Данные физического обследования ( Statuspresentsobjectives).

Общий осмотр:

Общее состояние пациента удовлетворительное. Активен, сознание ясное. Внешний вид больного соответствует паспортному возрасту. Осанка правильная. Походка уверенная. Нормоцефал. Шея средних размеров, симметричная, без патологических изменений. Выражение лица спокойное. Глаза, нос, ушные раковины – без особенностей.

Телосложение правильное. Нормостеник. При росте 180 см, вес 89 кг, ИМТ = 22.47кг/м2(норма). Температура тела 36,6°с.

Кожные покровы:

Кожные покровы телесного цвета, чистые, равномерно влажные, эластичные. Ногти гладкие, розового цвета, без патологической исчерченности и неровности. Рост волос соответствует полу и возрасту.

Видимые слизистые глаз, носа, губ розового цвета, чистые, влажные.

Подкожножировая клетчатка развита равномерно, симметрично, умеренно; толщина подкожно-жировой складки на уровне VI ребра по средней подмышечной линии 1 силинии 1 см, на уровне пупка – 1,5 см. Подкожные вены малозаметны. При пальпации подкожная клетчатка безболезненна, подкожных опухолей, уплотнений, эмфиземы, отеков нет.

Лимфатические узлы не пальпируются.

Мышцы:

Все группы мышц развиты хорошо и симметрично. При пальпации мышцы безболезненны, уплотнений нет. Тонус и сила мышц сохранены, одинаковы на верхних и нижних конечностях с обеих сторон.

При пальпация и поколачивание отделы позвоночника безболезненны. Симптом нагрузки отрицательный. Активные движения во всех отделах в полном объеме.

Суставы:

Все суставы правильной формы, симметричные, кожные покровы над ними обычной окраски, местная температура не изменена. При пальпации суставы безболезненные, состояние суставных концов правильное, костных выступов не определяется. Объем активных и пассивных движений в проксимальных, дистальных межфаланговых суставах, в плюснефаланговых суставах затруднен, в остальных суставах – полный, в коленных суставах при движении отмечается болезненность, шумов при движениях нет.

Антропометрические показатели:

1. Рост: 180 см.

2. Масса тела: 89 кг.

3. Окружность грудной клетки (в см на уровне 4-го межреберья)

При спокойном дыхании:93см

При максимальном вдохе:95см

При максимальном выдохе:91см

Экскурсия грудной клетки:4 см

Система дыхания:

Дыхание через нос не затрудненно, крылья носа в дыхании не участвуют, выделений из носа нет, голос не измен. Пальпация и поколачивание придаточных пазух носа безболезненны. Гортань подвижна, пальпация ее безболезненна. Форма грудной клетки правильная, нормостеническая, эпигастральный угол близокк прямому. Грудная клетка симметрична, ширина межреберий нормальная, направление ребер косое. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке, симметричны.

Тип дыхания грудной. Дыхание средней глубины, ритмичное. Число дыханий 17 в минуту. Движение грудной клетки при дыхании равномерно. Окружность грудной клетки при спокойном дыхании 93 см, при максимальном вдохе 95см,при максимальном выдохе 91см. Экскурсия грудной клетки 4см.

Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание над симметричными областями грудной клетки проводится равномерно, средней силы. Трение плевры на ощупь не определяется. При сравнительной перкуссии легких над всеми симметричными областями грудной клетки определяется ясный легочный звук одинаковой громкости.

Высота стояния верхушек легких с обеих сторон: спереди — на 3,5 см выше ключиц, сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Нижние границы легких:

Экскурсия нижнего легочного края по среднеключичной линии справа и слева 5 см.

Ширина корней легких справа и слева 5 см.

При аускультации над симметричными областями грудной клетки справа и слева выслушивается везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов не прослушивается. Бронхофония не определяется.

Система кровообращения:

Видимой пульсации сосудов нет, вены слабо выражены. Пальпируется пульс на височных, сонных, подключичных, подмышечных, плечевых артериях – удовлетворительного наполнения, одинаковый на одноименных артериях, сосудистая стенка в виде гладкого эластичного тяжа. Пульс на обеих лучевых артериях одинаковый, ритмичный, с частотой 66 ударов в 1 минуту, среднего наполнения, напряжения и величины, нормальной скорости, сосудистая стенка вне пульсовой волны не определяется. Пальпируется пульс на артериях тыла стопы, задней большеберцовой, подколенной – удовлетворительного наполнения, одинаковый на одноименных артериях, сосудистая стенка в виде гладкого эластичного тяжа. капилярный пульс не определяется. АД - 145/75 мм рт.ст. на обеих плечевых артериях.

Костных деформаций и видимой пульсации в области сердца и в эпигастрии нет. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье слева, на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, положительный, локализованный, средней высоты, силы и резистентности, не приподнимающий, смещаемый в положении на правом боку на 1 см, на левом боку – на 3 см. Пульсация в области сердца и симптом ―“кошачьего мурлыканья“ не определяются. Определяется эпигастральная пульсация, усиливающаяся на выдохе, обусловленная пульсацией брюшной аорты. Пальпация области сердца безболезненна, зон гиперестезии нет.

Ширина сосудистого пучка – 5 см Поперечник – 11 см. Длинник – 12 см. Конфигурация сердца нормальная.

Тоны сердца приглушены. Шумов нет. В положении лежа на спине, на левом и правом боку, при задержке дыхания и после физической нагрузки прослушивается такая же характеристика тонов сердца.

Система пищеварения:

Язык нормальной величины и формы, без налета. Слизистая небных миндалин, задней стенки глотки, мягкого и твердого неба, небных миндалин обычной окраски, чистые. Небные миндалины обычных размеров, лакуны их свободные.

Живот обычной конфигурации, симметричный, грыжевых выпячиваний нет. Передняя брюшная стенка участвует в дыхании равномерно, симметрично. Подкожные вены не выражены. Окружность живота 78 см. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, При аускультации над отделами тонкого кишечника выслушиваются шумы перистальтики, над отделами толстого кишечника нет шумов перистальтики.

Живот при пальпации мягкий безболезненный.

Эндокринная система:

Щитовидная железа не увеличена. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.

Локальный статус.

Осмотр поясничной области патологии не выявляет. Почки не пальпируются, область их безболезненна. Мочеточниковые точки безболезненны. Симптом поколачивания отрицательный.с права не возможен так как недавно провеласьоперпция.

Оценка данных анамнеза и объективного статуса:

На основании жалоб пациента можно выделить следующие синдромы:

Мочевой синдром.

Предположительный диагноз:

Основное заболевание: ХПН.Хронический гломерулонефрит(Мочевой синдром).Трансплантация правой почки.

План дополнительных исследований, консультаций и результаты:

1. консультация нефролога.

2. ОАМ- оценить содержание белка.

1. Проба Зимницкого проводится в условиях обычного режима больного. По

сравнению с другими эта проба наиболее физиологична.

Дает представление о концентрационной функции почек.

4.Биохимические показатели крови.

Снижение уровня общего белка сыворотки крови (гипопротеинемия).

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: