепой кишки является последующим этапом обследования. Прощупывается кишка в правой подвздошной области. Методический прием при исследовании аналогичен пальпации S - образной кишки.

Смещаемость слепой кишки составляет несколько сантиметров. Иногда слепая кишка не оказывается на обычном месте, когда у ребенка не произошло окончательного перемещения кишечника (незавершенный поворот). При этом могут наблюдаться внезапные приступообразные боли в правой половине живота с явлениями частичной или даже полной непроходимости.

Ограничение смещаемости слепой кишки может быть вызвано воспалительным процессом (перитифлит) или врожденной короткой брыжейкой. Болезненность при пальпации свидетельствует о воспалительных процессах как серозной оболочки слепой кишки, так и внутренней ее оболочки и встречается при разнообразной патологии (грипп, дизентерия, брюшной тиф, туберкулез и т. д.)

Плотная по консистенции слепая кишка прощупывается при задержке каловых масс (каловые камни), при язвенно-воспалительном процессе.

Пальпация конечного отрезка подвздошной кишки происходит вслед за ощупыванием слепой. Пальпация других отделов тонкого кишечника затруднительна в связи с сопротивляемостью брюшного пресса, но у детей 1 года жизни возможна, так как передняя брюшная стенка у них довольно тонкая.

Рука исследующего ставится под тупым углом, и прощупывание ведется изнутри кнаружи и сверху вниз. Особенностью пальпации конечного отдела подвздошной кишки является его перистальтика под пальпирующей рукой. При спастических состояниях подвздошная кишка тонкая, плотная. При энтеритах отмечается боль и урчание, так как одновременно в ней находятся газ и жидкость. При терминальном илеите (болезнь Крона) иногда прощупывается - болезненный и утолщенный отрезок. Бугристая неравномерная поверхность подвздошной кишки может наблюдаться у больных с брюшным тифом, при лимфогрануломатозе, лимфосаркоматозе и других ретикулезах.

Глубокая пальпация поперечноободочной кишки проводится по обе стороны от срединной линии живота на 2—3 см выше или ниже пупка. Согнутыми пальцами проникают в глубь брюшной полости, а затем перекатываются через кишку. Необходимо отметить, что положение поперечноободочной кишки меняется в зависимости от положения. желудка. У здоровых детей кишка прощупывается в виде мягкого цилиндра. Урчание при пальпации указывает на присутствие газа и жидкости. Плотная и переполненная кишка встречается при задержке кала (запоры), болезненная при колите.

Наличие спастически сокращенной с отдельными местами уплотнения поперечноободочной кишки свидетельствует о язвенном колите.

При атонии кишка прощупывается в виде мягкого цилиндра с вялыми стенками. При мегаколон поперечноободочная кишка сильно увеличена и может занимать почти всю брюшную полость.

У детей при соблюдении соответствующих приемов (расслабление брюшного пресса, бимануальная пальпация), а также учитывая значительно меньшее развитие брюшных мышц, прощупывание нисходящего и восходящего отделов толстого кишечника удается легко.

При исследовании желудка метод глубокой пальпации, по сравнению с перкуссией и аускультацией, имеет значительные преимущества. Им нередко удается прощупать большую кривизну желудка, а иногда и малую кривизну. Большая кривизна желудка располагается обычно несколько выше пупка. Правильность пальпаторного определения желудка и его месторасположения определяют с помощью феномена плеска, а также перкуторно. Значительное опущение большой кривизны желудка наблюдается при гастроптозе, расширении и атонии желудка, при стенозе привратника.

Пальпация привратника имеет особое значение при пилоростенозе. Грудному ребенку дают сцеженное молоко или чай через соску, и в это время производят пальпацию привратника справа у края печени и наружного края правой прямой мышцы живота,стараясь проникнуть концами пальцев до задней брюшной стенки. В ранние сроки пилоростеноза утолщенный привратник обнаруживают под прямой мышцей живота справа. При значительном расширении желудка он смещается латерально и вниз. При пальпации выявляется плотное веретенообразное подвижное образование длиной до 2—4 см. Иногда приходится прибегать к даче антиспастических препаратов (атропин, пипольфен и др.) или даже мышечных релаксантов короткого действия.

Диагностической значимостью обладает метод исследования желудка, получивший название «шум плеска». Суть его в том, что при сотрясении желудка, где одновременно находятся воздух и жидкость, возникает своеобразный шум. Когда же удары будут наноситься в области, где нет желудка, шум плеска прекратится. Этот прием позволяет до рентгенологического исследования диагностировать, в частности, гастроптоз.

Метод пальпации является одним из самых надежных методов физического исследования печени. В связи с тем что печень у детей, особенно младшего возраста, относительно велика (1/20 часть веса тела у новорожденного, по сравнению с 1/40 частью взрослого), пальпация ее не затруднительна. До 5—7-летнего возраста печень выступает из-под края реберной дуги по среднеключичной линии на 1—2 см в спокойном положении. На высоте же вдоха н/край печени удается прощупать у детей даже старшего возраста. Особенностью исследования печени у детей является метод «скользящей» пальпации, когда пальпирующая рука соскальзывает с печени сверху вниз в момент вдоха. При этом удается определить край печени, его консистенцию, форму, чувствительность к ощупыванию. Однако и метод пальпации по принципу образования «кармана», в который во время вдоха входит опускающаяся печень, а затем выскальзывающая из него на высоте глубокого выдоха, также вполне приемлем у детей. У здорового ребенка нижний, край печени безболезненный, острый и мягко-эластичный. При различных заболеваниях, как правило, увеличивается плотность нижнего края печени, появляется его болезненность. При опухолевом поражении, эхинококке, сифилитическом гепатите нижний край становится неровным и более плотным.

Помимо пальпации при исследовании печени применяете метод перкуссии и очень редко, как менее надежный, метод aycкультации.

Определение размеров печени по Курлову возможно лишь у старших детей (с 5—7 лет). Более показательным является методнепосредственного измерения расстояния между верхней и нижней границей печени по правой передней подмышечной линии средне-ключичной, парастернальной, срединной линиям. При этом верхняя граница печени совпадает с нижними границами правого легкого. Нижняя граница печени определяется перкуторно по указанным линиям, когда перкутирующий идет снизу вверх (из подвздошной области) от ясного звука до появления притупления. Метод перкуссии позволяет контролировать динамику размеров печени при различных заболеваниях. Так, при правостороннем экссудативном плеврите нижний край печени будет смещаться вниз, а при метеоризме, асците — вверх. Однако размеры печени будут оставаться неизмененными.

Увеличение печени у детей наблюдается при многих заболева­ниях, например при воспалительных заболеваниях паренхимы пе­чени (гепатиты различной этиологии, болезнь Боткина, при цир­розах печени, паразитарных заболеваниях, амилоидозе, ожирении печени, заболеваниях системы крови, заболеваниях внутрипеченочных желчных ходов). Увеличение печени отмечается при застое в ней крови в результате нарушенного кровообращения (застойная печень), а также при многих детских инфекционных заболеваниях. Подобное увеличение печени, не являясь строго специфичным, обусловлено анатомо-морфологическими особенностями этого па­ренхиматозного органа у детей и, в частности, слабым развитием дольчатости, соединительнотканной стромы, выраженным разви­тием паренхиматозных элементов, присутствием 2-х ядерных мо­лодых клеток. В таком органе, с одной стороны, легко возникают застойные явления, а с другой стороны, печень реагирует на мно­гие инфекционные агенты как одна из составных частей ретикуло-эндотелиальной системы.

Уменьшение печени, в особенности острое, характерно для ди­строфической стадии болезней печени, в том числе болезни Бот­кина.

При преобладании дистрофических процессов в цирротической печени, последняя также может быть уменьшена в размерах и не пальпироваться. Исчезновение печеночной - тупости возможно при прободении язвы 12-перстной кишки или желудка.

Плотный твердый край печени вплоть до каменистости наблю­дается при циррозе. Поверхность печени неровная. Плотная пе­чень встречается при неопластических процессах с поражением печени (лейкоз, лимфогранулематоз). Гладкая, ровная, мягкова­тая поверхность печени с закругленным краем, резко болезненная при пальпации встречается при остром застое крови (сердечно-со­судистая недостаточность), при вовлечении в воспалительный про­цесс паренхимы и внутрипеченочных желчных путей.

Резко возникшая болезненность при ощупывании печеночной поверхности характерна для перигепатита, когда воспалительный процесс переходит на капсулу, а также для быстро возникшего растяжения капсулы (например, при острой сердечной декомпен­сации).

Желчный пузырь у детей не поддается прощупыванию. Однако при заболеваниях желчного пузыря пальпация его области (ниж­ний край печени кнаружи от латерального края правой прямой мышцы живота) обнаруживает значительную болезненность. Су­ществует большое количество симптомов, прямо или косвенно ука­зывающих на поражение желчного пузыря и желчных ходов. Не­которые из них используются в педиатрии.

Симптом Мэрфи — исследующий погружает пальцы руки ниже края реберной дуги в область проекций желчного пузыря (место пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой). В момент вдоха больной испытывает сильную резкую боль.

Симптом Ортнера — появление боли на вдохе при поколачивании ребром кисти по правому подреберью, в то время как на выдохе такой боли не отмечается. При выраженном воспалении больощущается и при поколачивании по правому подреберью.

Симптом Кера — при вдохе возникает болевая чувствительность при обычной пальпации области желчного пузыря.

Френикус-симптом (симптом Мюсси) — болезненность при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосковой мышцы.

Симптом Боаса — рефлекторная болезненность при надавливании справа от VIII позвонка на спине.

Пальпация поджелудочной железы возможна лишь в патологических случаях. Исследование этого органа по методу Грота производят в положении ребенка лежа. При этом сжатая в кулак правая рука подкладывается под поясницу. Ноги согнуты в колненях. Пальцы пальпирующего проникают в брюшную полость между пупком и левым подреберьем (наружный край левой пря мышцы живота в левом верхнем квадранте). Пальпация проводится при расслаблении мышц живота (на выдохе) по направлению к позвоночному столбу.

Поджелудочная железа может прощупываться в виде тяжа диаметром около 1 см, косо перекрывающего позвоночный столб. Больной испытывает боль, иррадиирующую в спину, позвоночник.

Диагностическое значение имеют болевые точки и зоны на передней брюшной стенке, при надавливании которых возникает боль.

Зона Шоффара — верхний правый угол, образованный двумя взаимно перпендикулярными линиями, проведенными через пупок делится биссектрисой пополам. Здесь располагается тело поджелудочной железы.

Точка Дежардена находится на биссектрисе правого верхнего квадранта — болевая точка головки поджелудочной железы.

Точка Мэйо-Робсон а находится на биссектрисе левого верхнего квадранта, не доходя на одну треть до края реберной дуги,— левая точка хвостовой части поджелудочной железы.

Исследование селезенки возможно методом перкуссии, которую проводят по средней подмышечной линии. Притупление начинается вверху по VIII—IX ребру и кончается внизу по XI ребру. длинная ось селезенки проходит по X ребру. У здорового ребенка нижний полюс селезенки не должен выходить за линию costo—articularis (линия соединяет правое грудино-ключичное сочленение и свободный край X ребра). Однако более достоверным методом исследования селезенки, позволяющим выявить степень ее увеличения, консистенцию, эластичность, болезненность, является бимануальная пальпация на вдохе. Ребенок при исследовании находится на правом боку с согнутыми ногами. В норме у детей селезенка не прощупывается. По данным Smiht-, пальпация нижнего края селезенки свидетельствует об ее увеличении в 2—3 раза по cpaвнению с нормой.

Увеличение селезенки (спленомегалия) является одним из наиболее частых симптомов при разнообразных и многочисленных заболеваниях как инфекционной, так и неинфекционной этиологии. Основные причины спленомегалий: болезни системы крови некоторые болезни обмена веществ (болезнь Гоше, Ниман-Пик; амилоидоз), синдром портальной гипертензии, инфекционные и паразитарные (малярия, лейшманиоз.) заболевания, травматические повреждения, инфаркты селезенки и т. д.

Практическая работа студента

УИРС: Определить симптомы поражения органов пищеварения у больных детей с онкогематологической патологией.

-- Практические навыки:

Студент должен знать:

1. Методы исследования органов пищеварения.
2. Правила исследования органов брюшной полости.

Студент должен уметь:

1. Правильно провести осмотр, пальпацию перкуссию живота.
2. Грамотно определить симптомы при поражении желчного пузыря и поджелудочной железы, желудка, кишечника, печени.
3. Грамотно провести дифференциальный диагноз болей в верхней половине живота.

Рекомендуемая литература:

1. Учебные лекции

2. Мазурин А.В., Воронцов И.М. Пропедевтика детских болезней. СПб.: Фолиант, 1999.

Дополнительная литература:

1. Пропедевтика детских болезней //Т.В. Капитан// М, 2004г.

2. Денисов М.Ю. Практика гастроэнтеролога для педиатра, М., 2000г

Метод. рекомендации подготовлены доц. кафедры педиатрии, Р.Ш Азизовой

Рецензент, доцент И.Л.Соловьева

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: