Физикальное состояние пациента

Кафедра госпитальной терапии № 1

История болезни

Преподаватель:

Каневская Мария Зиновьевна

Куратор:

Студент 6 курса 13 группы

Лечебного факультета

Иванов Вячеслав Александрович

Москва, 2016

Ф.И.О. ххх

Возраст: 7.11.1934 / 81 год

Профессия: пенсионер

Постоянное место жительства: г. Москва

Дата поступления в стационар: 14.05.2016

Дата курации: 16.05.2016

Жалобы при поступлении: ортопноэ, слабость, одышка при перемене положения тела, отёки на ногах, нарушение сна

Анамнез заболевания

Страдает гипертонической болезнью, максимальные цифры 190\90. Перенёс инфаркт миокарда в 1997 году. В последующие годы – стенокардия напряжения 3 ФК. В 2015г проходил лечение по поводу декомпенсации ХСН. 11.04.16, был повторный инфаркт миокарда, вследствие чего с указанной даты по 21.04.16 пациент находился в ГКБ №40 с диагнозом «острый инфаркт миокарда нижне-задней стенки левого желудочка». На фоне проводимой терапии пациент выписан с улучшением, однако примерно за 10 дней до текущей госпитализации он почувствовал ухудшение самочувствия, стали нарастать вышеуказанные жалобы. Была вызвана СМП, доставившая пациента в ГБУЗ «ГКБ им. А.К.Ерамишанцева ДЗМ».

Анамнез жизни

В детстве рос и развивался в соответствии с возрастом. Не отставал от сверстников в умственном и физическом развитии. Образование высшее.

Соблюдает режим труда и отдыха. Соблюдает личную гигиену.

Вредные привычки:

Не курит.

Употребление алкоголя - отрицает.

Употребление наркотических веществ - отрицает.

Перенесенные операции: в 2015 году было произведена ампутация IV пальца правой стопы (сухая гангрена)

Аллергологический анамнез и лекарственная непереносимость — отрицает.

Физикальное состояние пациента

Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Состояние психики не изменено. Положение активное. Менингеальных знаков нет.

Температура тела 36,7 С.

Рост 171 см, вес 81 кг. ИМТ 27,7 кг/м². Телосложение нормостеническое.

Кожные покровы чистые, физиологической окраски, тёплые. Цианоз губ.

Видимые слизистые без особенностей.

ПЖК развита нормально.

Поверхностные лимфатические узлы не пальпируются.

Костно-мышечная система без видимой патологии.

Органы дыхания

Дыхание через нос свободное. Грудная клетка нормостенического типа, конической формы, симметричная. При дыхании движения грудной клетки синхронны, вспомогательные мышцы в акте дыхания участвуют. ЧДД 20\мин. Ритм дыхания правильный.

Пальпация: Эластичность грудной клетки в норме. Голосовое дрожание в норме.

Перкуссия: Границы легких в пределах нормы.

Аускультация: Дыхание жесткое. Над всем легочным полем выслушивается везикулярное дыхание. Мелкопузырчатые влажные хрипы выслушиваются в нижних отделах с двух сторон.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: