Схема истории болезни.

Паспортные данные:

- ФИО

- возраст

- место жительства

- образование

- место работы

- должность.

Дата поступления в стационар:

Жалобы при поступлении:

Жалобы на настоящий момент:

1) Жалобы общего характера

2. Жалобы со стороны кожных покровов и слизистых оболочек, отеки, лимфатические узлы.

3. Жалобы со стороны опорно-двигательного аппарата

4. Расспрос по системам:

- дыхательная (кашель, мокрота, кровохаркание, боли в грудной клетке, одышка, удушье).

- сердечно-сосудистая система (боли в области сердца и за грудиной, одышка, сердцебиение, ощущение перебоев в работе сердца, отеки, головная боль, головокружение).

- пищеварительная система (аппетит, глотание, ощущение горечи, жажда, повышенное слюноотделение, вкус во рту, боли, диспептические расстройства, вздутие живота, отхождение газов, запоры/поносы).

- мочеполовая система (боли в поясничной области, мочеиспускание, цвет мочи)

- нервная система (сон, настроение, особенности поведения, головокружение, шум в голове, обмороки, судороги, нарушение кожной чувствительности, слух, зрение, обоняние).

- эндокринная система (нарушение роста, телосложения, ожирение, выпадение волос/ избыточное оволосение, пигментации, стрии на коже).

Анамнез настоящего заболевания (Anamnesis morbi):

- время начала заболевания, с чем связывает заболевание

- динамика заболевания (последовательность появления симптомов в хронологическом порядке)

- какие обследования проводились

- какое лечение проводилось, эффект лечения

- лечился ли в стационаре

- санаторно-курортное лечение

- причина и цель настоящейгоспитализации.

Анамнез жизни (Anamnesis vitae):

- Родился каким ребенком по счету

- Как развивался в детстве

- Наследственный анамнез

- Семейный анамнез

- Половой анамнез (у женщин – менструации с какого возраста, регулярность, продолжительность, беременности, роды, аборты, климакс), у мужчин - служба в армии, если нет – выяснить причину.

- Материально-бытовой анамнез (бытовые условия, условия питания).

- Профессиональный анамнез

- Вредные привычки и хронические интоксикации.

-перенесенные заболевания, операции, травмы, гемотрансфузии

- инфекционный анамнез (гепатит, туберкулез, венерические заболевания,

контакт с инфекционными больными)

- аллергологический анамнез

Данные объективного обследования (Status praesens):

Общий осмотр:

- общее состояние пациента

- сознание

- положение

- соответствие возраста паспортному возрасту

- телосложение (вес, рост).

- тип конституции (нормостеник, гипостеник, гиперстеник)

- состояние питания (понижено, повышено, не нарушено)

- настроение (спокойное, приподнятое, возбужденное, подавленное,

неустойчивое)

- выражение лица (спокойное, маскообразное, безразличное, микседематозное, базедовическое, акромегалическое, Гиппократа)

- температура тела

- кожные покровы (цвет, чистота, целостность, тургор)

- подкожно-жировой слой (складка на животе), места наибольшего отложения жира.

-наличие отеков

- варикозно расширенные вены, пролежни.

- видимые слизистые (цвет, влажность)

- периферические лимфоузлы.

- костная, мышечная система, суставы

- локальный статус (раны, травмы, рубцы)

Дыхательная система:

- Носовое дыхание

- Тип дыхания

- Грудная клетка (форма, деформация)

- Направление ребер

- ширина межреберных промежутков

- Симметричность лопаток

- симметричность движения грудной клетки при дыхании

- пальпация грудной клетки (эластичность, болезненность, симптом Штенберга

и Потенджера, голосовое дрожание)

- Перкуссия сравнительная

- перкуссия топографическая (верхняя и нижняя граница легких, поля Кренига)

- Аускультация легких.

Сердечно-сосудистая система:

-АД

- пульс (ритм, частота, наполнение, напряжение, симметричность на обеих

руках, дефицит пульса)

- пульсация сосудов шеи, набухание вен шеи

- пальпация верхушечного толчка (локализация, сила, протяженность)

- перкуссия сосудистого пучка

- перкуссия границ сердца

- аускультация сердца (звучность, ритмичность, шумы, локализация шума, изменчивость шума при аускультации при разном положении тела, места проведения).

Система пищеварения:

- осмотр полости рта (язык, зубы, десны, миндалины)

- форма живота (втянут, вздут, симметричен, асимметричен)

- участие передней брюшной стенки в дыхании

- наличие постоперационных рубцов, грыжевых выпячиваний

- пальпация живота (напряжение мышц, болезненность, симптомы раздражения

брюшины)

- пальпация желчного пузыря

- пузырные симптомы

- пальпация края печени

- перкуссия печени (определение границ печени по Курлову)

- перкуссия брюшной полости

- выявление асцита

- аускультация кишечника

- характер стула

Мочевыделительная система:

- осмотр поясничной области

- пальпация почек

- симптом поколачивания

- пальпация и перкуссия мочевого пузыря

- диурез

Эндокринная система:

- оценка первичных и вторичных половых признаков по возрасту и полу

- антропометрия (рост, вес)

- оценка пропорциональности частей тела

- тремор рук и век

- глазные симптомы – Грефе, Кохера, Мебиуса, Штельвага, экзофтальм.

-осмотр шеи и пальпация щитовидной железы.

Нервная система:

- интеллект (нормальный, сниженный).

- поведение (адекватное, неадекватное)

- менингеальные симптомы

- устойчивость в позе Ромберга

- обоняние, вкус, зрение, слух, речь

- сон (длительность, глубина, применение снотворных)

- парезы, параличи

- сухожильные рефлексы

Предварительный диагноз:

План обследования: (составить план обследования)

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: