Технические приемы для достижения надежной адгезии композитов

Для достижения хорошей фиксации композита, получения надежного краевого прилегания и предупреждения осложнений применяются различные технические приемы. Условно их можно подразделить на 4 группы:

1. бондинг-техника;

2. адгезивная техника;

3. сандвич-техника;

4. техника слоеной реставрации.

Бондинг-техника предусматривает микромеханическую связь композита с эмалью.

Бондинг-техника исторически была первой технологией, позволяющей добиться микромеханического сцепления композита с тканями зуба.

Происходит от английского слова «bond» – связь. Обязательным условием для ее проведения является контакт пломбы с эмалью зуба по всему периметру, поэтому она малоэффективна при стертости эмали, при пломбировании пришеечных и поддесневых полостей, кариесе корня.

Этапы наложения композитной пломбы с использованием бондинг-техники:

– Обезболивание

– Профессиональная гигиена полости рта

– Планирование проведения реставрации и подбор оттенка пломбировоч-

ного материала

Так как бондинг-техника обеспечивает меньшую силу сцепления материала по сравнению с адгезивной техникой, то необходимо запланировать проведение мероприятий, направленных на улучшение фиксации пломбы (создание дополнительных площадок, ретенционных пунктов, применение штифтов и т.д.). Подбор оттенка пломбировочного материала рассмотрен в предыдущей главе.

– Препарирование кариозной полости

Учитывая, что сцепление пломбы в данном случае происходит только в области контакта материала с эмалью, для увеличения площади их соприкосновения необходимо создание скоса эмали под углом 45⁰ (фальца).

– Изоляция зуба от слюны

– Медикаментозная обработка и высушивание кариозной полости

– Наложение изолирующей прокладки

При использовании бондинг-техники, т.е. при применении гидрофобного связующего агента, не имеющего адгезии к дентину, накладывается прокладка из цинк-фосфатного, поликарбоксилатного, стеклоиономерного цемента, или изолирующего лака на дно и стенки кариозной полости до эмалево-дентинной границы.

При глубоких кариозных полостях под изолирующую прокладку накладывается лечебная прокладка, чаще на основе гидроксида кальция, например «Dycal» («Caulk/ Dentsply»).

– Протравливание эмали (кондиционирование)

Протравливание эмали производится путем нанесения на скошенную ее поверхность жидкости или геля для травления на 15-60 секунд в зависимости от рекомендации фирмы-производителя и индивидуальной кислотоустойчивости эмали.

После этого состав смывают струей воды (если использовался для травления гель, то перед смыванием водой гель убрать с поверхности эмали, чтобы не вызвать ожог слизистой оболочки кусочком геля). Время промывания должно быть равно времени травления.

– Высушивание кариозной полости

Высушивание осуществляется мягкой воздушной струей из пистолета, пустера или шприца. Удаление влаги методом протирания или промакивания недопустимо, так как это приведет к повреждению тонкой, хрупкой (ажурной) деминерализованной эмали.

Высушенная протравленная поверхность выглядит меловидно-белой, теряет блеск. Если этого не произошло, травление следует повторить.

– Нанесение эмалевого бонд-агента

Эмалевый бонд-агент (Adhesive) наносится тонким слоем кисточкой на протравленную поверхность эмали и подкладку.

Затем осторожно уменьшают толщину слоя, используя воздушную струю или кисточку, равномерно распределяя адгезив.

После высыхания первого слоя желательно нанести еще 1-2 слоя эмалевого адгезива, но помнить при этом, что толстый слой адгезива будет ослаблять прочность реставрации.

– Пломбирование кариозной полости

Этот сложный процесс преследует цель восстановить зуб как орган, его анатомическую, функциональную и эстетическую полноценность. Композиты химического отверждения вносятся в подготовленную полость одной порцией. Моделировка пломбы проводится, пока не произошло отвердение (часто окончательное воссоздание контуров пломбы может быть проведено уже при следующем этапе).

– Окончательная обработка (отделка) пломбы

– Флюоризация участков эмали, прилежащих к пломбе (покрытие

реставрируемого зуба фторсодержащими средствами).

Адгезивная техника

Этапы наложение композитной пломбы с использованием адгезивной техники реставрации:

1) Обезболивание

2) Профессиональная гигиена полости рта

3) Подбор нужного оттенка пломбировочного материала

4) Препарирование кариозной полости

5) Изоляция зуба от слюны

6) Промывание и просушивание кариозной полости

7) Применение адгезивной системы

Техника и особенности применения адгезивной системы различны в зависимости от механизма связывания с дентином.

Применение адгезивной системы проводится в определенной последовательности:

– кондиционирование (в зависимости от механизма сцепления

дентинного адгезива с дентином);

– высушивание кариозной полости (эмаль просушивается основательно

до матового оттенка, дентин пересушивать недопустимо);

– внесение праймера;

– нанесение адгезива на эмаль и дентин.

8) Постановка пломбы

Внесение композитного материала в полость осуществляется с учетом полимеризационной усадки (рис.94).

При пломбировании «традиционными» светоотверждаемыми композитами, которые имеют значительную полимеризационную усадку, направленную в сторону источника света, композит вносят косыми слоями, а отсвечивание производят с использованием техники направленной полимеризации. Каждый слой необходимо отсветить лучом полимеризационной лампы в течение 10-20 секунд вначале через эмаль, преследуя цель приклеить («приварить») пломбировочную массу к стенкам и дну кариозной полости, а затем с противоположной стороны. Оптимальная толщина каждого слоя составляет 1,5-2 мм. Расстояние между излучателем и пломбировочным материалом должно быть минимальным и не более 5 мм. Каждый слой в целом фотополимеризуется в течение 20-40 секунд.

Рис. 94. Техника внесения и отверждения слоев при пломбировании светоотверждаемым

композитом кариозной полости I класса по Блеку: а – U-образное внесение материала;

б – метод направленной полимеризации

Фотополимеры обычно выпускают в непрозрачных шприцах (содержат 3-4г) или специальных капсулах (карпулах), содержащих 0,2-0,25 г композита.

Необходимое количество материала выдавливают из шприца (после окончания выдавливания материала рекомендуется повернуть поршень шприца на ¼ оборота против часовой стрелки, чтобы предотвратить дальнейший выход материала) на специальную пластинку и инструментами вносят в подготовленную полость.

Из капсул (карпул) материал выдавливают с помощью специального приспособления («пистолета») непосредственно в полость.

Таким образом, достигается хорошее прилегание и предотвращаются отрывы краев пломбы из-за полимеризационной усадки.

При наложении последнего (поверхностного) слоя моделируется рельеф реставрируемой части зуба (бугры, валики, бороздки и т.д.) Композит при этом вносят с некоторым избытком, чтобы компенсировать усадку материала.

При пломбировании пакуемыми материалами с малой полимеризационной усадкой наложение материала может быть произведено равномерными слоями толщиной до 5 мм, оптимальным считается слой толщиной 2,5-3 мм.

В процессе полимеризации композитов происходит образование поверхностного липкого дисперсионного слоя. Он получил название слой, ингибированный кислородом. Это покрытие создает условия для соединения отвержденного слоя с новой порцией пломбировочного материала, и необходимо для продолжения реставрационной работы, но совершенно не нужно при завершении пломбирования.

Слой ингибированный кислородом позволяет слоям композита соединяться без адгезива. Этот слой при реставрации нельзя повреждать: стирать, загрязнять и т. д.

Для полноценного присоединения нового слоя композита к предыдущему (заполимеризованному) необходимо выдавить слой ингибированный кислородом при пластической обработке широкой гладилкой. Если не оказать на композит давления, достаточного для выдавливания слоя ингибированного кислородом, этот слой останется внутри реставрации и будет линией слабости. Клинически это проявляется в виде белесоватых полос в глубине реставрации.

Ингибированный кислородом поверхностный слой обладает повышенной проницаемостью для пищевых красителей, подвержен повышенному абразивному износу, легко повреждается инструментом и, согласно требованиям стандартной техники применения композитов, должен быть удален.

С этой целью все доступные поверхности пломбы обрабатываются шлифовальными и полировальными инструментами до обнажения прочного материала.

При отверждении композита под колпачком или матрицей, т. е. без доступа кислорода, наружный слой полноценно полимеризуется и образует прочную, идеально гладкую и блестящую (глянцевую) поверхность. Некоторые авторы, считают, что в этом поверхностном «блестящем» слое содержится пониженное количество наполнителя, следовательно, он имеет меньшую прочность, повышенный абразивный износ и должен быть сошлифован при окончательной обработке пломбы.

Если при пластической обработке композит плохо прилипает к поверхности реставрации и тянется за инструментом, значит, слой, ингибированный кислородом разрушен (С.В. Радлинский, 1995г.). Причиной разрушения этого слоя может стать загрязнение его ротовой жидкостью, высушивание или стирание (никаким инструментом дотрагиваться до слоя ингибированного кислородом нельзя). В этом случае нужно его создать вновь. Для этого необходимо протравить поверхность еще раз и заново нанести адгезив.

9. Окончательная обработка (отделка) пломбы

10. «Ребондинг» («постбондинг»)

11. Покрытие реставрируемого зуба фторсодержащими препаратами

12. Рекомендации пациенту

Сандвич-техника

Сэндвич-техника рассматривается как альтернатива адгезивной технике. В ее основе лежит наложение двухслойной пломбы (от англ. sandwich-бутерброд). При этом дентин восстанавливается стеклоиономерным цементом, а эмаль – композитом.

В более широком смысле под сандвич-техникой понимают комбинацию двух постоянных пломбировочных материалов:

– стеклоиономерный цемент/композит;

– компомер /композит;

– гибридный композит /микронаполненный композит.

Сандвич-технику можно применять в большинстве случаев пломбирования композитами, но особенно она показана при пломбировании дефектов в области шейки или корня зуба, больших объемах кариозной полости, восстановлении депульпированных зубов.

Этому методу отдается предпочтение при некариозных поражениях твердых тканей зубов, когда эмаль и дентин патологически изменены и адгезивные системы, рассчитанные на нормальное строение тканей зуба, не обеспечивают достаточно прочной адгезии пломбы.

Сандвич-техника показана также в случаях, когда невозможно добиться полноценного высушивания кариозной полости.

Этапы пломбирования методом сандвич-техники:

1. Очищение зуба от налета

2. Подбор оттенка пломбировочного материала

3. Препарирование кариозной полости

4. Изоляция зуба от слюны

5. Медикаментозная обработка и высушивание кариозной полости

6. Наложение прокладки

Несмотря на высокую биосовместимость стеклоиономерных цементов, наиболее глубокие участки полости следует покрывать лечебной прокладкой на основе гидроксида кальция. После этого стеклоиономерным цементом восстанавливается дентин с таким расчетом, чтобы толщина слоя композита на жевательной поверхности была не менее двух миллиметров.

Существует 2 варианта наложения прокладки из СИЦ (рис.95):

А) «Закрытый» сандвич – прокладка не доходит до краев полости и после наложения композита не контактирует со средой полости рта.

Б) «Открытый» сандвич – прокладка перекрывает какую-либо стенку полости, контактируя со средой полости рта. Эта методика наиболее часто применяется при пломбировании полостей 2 класса, особенно при поддесневом расположении полости и невозможности ее полноценного высушивания за счет проникновения в полость десневой жидкости. Контактный пункт при этом должен восстанавливаться композитом.

Рис. 95. Наложение прокладки при сэндвич-технике пломбирования кариозных полостей: а – «закрытый» сандвич; б – «открытый» сандвич

7. Протравливание

После того, как СИЦ затвердеет, протравливающий агент наносится на поверхность эмали и прокладки.

Время протравливания составляет не более 30 секунд. Затем полость промывается водой и высушивается воздухом. Микрошероховатой становится не только поверхность эмали, но и поверхность стеклоиономерной прокладки. Далее пломбирование осуществляется по обычной методике применения композитов.

8. Нанесение и полимеризация эмалевого бонд-агента

Адгезив наносится кисточкой на протравленную эмаль, поверхность стеклоиономерной прокладки и равномерно распределяется по полости.

Если СИЦ покрывает всю поверхность дентина, применение дентинного адгезива не обязательно.

Полимеризация происходит в зависимости способа полимеризации (химический или фотоотверждаемый).

9. Внесение в полость и отверждение композитного материала

10. Окончательная обработка пломбы

11. «Ребондинг» («постбондинг»)

12. Флюоризация реставрируемого зуба

13. Рекомендации пациенту.

При применении «классических» и водоотверждаемых СИЦ пломбирование методом сандвич-техники следует проводить в 2 посещения. В 1-ое посещение вся полость пломбируется СИЦ. Во 2-ое посещение производится удаление части стеклоиономерной пломбы, соответствующей эмали, затем протравливание и пломбирование композитом. При несоблюдении этого правила композит, быстро образующий прочную связь со стеклоиономерной прокладкой, за счет полимеризационной усадки «отрывает» «несозревший» СИЦ от дна полости. Это приводит к созданию под пломбой отрицательного давления, «втягиванию» тел одонтобластов в дентинные канальцы, повреждению и гибели этих клеток, послеоперационной чувствительности, микробной инвазии в пульпу и развитию воспалительных осложнений (пульпита, периодонтита).

Произвести пломбирование кариозной полости методом сэндвич-техники в одно посещение позволяет применение гибридных СИЦ двойного и тройного отверждения.

Положительные стороны сандвич-техники:

1). Слой СИЦ играет роль амортизирующей подушки под относительно

хрупким композитом, увеличивая тем самым прочность пломбы.

2). Применение СИЦ в качестве базовой прокладки решает проблему

адгезии пломбы к дентину – между цементом и твердыми тканями

образуется химическая связь, а с композитом СИЦ образует прочное

микромеханическое соединение.

3). Выделение фтора стеклоиономером способствует уплотнению

твердых тканей зуба, снижает риск возникновения вторичного кариеса.

4). Покрытие СИЦ слоем композита позволяет устранить такой

недостаток стеклоиономерного цемента, как низкая устойчивость к истиранию.

5).Наложение толстой (базовой) прокладки из СИЦ позволяет уменьшить

объем вносимого композитного материала, что уменьшает

полимеризационную усадку пломбы, снижает внутреннее напряжение и возможность деформации пломбы, уменьшает расход дорогостоящего композитного материала.

6). Применение прокладки из СИЦ позволяет повысить эстетичность

наложенной пломбы за счет естественной опаковости стеклоиономера (хорошо имитирует дентин).

7). В ряде клинических ситуаций применение сандвич-техники более

предпочтительно, чем адгезивной техники, например, при восстановлении дефектов в области шейки и корня зуба при отсутствии эмали.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: