Лечение хронической боли

Основной задачей при лечении хронической боли является воздействие на факторы, способствующие хронификации болевого синдрома, а не на первичные запускающие механизмы.
Важнейшим фактором хронификации боли является присоединенение депрессии. При лечении хронической боли необходимо всегда использовать антидепрессанты, независимо от ее локализации, характера, патогенетических факторов. Врачу следует знать одно правило: хроническая боль сама по себе служит показанием для назначения антидепрессантов (Т.Г. Вознесенская, 1998). Противоболевой эффект антидепрессантов достигается двумя путями: первый - в связи с уменьшением депрессивной симптоматики. Этот механизм особенно значим, если маской депрессии является хроническая боль. Второй - за счет способности антидепрессантов потенцировать действие как эндогенных анальгезирующих факторов, так и экзогенных опиоидных и неопиоидных анальгетиков. Анальгетическое действие антидепрессантов связано с активацией ими антиноцицептивных серотонинергических и норадренергических антиноцицептивных систем. Известно, что анальгетический эффект антидепрессантов достигается меньшими дозами и, как правило, предшествует антидепрессивному.
Таким образом, применение антидепрессантов при хронической боли патогенетически оправдано. Эффективность антидепрессантов при лечении хронических болевых синдромов достаточно высока и в среднем при использовании различных типов антидепрессантов составляет 75%. Для достижения терапевтического эффекта необходимо соблюдать два обязательных условия: во-первых, антидепрессанты следует назначать в терапевтических дозах (амитриптилин 50-75 мг/с, миансерин 30-60 мг/с, флуоксетин 20 мг/с и т.д.). Использование меньших доз препаратов, особенно амитриптилина, с целью избежания побочных действий препарата (выраженная сонливость, слабость, сухость во рту и головокружение) не оправдано. Во-вторых, лечение антидепрессантами нужно проводить не менее 6 нед, а в отдельных случаях более длительно, что определяется интенсивностью хронической боли. Антидепрессанты могут использоваться как при монотерапии, так и входить в схему комплексного лечения. Выбор терапевтической тактики зависит от конкретной клиники болевого синдрома. Наиболее актуальными в неврологической практике являются цефалгии, кардиалгии, абдоминалгии и боли в спине хронического характера.
К хроническим болевым синдромам относят также и повторяющиеся болевые состояния: невралгии, мигренозные ГБ и др. В этих случаях боль носит пароксизмальный характер. В патогенезе пароксизмальных болей участвуют, как правило, периферические и центральные факторы. При пароксизмальных болях используют профилактическую терапию, задачей которой является уменьшение количества приступов, их интенсивности, и лечение, направленное на купирование болевой атаки. В качестве профилактических средств наиболее часто назначают антидепрессанты. Выбор препарата для купирования болевой атаки основан на конкретных патогенетических факторах, вызывающих боль: невралгия, сосудистые боли, боли воспалительного или мышечного генеза.
Известно, что традиционные анальгетики малоэффективны при невралгиях. Эффект противосудорожных препаратов связан с особенностями фармакологии антиконвульсантов и возможностями их воздействия как на периферический, так и на центральный компонент патогенеза невралгии (Н.Н. Яхно, 1994). Воздействие на периферический компонент обусловлено способностью тормозить распространение импульсов, угнетая сегментарное возбуждение и облегчая торможение (H.'Ollat, 1992). При невралгии тройничного нерва действие антиконвульсантов в ЦНС основано на торможении распространения судорожноподобных разрядов из источника патологически усиленного возбуждения, возникшего в оральном отделе ядра тройничного нерва под влиянием патологической импульсации с периферии. Кроме того, они способны воздействовать на эмоционально-аффективный компонент боли, обладая анксиолитическим и антидепрессивным действием.
Наиболее эффективным для лечения невралгии тройничного нерва являются карбамазепин и клоназепам, их эффективность достигает 60-80%. Карбамазепин взаимодействует с ГАМК-рецепторами, ограничивает распространение высокочастотных разрядов по аксону, тормозит проведение возбуждения в спинномозговом ядре тройничного нерва. Средняя лечебная дозировка составляет 600-800 мг, редко возникает необходимость повышения ее до 1200-1800 мг. Клоназепам взаимодействует с ГАМК-рецепторами, вызывает гиперполяризацию постсинаптической мембраны, предотвращает распространение судорожноподобных разрядов. Кроме того, он увеличивает концентрацию серотонина в мозге, на чем и основано его противоболевое и антидепрессантное действие. При невралгиях клоназепам эффективен в высоких дозах (6-8 мг/сут).
Дифенин менее эффективен, купирует болевой синдром у трети больных с невралгией тройничного нерва. Препарат влияет на транспорт ионов натрия, кальция и тем самым ограничивает распространение высокочастотных разрядов по аксону. Средняя доза при невралгиях составляет 300-400 мг/сут. Используют также вальпроаты (ацедипрол), которые повышают концентрацию ГАМК, важнейшего тормозного медиатора, препятствуя ее метаболизму, уменьшают частоту судрожных разрядов. Суточная доза ацедипрола составляет 600-900 мг.
Помимо невралгий, антиконвульсанты могут применяться при хронических болях, обусловленных невропатией. Невропатической болью называют боль, возникающую в результате повреждения или изменений в соматосенсорной системе (периферической и/или центральной). Невропатическая боль может возникнуть не только при нарушении в периферических чувствительных нервах, но и при патологии соматосенсорных систем на всех уровнях от периферического нерва до коры больших полушарий. Антиконвульсанты назначают при наличии болей, возникших в результате невропатии периферических нервов, корешкового поражения, при поражении спинного мозга, фантомных болях, атипичных лицевых и центральных постинсультных болях. Следует помнить, что при длительном назначении антиконвульсантов развивается привыкание к препарату, для преодоления которого рекомендуют менять его каждые 6 мес. В ряде случаев целесообразно сочетание антиконвульсантов с антидепрессантами, как с целью потенцирования их аниноцицептивного действия, так и для уменьшения вторичной дпрессии, возникшей как реакция на тяжелое хроническое заболевание.
Наиболее эффективными при мигренозной атаке являются препараты, обладающие сосудосуживающим действием: производные эрготамина (дигидроэрготамин мезилат) и триптаны. Активность этих препаратов основана на взаимодействии с серотониновыми рецепторами, локализованными в церебральных сосудах (агонисты серотонина), препятствии выделению субстанции Р в окончаниях тройничного нерва и предотвращении нейрогенного воспаления, обусловливающего боль.
Дигидроэрготамин мезилат связывается с серотониновыми, адренергическими и допаминергическими рецепторами, является неизбирательным агонистом серотониновых рецепторов. Используется в виде таблеток, инъекций и назального спрея ("Дигидергот"). В настоящее время синтезировано одиннадцать разновидностей селективных агонистов серотониновых рецепторов - триптанов, используемых для купирования мигренозной атаки (S.D. Silberstein, 1998). Механизм действия основан на пресинаптическом ингибировании серотониновых рецепторов сенсорных окончаний тройничного нерва, 1d типа, блокаде выделения нейропептидов SP и CGRP и предотвращении нейрогенного воспаления, обусловливающего боль во время мигренозной атаки. В России в настоящее время имеются 2 препарата: суматриптан в таблетках по 100 мг и инъекциях 6 мг и золмитриптан в таблетках по 2,5 мг.
Золмитриптан в отличие от суматриптана проникает через гематоэнцефалический барьер и поэтому обладает не только периферическим действием на уровне пресинаптических окончаний тройничного нерва, но и центральным действием на уровне ствола мозга, снижая возбудимость ядра тройничного нерва и усиливая активность серотонинергических антиноцицептивных систем. В этом он сходен с дигидроэрготамином, который также проникает через ГЭБ.
К наиболее перспективным препаратам, которые в будущем могут занять важное место в лечении хронической боли, являются антагонисты глютаматных NMDA-рецепторов. Использование кетамина и декстрометорфана нарушает центральную передачу болевых импульсов и приводит к ослаблению как острой, так и хронической боли. Обнаружен синергетический анальгетический эффект NMDA - антагонистов и опиоидных анальгетиков. В настоящее время имеются лишь отдельные публикации о положительном терапевтическом эффекте небольших доз кетамина при лечении хронической нейропатической боли, боли при онкологических заболеваниях, постгерпетической невралгии (Р.Н. Лебедева, 1998). Более широкое использование кетамина в клинической практике ограничено побочными психическими проявлениями препарата.
Нитрооксид (НО) является сильным вазодилататором, у животных обнаружено под действием НО выделение белка кальцитонина в периваскулярных нервных окончаниях. НО играет важную роль в прередаче болевых импульсов в результате взаимодействия с NMDA-рецепторами в ЦНС, в результате чего развивается гипералгезия. Можно предположить, что НО играет важную патогенетическую роль в механизме развития мигренозной боли. Клиническим подтверждением этого предположения является повышенная чувствительность пациентов с мигренозными и пучковыми ГБ к нитроглицерину. В настоящее время разрабатываются новые методы купирования мигренозных атак с помощью ингибиторов нитрооксидсинтетазы. Показана их высокая эффективность при лечении мигренозных приступов: купировано 10 приступов из 15, а с помощью плацебо 2 из 14 (L.H. Lassen, 1997).
Снижение ионизированного магния в плазме крови обнаружено у пациентов с различными ГБ средней и значительной интенсивности: мигрени без ауры, пучковой ГБ, хронической ГБ напряжения. Это объясняет вновь возросший интерес клиницистов к хорошо известному препарату магнезии (сульфат магния). Исчезновение или ослабление боли наблюдается у 80% пациентов через 15 мин после инъекции 1 г магнезии. Усиление боли или ее повторное возникновение у 56% больных не наблюдается в течение 24 ч (S.D. Silberstein, 1998).
Таким образом, старый препарат может в ближайшее время стать новым эффективным средством для лечения хронических ГБ, как перманентного, так и пароксизмального течения.
Вторым важнейшим фактором хронификации боли, особенно ГБ, является злоупотребление лекарственными препаратами. Абузусная боль, вызванная обратным эффектом анальгетиков, является болезнью современного общества. Доступность, самолечение с передозировкой анальгетиков, использование их в качестве основного средства для лечения хронических болей привели к тому, что лекарственная боль стала важнейшей медицинской проблемой и составляет 20% среди других видов ГБ.
Отрицательный эффект лекарственной терапии может быть заподозрен у всех пациентов, предъявляющих жалобы на ежедневные ГБ. Привычка принимать анальгетики по нескольку раз в день подтверждает это прдположение.
Международные диагностические критерии определяют, что абузусные боли появляются через 3 мес или более от начала приема высоких доз препаратов; число дней, в течение которых пациента беспокоит головная боль, уменьшается на 50% через 14 дней после отмены лекарственного средства. Определено приблизительное количество препаратов, которое может дать обратный эффект: аспирин - 45-50 г в месяц (3-4 таблетки в день); кофеин - 15 г в месяц, эрготамин - 2 мг в день при оральном приеме и 1 мг при ректальном введении.
Известно также, что абузусные боли могут легко вызывать смеси анальгетиков с барбитуратами, кофеином, а также седативные препараты (диазепам).
Наиболее эффективным методом лечения абузусной ГБ является полная отмена анальгетиков и назначение антидепрессантной терапии. Положительный эффект при назначении амитриптилина наблюдается у 72% больных, в отличие от 43% при простом сокращении приема анальгетиков.

Используемая литература:

1. Авруцкий М.Я., Смольников П.В. Фармакологические методы обезболивания. В кн.: Боль и обезболивание. -М.: Медицина, 1997;193-225.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: