Опишите три подхода, используемые в краткосрочной психотерапии.

Большинство психодинамических методик ограничены по спектру применения и подходят лишь незначительному числу клинических пациентов. Эти пациенты, как правило, страдают реактивной или невротической формами депрессии (неспособность пережить горе, страх ус­пеха и конкуренции и трехсторонние конфликтные любовные отношения — «любовные тре­угольники»). Подобные типы лечения требуют, чтобы врач принимал на себя определенные обязательства; кроме того, пациент должен быть способен переносить значительное аффек­тивное возбуждение.

Краткосрочная интерперсональная психотерапия (КИП) была разработана Klerman и со-авт. специально для лечения депрессии. Она представляет собой высоко формализованное (изложенное в руководстве) лечение, которое часто используется в исследовательских целях. Ее можно рассматривать как смесь психообучающей и поддерживающей терапии. При КИП

276 VI. Лечебные подходы в психиатрии

объясняются симптомы пациента (психообучение) и изучаются (исследуются) межличност­ные взаимодействия, ожидания и опыт. КИП пытается прояснить, что пациент желает полу­чить от взаимоотношений и помогает пациенту выработать необходимые социально-меж­личностные навыки. Для понимания более глубоких бессознательных значений социальных взаимодействий или желаний пациента никаких действий не предпринимается.

Когнитивно-бихевиоральная терапия (КБТ), например Бека (Beck), применяется более широко (как в плане более свободного подбора пациентов, так и в диапазоне проблем, при которых КБТ может оказаться эффективной). Цель таких методик состоит в том, чтобы довести до сознания пациента «автономные» (предсознательные) мысли и продемонстриро­вать, каким образом эти мысли поддерживают негативное поведение и чувства.

14. Используются ли эти три подхода одновременно?

Нет. Минимальное, тщательно продуманное объединение методик из различных типов терапии допустимо. При проведении краткосрочной терапии необходимо соблюдать гиб­кость. Однако, для сохранения терапевтического фокуса и ясности, концепция и методики работы должны быть преимущественно одного направления. Следует особенно избегать огульного смешения стилей и направлений, так как подобное «сумасбродное» лечение сму­щает и разочаровывает как врача, так и пациента.

15. Что означает для психотерапевта «быть активным»?

Для проведения психотерапии за 12—15 сессий требуется непрерывная активность со сто­роны врача как для поддержания терапевтического фокуса, так и для продвижения лечебно­го процесса. Психотерапевт работает над структурой каждой сессии, повышая, таким обра­зом, продуктивность терапии.

Активный психотерапевт

Структурирует каждую сессию Быстро направляет негативный и чрезмерно позитив-
Дает пациенту домашние задания ный перенос

Формирует и использует рабочий альянс Ограничивает регрессию*

Ограничивает молчание и неопределенность Использует контроль
Использует сравнение и пояснение

16. Расскажите о факторах структурирования сессии, имеющих значение для активного психоте­
рапевта.

Начало каждой сессии с суммирования важных аспектов прошлой сессии и напоминания о терапевтическом фокусе организует терапию и сохраняет направление лечения. Выполне­ние пациентом домашней работы в промежутке между сессиями помогает повысить влия­ние терапии на текущую жизнь пациента и контролировать изменения мотивации. Если па­циент не выполняет домашнюю работу, следует рассмотреть возможность изменения моти­вации.

Необходимо быстро установить рабочий альянс между врачом и пациентом. Зачастую он позволяет вернуть пациента к фокусу лечения. Пациент может пытаться избегать тревоги, свойственной краткосрочной терапии, посредством представления интересного, но забавно­го материала. В ответ на подобную тактику врач должен напоминать о согласованном фоку­се (взывая, таким образом, к рабочему альянсу) и спрашивать о том, каким образом излагае­мые пациентом сведения касаются фокуса терапии. Продолжительное молчание как со сто­роны врача, так и со стороны пациента в краткосрочной психотерапии считается непродук­тивным; кроме того, оно быстро вызывает конфронтацию и резистентность.

Врач, проводящий краткосрочную терапию, должен знать, каким образом можно ограни­чить регрессию. Существуют две эффективные методики: 1) интерпретация событий скорее в стиле «здесь и сейчас», с использованием терапевтических взаимоотношений или ситуаций

* Regression (англ.) - возвращение к более примитивной форме поведения из-за неспособности функци­онировать на более высоком уровне или неосознаваемый (бессознательный) защитный механизм, при помощи которого некоторые пациенты используют более ранние уровни адаптации. — Примеч. ред.

Глава 43. Краткосрочная психотерапия 277

из текущей жизни пациента, нежели чем с привлечением травм, пережитых на раннем пери­оде развития; 2) перемещение пациентов от чувств к мыслям. Лучше спрашивать: «Что Вы думаете?», чем «Что Вы чувствуете?». В некоторых методиках краткосрочной терапии регрес­сия в рамках сессии разрешается и даже поощряется. Например, в часто применяемой моде­ли терапии по Sifheos, внимание пациента фокусируется на конфликте, вызывающем трево­гу, несмотря на слабое замешательство или панику.

17. Назовите два важных инструмента краткосрочной терапии?

Врач может активно использовать сравнение и пояснение. Сравнение помогает пациенту распознать, когда он избегает терапевтического фокуса или сопротивляется ему (как прави­ло, вследствие тревоги). Техника разъяснения используется всякий раз, когда пациент выра­жается неопределенно или незаконченно. Психотерапевт обычно просит привести конкрет­ные примеры неясных ситуаций и чувств.

18. Каким образом при краткосрочной терапии проявляется перенос?

Независимо от направления терапии, который вы используете (психодинамическая, ко­гнитивная или интерперсональная), реакция пациента на некоторые из ваших вмешательств неминуемо будет основана на предшествующем опыте. В ситуациях, когда подобные реакции являются негативными («Вы всегда меня критикуете») или чрезмерно позитивными («Вы знаете меня лучше всех на земле»), их необходимо быстро исследовать и истолковать. Быст­рое внимание может помочь сохранить перенос пациента под контролем и уменьшить веро­ятность развития значительного сопротивления к лечению.

19. Необходим ли контроль, учитывая кратковременный характер терапии?

Как и при любой психотерапии, контроль важен как при обучении, так и при проведении краткосрочной психотерапии. Контроль со стороны опытных коллег является отличным средством для начинающих психотерапевтов. Более опытные практикующие врачи считают, что определенная форма постоянного контроля, как формальная, так и неформальная, помо­гает поддержать фокус лечения и способствует выявлению скрытых, но, зачастую, важных изменений в поведении пациента. Подобные скрытые изменения могут отражать первые признаки переноса.

20. Каковы фазы краткосрочной психотерапии?

Начальная фаза включает определение пригодности пациента для краткосрочной психо­терапии, выбор терапевтического фокуса и выбор основного направления лечения. Для па­циента эта фаза обычно сопровождается мягкой редукцией симптомов и слабо положитель­ным переносом. Оба этих фактора помогают быстрому установлению рабочего альянса.

В ходе средней фазы работа становится более трудной. Обычно пациент начинает беспо­коиться о временном лимите и, помимо терапевтического фокуса, приобретают важность проблемы, связанные с зависимостью. Пациент часто чувствует ухудшение; тем самым про­веряется вера терапевта в лечебный процесс. Начало средней фазы может быть особенно трудным для психотерапевта, который должен активно поддерживать терапевтический фо­кус, стимулировать работу и противодействовать скептицизму пациента, одновременно все­ляя оптимизм. В течение этой фазы начинающему специалисту необходим хороший конт­роль со стороны.

В конечной фазе терапия, как правило, обретает равновесие. Пациент осознает, что лече­ние будет закончено, как и было запланировано, и симптомы уменьшатся. Помимо терапев­тического фокуса прорабатываются планы по окончании терапии и чувства пациента по от­ношению к завершению лечения. Одной из наиболее частых проблем, присущих окончанию лечения, является сообщение пациентом новой информации. Врач может поддаться искуше­нию изучить новую информацию и расширить терапию. Как правило, это является ошибкой, так как пациент скорее всего пытается избежать терапевтического фокуса и, в большинстве случаев, лечение следует завершать, как и было запланировано.

278 VI. Лечебные подходы в психиатрии

21. Как сохранять контакт с пациентом после окончания лечения?

На этот трудный вопрос каждый психотерапевт должен ответить индивидуально. Во вре­мя практических занятий начинающий психотерапевт должен пережить интенсивные чув­ства (как свои, так и пациента), которые сопровождают окончание лечения, если в дальней­шем не планируется поддержание контакта. Это учит врача тому, как можно открыто справ­ляться с подобными сильными и важными чувствами. Однако при постоянной практике важно подбодрить пациента возможностью вернуться к лечению при возникновении новых трудностей и дать ему понять, что, при необходимости, помощь будет доступна. Помощь па­циенту не должна сводиться к пониманию того, что «Лечение является пожизненным, и ни­как иначе». Применение краткосрочной психотерапии врачами первичной помощи может помочь пациенту при трудностях и кризисах (психологического характера).

22. Каким образом краткосрочная психотерапия взаимодействует с системой управления здраво­
охранением?

В системе управления здравоохранением плательщики предпочитают использовать более короткие формы лечения, такие как краткосрочная психотерапия. Тем не менее, структуры управления психиатрической помощью и краткосрочная терапия различаются по сути. Структура управления здравоохранением изначально заинтересована в снижении затрат. Краткосрочная психотерапия представляет собой клинически улучшенную методику, помо­гающую некоторым пациентам, нуждающимся в психиатрической помощи. Для правильно­го применения, краткосрочная психотерапия должна основываться на клинических, а не фи­нансовых соображениях. Хотя многие пациенты, охваченные страховыми контрактами, по­лучают улучшение от краткосрочной психотерапии, она подходит не всем. В отборе пациен­тов для краткосрочной терапии принимают участие многие переменные, но наличие стра­ховки психического здоровья не относится к их числу. Наконец, лечение, считающееся крат­косрочным в клинической работе (т.е. 15—20 сессий), страховыми компаниями может рас­сматриваться как чрезмерно длительное; они часто рассчитывают на 6—8 сессий.

ЛИТЕРАТУРА

1. Alexander F, French T: Psychoanalytic Psychotherapy. New York, The Ronald Press, 1946.

la. Beck AT: Cognitive Therapy for depression and panic disorder. Western J Med 151:9-89, 1989.

2. Beck S, Greenberg R: Brief cognitive therapies. Psychiatr Clin North Am 2:11-22, 1979.

2a. Book HE: How to Practice Brief Psychodynamic Psychotherapy: The Core Conflictual Relationship Theme Method. Washington, DC, American Psychological Association Press, 1998.

3.Budman S, Gurman A: Theory and Practice of Brief Therapy. New York, The Guilford Press, 1988.

4.Burk J, White H, Havens L: Which short-term therapy? Arch Gen Psychiatry 36:177-186, 1989.

5.Davanloo H: Short-Term Dynamic Psychotherapy. New York, Jason Aronson, 1980.

6. Ferenczi S, Rank O: The Development of Psychoanalysis. New York, Nervous and Mental Disease Publishing

Company, 1925.

7. Flegenheimer W: History of brief psychotherapy. In Horner A (ed): Treating the Neurotic Patient in Brief

Psychotherapy. New Jersey, Jason Aronson, 1985, pp 7-24.

8. Goldin V: Problems of technique: In Horner A (ed): Threating the Neurotic Patient In Brief Psychotherapy. New

Jersey, Jason Aronson, 1985, pp 56-74.

9. Groves J: Essential Papers on Short-Term Dynamic Therapy. New York, New York University Press, 1996.

10. Groves J: The short-term dynamic psychotherapies: Ал overview. In Rutan S (ed): Psychotherapy for the 90's. New

York, Guilford Press, 1992.

11.Hall M, Arnold W, Crosby R: Back to basics: The importance of focus selection. Psychotherapy 4:578-584, 1990.

12.Horner A: Principles for the therapist. In Horner A (ed): Treating the Neurotic Patient in Brief Psychotherapy. New

Jersey, Jason Aronson, 1985, pp 76—85.

13.Horath A, Luborsky L: The role of the therapeutic alliance in psychotherapy. J Consult Clin Psychol 61:561-573, 1993.

14.Klerman G, Weissman M, Rounsaville B, Chevron E: Interpersonal Psychotherapy of Depression. New York, Basic

Books, 1984.

15.Leibovich M: Short-term psychotherapy for the borderline personality dsorder. Psychother Psychosom 35:257-264, 1981.

16.Malan D: The Frontier of Brief Psychotherapy. New York, Plenum Medical Book Company, 1976.

17.Mann J: Time-Limited Psychotherapy. Cambridge, Harvard University Press, 1973.

18.Olfson M, Pincus HA: Outpatient psychoterapy in the United States. II: Patterns of utilization. Am J Psychiatry

151:1289-1294, 1994.

19. Sifneos P: Short-Term Anxiety Provoking Psychotherapy: A Treatment Manual. New York, Basic Books, 1992.

Глава 44. СУПРУЖЕСКАЯ И СЕМЕЙНАЯ ТЕРАПИЯ

Margaret Roath, M.S.W., LCSW

1. Что представляют собой супружеская и семейная терапия?

Супружеская и семейная терапия представляет собой терапевтические приемы, сфокуси­рованные на оценке и лечении взаимоотношений, а не индивида. Оценка включает получе­ние данных, связанных со следующими областями:

• История взаимоотношений. • Коммуникативные паттерны (как кон-

• Цели индивидов во взаимоотношениях. структивные, так и деструктивные).

• Копинг-механизмы, оказавшиеся не- • Описание прочности взаимоотноше-
удачными. ний.

• Факторы, побудившие обратиться за • Неприемлемые потребности индиви-
помощью — «почему сейчас?» или «что дов во взаимоотношениях,
изменилось?»

Оценка факторов, побудивших пациентов пройти курс супружеской или семейной тера­пии является особенно важной при определении равновесия во взаимоотношениях (которое ранее могло работать для всех участников взаимоотношения, но сейчас баланс отсутствует). Такие факторы могут представлять собой изменение внешних обстоятельств или изменение самого индивида, которое нарушает взаимоотношения.

Супружеская и семейная терапия выявляет эти изменения и затем изучает способы обще­ния, поведения и копинг-механизмов, которые могут деструктивным образом реагировать на выявленные изменения. Целью терапии является создание брачного союза или семьи, обла­дающих новыми способами реагирования, которые являются полезными и конструктивны­ми для взаимоотношений. Иногда не существует острого стимула к обращению за супружес­кой или семейной терапией, однако супруг(а) или семья заинтересованы в изменении дли­тельно существующих деструктивных паттернов общения.

2. Каковы показания для супружеской или семейной психотерапии?

Заявления или жалобы индивида, которые отражают его беспокойство, касающееся вза­имоотношений, и демонстрируют неспособность разрешить данные опасения. Показания могут включать внутренние и внешние изменения индивидов или изменение самих взаимо­отношений.

Внутренние и внешние показания для супружеской и семейной терапии

ВНУТРЕННИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ВНЕШНИЕ ИЗМЕНЕНИЯ

Личность принимает решение о возможности про- Недавно диагностированная болезнь у супруга

должения взаимоотношений после прохождения (и) или члена семьи — болезнь может озна-

индивидуальной терапии или на основании жиз- чать смерть или адаптацию к утраченным

ненного опыта функциям

Благодаря терапии или опыту личность осознает, что Изменение финансового положения вслед-он или она имеет иную сексуальную ориентацию, ствие утраты работы или снижения зарплаты чем считалось первоначально

Личность может переживать внутренний кризис, на- Добавление нового члена в союз или семью: пример кризис среднего возраста, и хочет изменить рождение, усыновление ребенка или приня-или, может быть, прекратить взаимоотношения тие в семью детей от предыдущего брака

Нормальные возрастные изменения у детей, напри- Ребенок уходит из дома, что может отягощать
мер пубертатный период неразрешенные супружеские проблемы

Изменения у взрослых, связанные с развитием, на- Решение о разводе, которое приводит к пере­пример желание жены вернуться к карьере после смотру всех взаимоотношений пребывания в роли домохозяйки

280 VI. Лечебные подходы в психиатрии

3. Какие модели лечения используются при супружеской и семейной терапии?

В наиболее частой модели супружеской терапии оба партнера по браку рассматриваются вместе одним терапевтом. Иногда один или оба партнера подвергаются также и индивиду­альной терапии. В процессе подготовки к сессиям супружеской терапии индивид может про­работать проблемы, касающиеся его одного или выработать лучшее понимание своих по­требностей (ожиданий) от партнера по браку. Оптимально, если данное вмешательство про­водит индивидуальный терапевт, не являющийся супружеским терапевтом. В противном слу­чае врач может узнать такие секреты, которые будут мешать супружеской терапии. Однако в ситуациях, когда проведение различных способов терапии различными психотерапевтами невозможно (например, в сельских районах), врач и пациенты должны четко разграничить содержание, обсуждаемое на каждой стадии терапии. Когда в лечении принимают участие несколько психотерапевтов, им целесообразно поддерживать между собой связь для того, чтобы уточнить, что они работают вместе и цели не пересекаются. Каждый врач должен со­блюдать конфиденциальность по отношению к каждому пациенту.

В наиболее распространенной модели семейной терапии все члены нуклеарной семьи рас­сматриваются вместе. Одновременная индивидуальная терапия должна проводиться так же, как и супружеская (см. выше).

Другим возможным способом сочетания супружеской и семейной психотерапии является групповая терапия. Она дает возможность научения от окружающих, находящихся в сходной ситуации и, кроме того, позволяет пациенту почувствовать, что он не одинок в своих пробле­мах. Пары и семьи часто могут выслушивать и воспринимать советы окружающих, находящих­ся в сходной ситуации, более продуктивно, чем советы, исходящие от врача. Недостаток состо­ит в том, что каждая конкретная проблема супруга или семьи может потребовать больше вре­мени, так как время затрачивается еще и на развитие отношений между парами или семьями. Роль врача состоит в том, чтобы содействовать взаимодействию между участниками терапии.

4. Какова роль психотерапевта при супружеской и семейной терапии?

Как правило, роль достаточно активная. Психотерапевт помогает супругам и членам се­мьи определить проблему и установить цели по ее разрешению. В ходе терапии врачу может быть необходимо прекращать определенное поведение и поощрять другое, например: оста­навливать непрерывную речь одного из участников и поощрять к высказываниям другого. Он может быть также вынужден давать супругам или членам семьи указания, предписываю­щие прекратить определенные действия вне лечебной сессии (например, длительные дискус­сии, которые могут перерастать в ссоры и физическое воздействие). Врач может устанавли­вать временной лимит на все обсуждения, которые не решают проблему, и ввести очень жест­кие правила, запрещающие физическое насилие как во время, так и вне терапии. Когда суп­руги союза или члены семьи не могут прекратить физическое насилие, может быть показано раздельное проживание со строгими указаниями по пребыванию вместе.

Врач также переформулирует проблемы или чувства, стоящие перед супругами или членами семьи; он удаляет ярлыки «хороший—плохой» и высказывается о разнице между участниками терапии. Он может предложить решение проблемы, отметив при этом, что неэффективное ре­шение будет означать лишь то, что участники терапии, включая врача, не владеют всей ин­формацией, необходимой для выработки лучшего решения. Врач может задавать супругам или членам семьи домашнюю работу, чтобы лечение не офаничивалось стенами кабинета врача, но становилось частью ежедневной жизни. Если наблюдается деструктивная коммуникация, врач может выступать для супругов и семьи в качестве тренера, учителя или наставника, при­водя конкретные примеры того, что говорить, или принимая участие в ролевой ифе. Врач объединяется с супругами или членами семьи для того, чтобы выработать новые копинг-ме-ханизмы, навыки общения и навыки переговоров, касающиеся выявленных проблем.

5. Какую оценку и методы лечения использует психотерапевт?

Методики супружеской и семейной психотерапии сфокусированы на взаимоотношениях и проблемах во взаимоотношениях.

Глава 44. Супружеская и семейная терапия 281

Методы оценки

Определите ваши собственные соображения относительно того, почему групповая терапия представляет ценность.

Оцените учреждение, в котором вы работаете; признает ли оно полезность группового ле­чения. Будет ли общество и ваши коллеги друзьями или врагами в ваших попытках создать группу? Кто ценит или обесценивает группы? Кто обладает полномочиями для того, чтобы помочь вам создать группу? Группы какого типа уже существуют? Какие типы пациентов нуждаются в группе? Каким образом вы подберете членов вашей группы? Насколько велика конкуренция между специалистами за данных пациентов?

Продумайте тип группы, который вы предлагаете. Группы варьируют от дискуссионных, центрированных на теме или поддерживающих/обучающих до ориентированных на процесс. Уточнять тип группы необходимо для того, чтобы вы могли объяснить цель группы потенци­альным пациентам или лицу, их направляющему и определить вашу роль как руководителя группы. Например, в группе тренинга социальных навыков руководитель изначально зани­мает роль учителя, в то время как в группе психодинамической терапии роль руководителя состоит в интерпретации бессознательных феноменов.

7. Каким образом врач отбирает пациентов в группу?

Для отбора пациентов существует множество различных критериев. Обычно большин­ство пациентов могут эффективно работать при каком-либо типе групповой терапии. Если пациенты готовы слушать других и разговаривать о самих себе, то они являются кандидата­ми для групповой терапии. Критериями исключения являются: отказ вступить в группу или соблюдать групповые соглашения и серьезные проблемы, связанные с межличностными от­ношениями. Вопреки распространенному мнению, люди, которые плохо чувствуют себя в группе, не являются первичными кандидатами для групп. Осторожность необходима при включении высоко импульсивных, остро суицидальных, гомицидальных или психотических пациентов.

8. Как подобрать группу для конкретного пациента?

Группы не являются случайным набором незнакомцев, собранных вместе, так как в боль­нице имеется слишком мало врачей и слишком много пациентов. Это важно не только для того, чтобы отобрать пациентов, которым может помочь групповая терапия, но и для поме­щения их в наиболее подходящую группу. Начальные группы традиционно включают участ­ников, сходных в плане развития Эго, но различных в отношении межличностного стиля. Например, способность устанавливать доверие или проявлять сопричастность у членов груп­пы может быть похожей, но степень застенчивости и подчиняемости — различной. Наиболее важно, чтобы отсутствовали участники, считающие себя в группе людьми особого сорта, так как у них будет высок риск выбыть из группы. Например, пожилой вдовец найдет мало об­щего с другими членами группы, состоящей из молодых матерей, и, вероятно, быстро поки­нет группу.

Существуют три причины, по которым пациенты покидают группы:

• Правильная группа в неправильное время (пациент не готов для группы).

• Неправильная группа в правильное время (например, пожилой вдовец с молодыми ма­
терями).

• Пациент не подходит для групповой терапии.

9. Должен ли врач проводить скрининговый опрос?

В идеале, перед включением пациента в группу, следует проводить хотя бы одно индиви­дуальное собеседование. Некоторым пациентам может потребоваться и больше, если они не­знакомы с терапией или амбивалентно относятся к помещению в группу. Оценка пациента для групповой терапии в общем и для вашей группы в частности требует личного контакта (с глазу на глаз). Собеседование также помогает сформировать альянс между руководителем

286 VI. Лечебные подходы в психиатрии

и участником, установить цели, провести обучение относительно роли руководителя и участ­ников, ознакомить пациента с групповыми соглашениями, ответить на вопросы и затронуть потенциальные проблемы. Наконец, оно предоставляет пациенту возможность принять ин­формированное решение относительно присоединения к группе.

Скрининговый опросник: общие вопросы

Что вы хотите получить от этой группы?

Почему вы хотите присоединиться к этой группе сейчас?

Какой опыт групповой терапии вы имеете (предшествующее лечение, включая также семейную,

школьную, профессиональную, социальную группы)? Как вы представляете, на что будет похожа эта группа? Как вы думаете, какова будет ваша роль в этой группе? В чем для вас заключается наиболее трудный аспект этой группы? Можем ли мы пересмотреть групповые соглашения?

10. Должен ли врач придерживаться групповых соглашений?

Да. Всем группам необходимы некоторые рабочие установки, которые обеспечивают структуру и исходный уровень для исключения в будущем любого поведения, представляю­щего угрозу для группы. Психотерапевты, ведущие психодинамические группы, традицион­но используют принципы, перечисленные ниже (хотя эти принципы могут быть изменены для групп, имеющих временной лимит, и для групп, включающих пациентов с различными ситуациями). Участники обязуются:

• Посещать каждую встречу, приходить вовремя и оставаться до конца встречи.

• Работать над проблемами, которые они привнесли в группу.

• Осознавать, что коммуникация является вербальной, а не физической.

• Уважать личность и индивидуальность других членов группы.

• Использовать взаимоотношения с лечебными, а не социальными целями.

• Оставаться в группе до тех пор, пока проблемы, представленные ими в группу, не будут
разрешены.

• Уделить соответствующее время самим себе и группе для понимания причин ухода, ес­
ли они решают уйти и сказать «до свидания».

• Позволить руководителю поговорить со своим индивидуальным терапевтом (если тако­
вой имеется) в любое время, которое руководитель найдет максимально удобным.

• Выполнять финансовые обязательства.

11. Опишите основополагающие принципы (время, размер группы и место проведения) групповой
терапии?

Большинство групп встречаются еженедельно, некоторые группы — дважды в неделю, другие — 2 раза в месяц. Важное значение для терапевтического эффекта состоит в том, что­бы пациенты не утрачивали контакт с аффектом и ходом предшествующей встречи. Обычно продолжительность сессии составляет около 90 мин, но варьирует в пределах 75—120 мин. Сессии, длящиеся менее 75 мин, недостаточны для того, чтобы участники могли обсудить проблемы, а сессии продолжительностью свыше 120 мин могут утомлять как участников, так и руководителей группы.

Размер группы от 4 до 10 участников. Если группа состоит менее чем из 4 участников, воз­никает искушение фокусироваться на индивидах, а не на групповых процессах; при размере более чем в 10 членов группа начинает казаться неконтролируемой и менее продуктивной. Большинство экспертов групповой терапии в качестве идеального числа рекомендуют 7 вы­сокоактивных участников; это число оптимально также для начала терапии (учитывая воз­можность раннего выбывания участников).

Руководитель группы несет ответственность по обеспечению комфортабельной, отдель­ной комнатой с достаточным количеством кресел для всех участников. Большинство руково­дителей предпочитают размещать кресла по кругу, для того чтобы одни участники не имели возможности прятаться от других за столами или другими предметами мебели.

Глава 45. Групповая психотерапия 287

12. В чем состоит роль руководителя?

В том, чтобы помочь участникам терапии понять себя, анализируя свое поведение в груп­пе. Кроме того, руководитель должен решить, каким образом группа может помочь пациен­ту лучше всего. Некоторые аспекты перечислены ниже:

• Что говорить, как много говорить и когда это говорить.

• Насколько много внимания уделять настоящим переживаниям в противовес прошлым
событиям или грядущим надеждам.

• Насколько много внимания уделять отдельным индивидам, и в то же время наблюдать
за взаимодействиями между участниками.

• Насколько много внимания уделять оценке чувств и эмоциональных переживаний, не
упуская из виду причины и интеллектуальное понимание.

• Как объединять диалог об участниках терапии с дискуссией о людях, не входящих
в группу.

• Каким образом гармонизировать содержание (буквальное значение) с процессом (сим­
волическое значение).

• В какой степени отвечать на требования и желания группы.

• В каком объеме следует делиться личной информацией.

Все эти решения руководителя определяются теоретической ориентацией, личностью врача и ситуацией в группе. Более того, все они имеют свою степень выраженности, а не по­строены по принципу «все или ничего» и каждое из них несет в себе последствия для группы.

Десять полезных правил для групповой психотерапии

1. Каждая встреча имеет место в контексте (время, место, цель).

2. Каждый участник группы имеет контекст. Попытайтесь сохранить в памяти его анамнез и имеющи­
еся проблемы.

3. Уделяйте внимание тому, что происходит в группе в каждый момент времени, фокусируйтесь на
«здесь и сейчас». Спрашивайте себя: «Что происходит?», «Почему это происходит сейчас?».

4. Помните: все, что происходит в группе, оказывает свое влияние на нее.

5. Каждая встреча группы имеет тему или основную нить.

6. Уделяйте особое внимание начальным словам и действиям, которые могут предварять собой тему.

7. Подумайте о метаморфозах или аналогиях, как о ключе к групповой теме.

8. Уделите внимание вашему собственному эмоциональному ответу на группу, как барометру, указыва­
ющему на то, что происходит на сессии.

9. Не паникуйте, если вы не всегда понимаете, что происходит в группе. Это — обычное переживание.
Помните о вышеперечисленных пунктах и попытайтесь сформулировать гипотезу, которая может
помочь вам сделать грамотное предположение относительно темы.

10. Приготовьте краткое заявление, предлагающее тему для группы (независимо от того, думаете ли вы так на самом деле).

13. Имеет ли преимущество совместное руководство группой?

Совместная терапия представляет собой часто применяемую модель (главным образом, при обучении). Наиболее важным и затратным по времени аспектом является необходимость в поддержании связи между различными врачами, принимающими участие комплексном лечении и в направлении их взаимодействия.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: