Окремі рекомендації.

Титульний листок записується згідно з паспортними даними.

Адреса – за пропискою та місцем мешкання.

Місце роботи, посада: при їх змінюванні оновлювати дані (на день оформлення листка непрацездатності).

Відмічати наявність групи інвалідності, ступеня втрати професійної працездатності у відсотках (з наступною корекцією), захворювання, з приводу яких хворий перебуває під диспансерним наглядом, з вказівкою дати, коли хворий був взятий або знятий з диспансерного обліку, причини зняття.

Обов’язково заповнювати форми:

- Листок запису заключних (уточнених) діагнозів, особливо діагнозів, з приводу яких видані листки непрацездатності.

- Листок профілактичного огляду.

- Строки тимчасової непрацездатності.

- Інформація про госпіталізацію.

- Щорічний епікриз на диспансерного хворого.

В амбулаторній карті повинні бути результати попереднього, періодичного медичного огляду працівників певних категорій.

Відмічати дату та час звернення за медичною допомогою в поліклініку, завіряти підпис лікаря особистою печаткою.

Про кожне звернення потерпілого з посиланням на нещасний випадок на виробництві без направлення підприємства повідомляти протягом доби відділення Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та профзахворювань за місцем реєстрації підприємства, де працює потерпілий, або за місцем настання нещасного випадку з особою, яка забезпечує себе роботою самостійно, підприємству, де працює потерпілий, СЕС – у разі виявлення гострого професійного захворювання (отруєння).

Відображати в медичних картах амбулаторного хворого у разі виробничої травми дані про екстрене повідомлення протягом доби.

В щоденниках лікаря при визнанні хворого непрацездатним відображати відповідність скарг, даних об’єктивного огляду встановленому діагнозу. Обов’язково відмічати анамнез захворювання, можливу причину гострого захворювання або загострення хронічного, при необхідності – епідеміологічний, алергологічний анамнез, при травмах – день, час, обставини, місце і механізм її отримання, вид травми, а також час попереднього звернення за медичною допомогою до здоровпункту, травмпункту. Детальний опис характеру ушкодження.

У випадках виробничих травм відображати огляд хворого у повному обсязі з метою попередження розбіжностей між вимогами постраждалого в подальшому і актом за формою Н-1.

У страховому (експертному) анамнезі відображати терміни тимчасової непрацездатності за останні 12 місяців при хронічному перебігу захворювання, наслідках травм, наявність інвалідності, % професійної втрати працездатності, виконання рекомендацій МСЕК або ЛКК щодо працевлаштування.

Відображати перелік необхідних лікувальних та оздоровчих заходів, консультацій відповідно до стандартів медичних технологій лікувально-діагностичного процесу та протоколів надання медичної допомоги (за спеціальностями), рекомендований режим.

При призначенні лікування відображати дозу лікарського препарату, кратність на добу та термін вживання. При тривалому лікуванні – його корекція відповідно до протоколів.

Формулювати діагноз, який обумовлює тимчасову непрацездатність, відповідно до МКХ-10, відображати ступінь функціональних порушень, станів і систем, ускладнень, ступінь їх важкості.

Заключний діагноз повинен бути підтверджений клінічними даними та необхідним обстеженням згідно із затвердженими стандартами.

У журналі обліку професійних захворювань (отруєнь) реєструвати усі випадки тимчасової непрацездатності, працевлаштування, встановлення груп інвалідності у хворих на професійні захворювання.

Затверджувати рішенням ЛКК для постраждалих на виробництві перелік медикаментів, виробів медичного призначення для лікування, обстеження, необхідність транспортування постраждалого за медичними показаннями.

Оформлювати видачу та продовження листка непрацездатності (або довідки встановленої форми): відмічати номер, з якого та до якого числа, дату наступної явки на прийом (в останній день тимчасової непрацездатності), потім при продовженні – дати, з якої та до якої, наступної явки до лікаря.

Протягом тимчасової непрацездатності відображати динаміку стану здоров’я, необхідність додаткових консультацій, обстежень.

Порушення режиму під час тимчасової непрацездатності, у т.ч. відмову від направлення на МСЕК, відмічати в медичній карті амбулаторного хворого та на листку непрацездатності із зазначенням дати та виду порушення режиму, засвідченим підписом лікаря. Обґрунтовувати відмітку про порушення режиму в медичній документації.

Оформлення закриття або продовження листка непрацездатності при встановленні порушення режиму здійснювати згідно з п. 10 Інструкції про порядок заповнення листка непрацездатності, затвердженої наказом МОЗ України, Міністерства праці та соціальної політики України, Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності, Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України від 03.11.2004 № 532/274/136-ос/1406.

У разі відсутності порушень режиму не повинна заповнюватися відповідна графа листка непрацездатності.

При видачі дубліката листка непрацездатності вказується відповідне порушення режиму.

У терміни тимчасової непрацездатності більш 10 днів обов’язковий огляд завідувача поліклініки. Не вживати замість цього позначку „ЛК” – лікарський контроль. Якщо хворий вперше звернувся до лікаря поліклініки після попереднього стаціонарного лікування, враховувати цей термін тимчасової непрацездатності при оформленні продовження ЛН.

У термін 30 днів тимчасової непрацездатності оформлювати продовження листка непрацездатності через ЛКК із зазначенням номеру, дати протоколу ЛКК. Забороняється підписуватися членам ЛКК під черговим щоденником лікаря (замість протоколу ЛКК). Дата протоколу ЛКК в медичній документації повинна збігатися з журналом за формою № 035/о. Якщо 30 днів тимчасової непрацездатності збігаються з неробочим днем, хворого направляти на ЛКК завчасно. Між оглядами хворого на ЛКК обов’язкові огляди лікаря, при необхідності – завідуючого поліклініки (форма направлення на ЛКК та форма ЛКК додається).

В день закриття листка непрацездатності обов’язково відображати скарги або їх відсутність, дані об’єктивного огляду, які підтверджують відновлену працездатність хворого, із зазначенням номера та дати, з якої пацієнт має стати до роботи.

При завершенні випадку тимчасової непрацездатності необхідно оформити рекомендації: лікувальні, трудові, реабілітаційні, а також щодо дієтичного харчування, санаторно-курортного лікування та інші.

Оформляти записи про проведення сумісного огляду лікаря із завідувачем відділення у складних випадках з питань діагностики та лікування, незважаючи на термін тимчасової непрацездатності, а також у випадках звернення хворого до лікаря наступного дня або через вихідні дні після закриття попереднього документу, що засвідчував тимчасову непрацездатність, з позначкою «працездатний».

При ознаках стійкої непрацездатності після останнього рішення ЛКК (при затвердженні направлення на МСЕК за формою № 088/о) листок непрацездатності тимчасово не продовжувати до висновку МСЕК.

У випадках встановлення інвалідності, за узгодженням з головою ЛКК, листок непрацездатності закривати днем встановлення інвалідності (днем реєстрації документів на МСЕК), при визнанні хворого працездатним або встановленні % втрати професійної працездатності без групи інвалідності, листок непрацездатності закривати днем огляду на МСЕК.

Відображати у щоденнику лікаря медичної карти амбулаторного хворого про необхідність направлення хворого до денного стаціонару поліклініки або стаціонарного відділення з одночасною підготовкою виписки (форма № 027/о) про проведене попереднє обстеження, лікування за останні 12 календарних місяців, дату останнього рішення ЛКК, МСЕК щодо продовження лікування за листком непрацездатності, наявність групи інвалідності, % втрати професійної працездатності. У направленні зі штампом ЛПЗ в стаціонар вказувати дату.

У випадку госпіталізації хворого в стаціонар, який об’єднаний з поліклінікою, медична карта амбулаторного хворого передається в стаціонар і зберігається в медичній карті стаціонарного хворого. Після виписки – повертається до поліклініки.

Обов’язково в медичній карті амбулаторного хворого повинні бути консультативні висновки, виписки із медичних карт стаціонарного хворого (або їх копії у випадках направлення хворих на МСЕК для встановлення причинно-наслідкового зв’язку захворювань). Крім того, у медичній карті амбулаторного хворого необхідна наявність копій довідок про рішення МСЕК, індивідуальної програми реабілітації інваліда, відривного корінця до форми № 088/о або повідомлення лікувально-профілактичному закладу про рішення МСЕК.

При отриманні ін’єкційних лікарських препаратів листки про їх виконання з датою та підписом медичного працівника повинні збігатися з даними журналу (форма № 029/о) та зберігатися в медичній карті амбулаторного хворого.

Карту хворого, який лікувався в фізіотерапевтичному відділенні (кабінеті), за формою № 044/о за підписом лікаря або середнього медичного працівника зберігати в медичній карті амбулаторного хворого.

При проведених обстеженнях повинні бути висновки, дати проведення, які збігаються з журналами реєстрації цих досліджень.

В медичній карті амбулаторного хворого письмово зазначати згоду або незгоду хворого з відображенням первинного, заключного діагнозів та шифру МКХ-10 у листку непрацездатності. При зміні формулювання діагнозу та шифру МКХ-10 лікар за письмовим погодженням із завідувачем відділення зобов'язаний зробити запис з обґрунтуванням зміни діагнозу та шифру МКХ-10.

При оформленні листка непрацездатності потерпілому на виробництві у зв’язку з виробничою травмою (наслідками виробничої травми) або профзахворюванням без відображення діагнозу надавати працівнику відповідного відділення Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та профзахворювань, за письмовим зверненням, можливість ознайомлення з медичною документацією потерпілого.

Хворих, які звернулися до лікаря поліклініки з приводу невиробничої травми, реєструвати у відповідному журналі.

Про всі випадки звернень осіб з вогнепальними, ножовими пораненнями та з іншими ушкодженнями, якщо є підстави вважати, що вони отримані внаслідок правопорушень, негайно інформувати органи внутрішніх справ (відповідальною особою, призначеною головним лікарем).

Направлення хворого на ЛКК (амбулаторне лікування)

П.І.Б. хворого _________________________________________________________

Дата огляду ____________________

На листку непрацездатності № ____________________ серія ________, виданий

_____________________________________________________________________

(найменування закладу охорони здоров’я, який видав листок непрацездатності)

з ___________ по ______________ кількість календарних днів _______________

Страховий анамнез (експертний анамнез):

загальна кількість днів непрацездатності протягом останніх 12 місяців ________,

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________група інвалідності__________________

Скарги ______________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Об’єктивний статус ___________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Проведені обстеження _________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Консультації профільних спеціалістів ____________________________________

_____________________________________________________________________

Проведене лікування __________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________

Діагноз заключний: ___________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Шифр (за МКХ-10) _______________________

Режим: амбулаторний, тощо __________________________________________

Прошу ЛКК продовжити листок непрацездатності для проведення амбулаторного лікування на ____________ календарних днів з _____________ по _____________

Прошу ЛКК відкрити новий листок непрацездатності з __________ по ________, як продовження листка непрацездатності № __________________ серія _______,

Потребує вирішенню інших експертних питань через ЛКК_________________

_____________________________________________________________________.

Лікуючий лікар _______________ _________________

Завідуючий відділення _______________ __________________

(підпис) (П.І.Б.)

Рішення ЛКК (амбулаторне лікування)

Протокол № __________Дата _________________

П.І.Б хворого _________________________________________________________

Діагноз ______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Шифр (за МКХ-10) _________________

Обґрунтування тимчасової непрацездатності ______________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

За результатами огляду хворий визнаний непрацездатний

На листку непрацездатності за даним випадком з _____________________20____

Загальна кількість днів непрацездатності за даним випадком _________________

Загальна кількість днів непрацездатності протягом останніх 12 міс. ___________

Який раз хворий проходить ЛКК ______________________________________

Експертне рішення:

продовжити листок непрацездатності №_____________________ серія _________ на ________________ календарних днів з ______________ по _______________;

відкрити новий листок непрацездатності на ________________ календарних днів з _______________ по ______________, як продовження листка непрацездатності № _________________________ серія ____________;

направити на стаціонарне лікування (дата направлення) ____________________;

зміна місця роботи ____________________________________________________;

к труду (дата) _____________________________;

направити хворого на МСЕК (дата направлення)___________________________;

тощо________________________________________________________________.

Рекомендації лікарю __________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ режим _____________________________________

Рекомендації хворому__________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________ Дата явки до лікаря____________

Голова ЛКК ________________ ______________

Члени ЛКК ________________ ______________

________________ ______________

Лікуючий лікар ________________ ______________

(підпис) (П.І.Б.)

Додаток №10

Затверджено наказом МОЛ

від ____________ № _____

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: