Внедрение мероприятий по гигиене и дезинфекции в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных

Нами совместно с инфекционной медицинской сестрой была предложена и введена система обработки рук безводным антисептиком, каждое рабочее место обеспечено безводным антисептиком, проведено обучение медицинского персонала правилам обработки рук и проведена работа по улучшению качества дезинфекции.

С 2015 года сестра по инфекционному контролю ведет учет бактериологических исследований у детей в соответствующих базах данных, проводит выборку инфекционных диагнозов из историй болезни, других источников и заносит в соответствующие базы данных. При обнаружении у 2-х и более детей одинаковой микрофлоры и выявлении факта высева микроорганизмов, устойчивых к антибиотикам, сообщает об этом эпидемиологу, зав. отделением. Заносит данные о характеристике лечебно-диагностического процесса в соответствующие базы данных.

Была введена схема микробиологического обследования пациентов: посев крови, кала, смыва из трахеобронхиального дерева, желудочного содержимого, мочи на 1-е, 3-е, 7-е сутки, еженедельно после первой недели и по клиническим показаниям, все данные вводятся в программу Whonet 5.0, и отражаются на хронограмме. Введен сбор данных о случаях инфекции на основе стандартных определений случая, признаки инфекции и общие данные о пациентах регистрируются в специально разработанной карте. Данные микробиологических исследований и данные о случаях инфекции подвергаются ежемесячному анализу. Рассчитываются общая частота внутрибольничной инфекции и колонизации на 100 поступивших пациентов и на 1000 пациенто-дней, частота заносов инфекции на 100 поступивших, частота колонизации нижних дыхательных путей, связанной с ИВЛ (на 100 пациентов и 1000 ИВЛ-дней), частота бактериемий, связанных с катетеризацией сосудов (на 100 пациентов и 1000 катетеро-дней) и т.д.

В этот же период были разработаны и внедрены алгоритмы приготовления внутривенных растворов в специально оборудованном для этого помещении, оснащенном шкафом с ламинарным потоком воздуха. Выделен пост медицинских сестер, которые были обучены разработанным алгоритмам. Эти мероприятия позволили снизить частоту бактериемий у новорожденных, которая остается на стабильно низком уровне (Рисунок 4).

Изоляционно-ограничительные мероприятия назначаются как в отношении одного пациента (индивидуальные), так и в отношении группы пациентов (когортные). Индивидуальной изоляции подвергаются пациенты, поступающие в отделение из родильного дома на 4 и более сутки жизни при наличии манифестной формы инфекции или при эпидемиологическом неблагополучии в родильном доме. Когортная изоляция назначается к группе пациентов, выделяющих один и тот же возбудитель, а также к группе пациентов, находящейся в контакте с носителем эпидемически опасных штаммов, если существует высокая вероятность заражения этих пациентов.

При изоляционно-ограничительных мероприятиях соблюдаются следующие условия: строгое закрепление среднего медицинского персонала, обслуживающего данных пациентов, оборудования для их обслуживания (фонендоскоп, электроотсос, манипуляционный стол и т.д.).

Кроме того, по отношению ко всем пациентам были введены стандартные меры предосторожности.

Мы, совместно с инфекционной медицинской сестрой, разработали и внедрили руководство по обработке рук медицинского персонала и использованию перчаток применительно к каждой выполняемой манипуляции, а также обобщенные требования. Новые требования отличаются от тех, которым обычно обучают, но которые фактически не выполняются (мойте руки до и после любого контакта с пациентом) [1, с.39]. В требованиях мы сделали акцент на том, что руки должны быть обработаны антисептиком после любой манипуляции. Это позволит избежать контаминации объектов окружающей среды и инфекции от пациента к пациенту.

Внедрение проводилось в несколько этапов: наблюдение за соблюдением требований обработки рук на протяжении всего периода внедрения (1 месяц); обучение медицинского персонала правилам и технике обработки; обеспечение каждого реанимационного места дозатором с безводным антисептиком на основе этанола; обучение на рабочем месте технике мытья рук с мылом и обработки рук антисептиком; создание с рабочей группы, в которую вошли зав. отделением, эпидемиолог, сестра по инфекционному контролю, старшая сестра отделения, сестра-педагог; изучение правильности выполнения рекомендаций по обработке рук для каждой манипуляции; обсуждение с рабочей группой результатов наблюдения независимыми наблюдателями и наблюдателями из больницы, выявление и устранение рабочей группой причин, препятствующих обработке рук; подготовка сестры-педагога для обучения сотрудников и вновь поступающих правилам обработки рук и использованию перчаток, демонстрация результатов наблюдения за выполнением требований обработки рук и частоты перекрестной колонизации сотрудникам отделения, индивидуальные беседы с теми, кто игнорирует обработку рук; наконец, была составлена инструкция по гигиене рук, которую должен был подписать каждый медсотрудник отделения. Было проведено анонимное анкетирование персонала, при котором просили ответить, считают ли они необходимым мытье рук с мылом и/или обработку рук антисептиком при перечисленных манипуляциях и всегда ли они это соблюдают.

В результате проведенной работы удалось снизить частоту внутрибольничной колонизации с 46,3 до 14,6 на 1000 пациенто-дней. Так же снизилась и частота манифестных внутрибольничных инфекций.

Проводилась оценка экономической эффективности данной работы (Рисунок 5), которая показала, что несмотря на увеличение расхода антисептика и соответственно и затрат на антисептик, снижение затрат на приобретение антибиотиков, шприцы для их введения и идентификацию микроорганизмов, выделенных от пациентов и определение их антибиотикочувствительности привело к тому, что общие затраты на 1 пациента только по этим параметрам снизились в среднем на 311 рублей. Кроме того, уменьшились средние сроки пребывания пациента в отделении реанимации, что также уменьшило затраты больницы.

На втором этапе были снова проведены: наблюдение за выполнением требований по обработке рук медицинским персоналом и измерен расход антисептика, беседа с медицинским персоналом, где были доложены результаты наблюдения и расхода антисептика в этом году по сравнению с предыдущим, еще раз обсуждены требования к обработке рук персонала применительно к каждой манипуляции. Кроме того, были проведены мероприятия по улучшению качества соблюдения стандартных мер предосторожности. Были усовершенствованы базы данных, используемых при микробиологическом наблюдении.

Результатами проведенной работы с 2015 года явились: возможность более ранней диагностики случаев инфекции и более раннего назначения терапии, увеличение знаний и настороженности в плане диагностики инфекций у врачей, возможность оперативного вмешательства в зависимости от эпидемической ситуации, не дожидаясь вспышки, значительное снижение частоты внутрибольничной колонизации (Рисунок 6). Отделение работает без закрытия, за этот период не было ни одной вспышки внутрибольничных инфекций. Уменьшилась частота выделения от пациентов антибиотикорезистентных возбудителей, что позволяет сократить использование антибиотиков резерва.

Таким образом, внедрение современных, действенных методов инфекционного контроля способствует улучшению качества оказания медицинской помощи новорожденным, а также снижает затраты на их лечение. Кроме того, результаты проведенной работы позволили продемонстрировать администрации других отделений эффективность мер инфекционного контроля и реальность их внедрения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В отделении анестезиологии-реанимации в основном сложилась благоприятная обстановка по улучшению качества оказания медицинской помощи, что выражается в позитивном настрое врачей и медсестер. Все медицинские сестры ответственно относятся к работе, положительно оценивает качество их работы старшая медицинская сестра отделения по 8 параметрам «Карты контроля качества работы медсестры». Качество работы зависит от стажа, нагрузки, распределения функциональных обязанностей, компьютерных технологий, современных знаний.

Нами, совместно с инфекционной сестрой, было разработано и внедрено руководство по обработке рук медицинского персонала и использованию перчаток применительно к каждой выполняемой манипуляции, а также обобщенные требования. Новые требования отличаются от тех, которым обычно обучают, но которые фактически не выполняются (мойте руки до и после любого контакта с пациентом). В требованиях мы сделали акцент на том, что руки должны быть обработаны антисептиком после любой манипуляции.

Предложения для улучшения работы отделения:

1. Пересмотреть и составить новые должностные инструкции, определяющие объем работы медсестер и позволяющие оценить качество ухода;

2. Разработать критерии материального стимулирования;

3. Разработать лист регистрации выполнения медсестрой процедур, предусматривающий обязательный контроль и анализ причин осложнений.

4. Производить совершенствование оценки качества работы медсестер «Карты контроля качества работы медсестры».

По сохранению и укреплению сестринской помощи, развитию сестринского дела в Российской Федерации первоочередными считаем следующие мероприятия:

— разработка национальной программы здравоохранения (охраны здоровья);

— разработка (в рамках национальной программы здравоохранения) программы развития сестринского дела в стране;

— определение пределов компетенции медицинской сестры в зависимости от уровня образования и квалификации,

— пересмотр норм нагрузки и нормативов работы медицинских сестер разных специальностей, номенклатуры должностей и закрепление их законодательными правовыми документами;

— пересмотр уровня оплаты труда медицинских сестер, акушерок, фельдшеров, улучшение социальных условий;

— строгая регламентация и контроль безопасности труда на рабочем месте медиков:

— развитие профессиональных ассоциаций в регионах и утверждение статуса ассоциаций в законодательном порядке.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Анохин, В.А., Бондаренко, В.М., Поздеев, О.К., Халиуллина, С.В. Бактериурия: этиология, механизмы формирования, прогноз [Текст]. - Казань: Фэн, 2013. - 160 с.

2. Баранов, К. Н. Интегральная оценка обеспеченности детей профильной больничной помощью в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения Российской Федерации [Текст] / Российский педиатрический журнал. - 2010. - N 1. - С. 7- 12.

3. Васильева, Е.И., Савватеева, В.Г. Физическое и психомоторное развитие детей [Текст]. – Иркутск, - ИГМУ.- 2012- 78с.

4. Вельтищев, Ю.Е. Рост ребенка: закономерности, нормальные вариации, соматотипы, нарушения и их коррекция [Текст]. - М.: Просвещение, 2004. – С.31-36.

5. Вельтищев, Ю.Е. Этика, медицинская деонтология и биоэтика в педиатрии [Текст]. — М. Медицин,; 2005. – 132 с.

6. Воропаева, Л.А., Аверин, А.В. Опыт работы по адаптации молодых сотрудников городской клинической больницы [Текст] / Главная медицинская сестра. 2014. № 3. С. 27–38.

7. Воропаева, Л.А., Аверин, А.В. Опыт организации внутреннего контроля качества в многопрофильной больнице [Текст] // Сестринское дело. 2014. № 5. С. 38–42.

8. Дементьева, Г.М., Колонтаева, А.С., Малышев, В.С., Рюмина, И.И. Первичная и реанимационная помощь новорожденным [Текст]: практическое руководство. ― М ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2009. ― 80 с.

9. Дорофеева, Е.И., Кучеров, Ю.И., Жиркова, Ю.В., Сепбаева, А.Д., Хаматханова, Е.М., Подуровская, Ю.Л., Машинец, Н.В. Принципы обследования и лечения новорожденных с кишечной непроходимостью в условиях перинатального центра [Текст] / I Всероссийский конгресс «Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии» 2-5 декабря 2008. г. Москва.- С. 39-40.

10. Запруднов, А.М., Григорьев, К.И. Общий уход за детьми [Текст].- «ГГЭОТАР-Медиа», - М. Просвещение,. 2009.- 415 с.

11. Интенсивная терапия и принципы выхаживания детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела при рождении [Текст] / Методическое письмо МЗ и СР РФ № 15-0/10/2-11336 от 16.11.11., 2011./под редакцией Е.И. Байбариной, Д.И. Деплера, В.И. Широковой. -70 с.

12. Капитан, Т.В. Пропедевтика детских болезней с уходом за детьми [Текст].- М.: МЕД прессинформ, 2008.- 624 с.

13. Квартовкин, К.К., Акжигитов, Г.Н. Организация детской анестезиолого - реанимационной службы [Текст]. М.: Медицина, 2003. - 144 с.

14. Квартовкин, К.К., Фролов, М.А. Организация анестезиолого-реанимационной службы в лечебно-профилактических учреждениях [Текст]. – Волгоград: Изд. ВМА, 2008. – 78 с.

15. Мазурин, А.В., Воронцов, И.М. Пропедевтика детских болезней [Текст]. – СПб: ИКФ «Фолиант», 2005.- 928 с.

16. Маркова, И.В., Шабалов, Н.П. Клиническая фармакология новорожденных [Текст] / Сотис. - С.-Пб. - 2003. - С. 117-126.

17. Марчук, Н.П., Фомичева, Е.Н. Профессиональная подготовка медсестер и акушерок родовспомогательных учреждений и формирование симптомов «эмоционального» выгорания [Текст] / Медицинская сестра, 2007, № 7. – С. 10-15.

18. Методические рекомендации по проведению реанимационных мероприятий Европейского совета по реанимации (пересмотр 2010 г.) [Текст] / Под ред. В.В. Мороза. — М., 2011. — 518 с.

19. Мэррей, Энкин, Марк, Кейрс, Мэри, Ренфрью, Джеймс, Нейлсон. Руководство по эффективной помощи при беременности и родах [Текст] /Санкт-Петербург.-1999.-С.429-484.

20. Мыльникова, И.С. Справочник главной (старшей) медицинской сестры [Текст]. М.: ГРАНТЪ, 2001. - 880 с.

21. Основы оптимального ухода за недоношенными детьми в условиях отделения реанимации интенсивной терапии [Текст] /Под редакцией Романенко В.А. Челябинск, 2011. – 267 с.

22. Павлов, Ю.И., Холопов, А.А.. Теория сестринского дела [Текст]. – Челябинск -2006. – 217 с.

23. Первичная реанимационная помощь новорожденным детям [Текст]. Методическое письмо от 21.04.2010 № 15-4/0/2-3204./под редакцией Н.Н Володина, Е.И. Байбариной.М.:2010.-34 с.

24. Руководство по амбулаторно-поликлинической педиатрии [Текст] / Под ред. А.А. Баранова – ГЭОТАР-Медиа 2007. – 608 с.

25. Семина, Н.А. Научные и организационные принципы профилактики внутрибольничных инфекций [Текст] / Эпидемиол. и инфекц. бол. - 2001. - № 5. – С.5-8.

26. Сепбаева, А.Д.,.Ормантаев, К.С,. Джумабеков, Т.А,. Шакенова, О.З,. Байгалина, Ж.Г. Пути снижения неонатальной смертности [Текст] / Сборник научных трудов, посвященный 40- летию ДГКБ №1 г.Алматы. 2005г. - С.15-17.

27. Современные технологии в управлении лечебным процессом // Здравоохранение. – 2003. - N 9. - С. 33-36.

28. Шабалов, Н.П. Неонатология [Текст]. - Москва. - Том ІІ, 2006. - С.591.

29. Яцык, Г.В. Руководство по неонатологии [Текст]. - Медицинское информационное агентство, 2008. - С. 168-184.

Приложение 1

Факторы риска необходимости реанимации новорожденных

Таблица 1.Перечень помещений лечебного отделения детской больницы

Рис. 1. Средства транспортировки больных детей: а - носилки-каталка; б - кресло-каталка

Рис. 2. Варианты расположения носилок-каталки по отношению к кровати больного

Рис. 3. План мельцеровского бокса:

1 - вход для больных с улицы; 2 - предбоксник (передняя с тамбуром); 3 - бокс; 4 - санузел; 5 - шлюз для персонала; 6 - вход в бокс для медицинского персонала; 7 - окно для подачи пищи; 8 - кровать для больного

Рис 4. Частота бактериемий у пациентов реанимации новорожденных

Рис. 5. Средние расходы на одного пациента на антибактериальные препараты, шприцы для их введения, среды для идентификации микроорганизмов и антисептик для обработки рук

Рис. 6. Частота внутрибольничной колонизации пациентов реанимации новорожденных

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: