Недостатки структуры и содержания

· В некоторых клиниках практикуется составление единого документа – договора оказания медицинских услуг в сочетании с информированным согласием.

· В иных клиниках действует документ, сочетающий в себе фрагменты Договора оказания

услуг, информированного согласия и анкеты о здоровье.

В таком виде исчезает не только конкретность документа, он не отвечает своему назначению. Например, в него включены пункты (цитируем дословно):

«… Я ознакомлен с прейскурантом на стоматологическое лечение и обязуюсь оплатить его стоимость». – Это условие уместно в Договоре.

«… Я обязуюсь неукоснительно выполнять все назначения и рекомендации врача». – Это пункт из раздела Договора «Обязанности Заказчика услуг».

«… Я проинформировал врача обо всех случаях аллергии, а также обо всех имеющихся у меня соматических заболеваниях». – Пункт, уместный в заключительной части анкеты о здоровье пациента.

«…Я обязуюсь соблюдать правила личной гигиены полости рта, согласен … раз в году являться на профилактические осмотры». – Это условия выполнения Исполнителем своих гарантий.

«… Я обязуюсь являться для проведения профессиональной гигиены». – Это платная процедура, и она не может быть увязана ни с условиями Договора, ни с условиями предоставления гарантий, ни с информированным согласием.

· В ряде случаев информированное согласие включает пункты об ответственности пациента перед Исполнителем услуг. Например, появляются такие положения: «…Я осознаю ответственность за сохранение своего здоровья». – Формулировка весьма расширительного смысла и неуместна среди условий согласия на лечение.

· На все виды медицинского вмешательства в клинике имеется одна форма информированного согласия.

Обычно такой документ составлен в общих выражениях, обтекаем по содержанию, краток и состоит из фраз: «Я доверяю этому врачу провести лечения», «Я информирован о возможных осложнениях после лечения», «Мне понятна вся информация», «Врач ответил на все мои вопросы», «Я согласен на лечение». Документ, составленный, как говорится, на все случаи жизни, уязвим для критики в нескольких отношениях.

· Неоднократно встречаются информированные согласия, противоречащие самим себе и путающие потребителя услуг.

Вот примеры:

«Ожидаемый результат: удаление инфекционного агента, купирование воспалительного процесса с сохранением жизнеспособности пульпы и восстановление жевательной эффективности… Доводим до Вашего сведения, что в данной клинической ситуации невозможно дать гарантию на ожидаемый результат…». Неужели нельзя сказать просто: лечение – без гарантий, пояснить почему и получить согласие на такое условие оказание стоматологической помощи?

«Несмотря на высокий процент успеха эндодонтического лечения, успешный результат не может быть гарантирован».

Если процент успешности лечения может быть высоким, средним, низким и даже нулевым, почему бы не привести пациенту конкретные обстоятельства в качестве обоснования того или иного вероятного процента? Ведь именно так поступают специалисты в различных сферах медицины. К сожалению, стоматологи в большинстве своем этой логикой определения гарантий не владеют и прячутся за витиеватые фразы типа: «гарантируем 100% соблюдение технологических требований биологического метода».

Особую трудность в работе с информированными добровольными согласиями вызывает кажущаяся противоречивость двух положений: одно гласит о том, что врач не имеет права лечить пациента без его на то согласия (за исключением некоторых случаев), а из другого следует, что пациент может не знакомится и не подписывать согласие. Как быть? Как доказать, что стоматолог пытался дать пациенту соответствующую информацию? В опубликованной книге «Психология и менеджмент в стоматологии» Том I «Клиника – под ключ» показано, как можно выйти из такой ситуации.

Медицинская документация. В различных публикациях, посвященных данному вопросу, находим такие доказательства профессиональной и юридической незащищенности стоматолога:

• Записи в медицинских картах, как при первичном обращении пациента за помощью, так и в ходе лечения, весьма лаконичные и короткие, что не позволяет дать оценку правильности первичного диагноза, предлагаемому плану ведения и лечения.

• Не обращается внимание на анамнез заболевания (время появления первых признаков заболевания, форма их манифестации, динамика развития), предпринимаемое лечение и его результаты.

• Описание стоматологического статуса обычно ограничивается лишь заболевшим зубом, в то время как осмотру должны подлежать все имеющиеся зубы.

• Зубная формула часто не отражает состояние зубов – наблюдаются несоответствия в наличии зубов, патологических процессов, не отражается степень подвижности зубов.

• Диагноз заболевания обычно формулируется без учета рентгенологической картины либо ее описание подменяется диагностическим термином.

• Даже при наличии генерализованного воспалительно-деструктивного процесса в твердых тканях зуба и тканях пародонта стоматолог не предпринимает попытку выяснить причину его развития, связать с соматическими заболеваниями и условиями работы пациента.

Возникает уместный вопрос: «Почему медицинская карта столь часто не соответствует принятой форме и потому не сможет защитить стоматолога в юридическом и профессиональном аспектах?» Анализ, научно-практических публикаций и наши наблюдения позволяют обозначить несколько причин:

• Самодеятельность, халатность и небрежность. Большинство частных клиник и кабинетов разработали свои формы историй болезни, а иногда записи о проводимом лечении делаются в произвольной форме, на отдельных листах, скрепляемых обычным скоросшивателем и даже в ученических тетрадях. По данным одного выборочного обследования, в 0,3% медицинских карт отсутствует полное имя и отчество пациентов, в 37,4% не отмечен их пол, в 76,9% нет полной даты рождения, а в 22,1% - профессии.

• Незнание законов, стандартов и требований, касающихся работы стоматологов с медицинской документацией. Так, социологическое исследование, проведенное в Челябинске, показало, что только 43% стоматологов обладает знаниями нормативно-правовых документов, регламентирующих их профессиональную деятельность.

• Расчет на невзыскательного или юридически неподготовленного потребителя услуг. Стоматологи по старинке надеются на авось, на то, что конфликтов с пациентами не возникнет, а в случае чего – можно будет задним числом внести исправления и дополнения в медицинскую документацию. Такая позиция ошибочная: потребитель услуг избавляется от комплекса «робкого и зависимого больного»; он все чаще прибегает к помощи адвоката и выигрывает дело в суде. При этом именно недостатки ведения медицинской документации обычно становятся доказательной базой в руках защитника интересов пациента.

• Синдром «профессиональной усталости», или «эмоционального выгорания». Проявляется у врачей в возрасте 38-45 лет; по данным исследователей, именно к стоматологам этой возрастной группы чаще всего предъявляются судебные иски.

• Уверенность некоторых стоматологов из частных клиник в том, что конфликтную ситуацию можно уладить на досудебном этапе, то есть за счет денежных компенсаций претензий пациента. Подобная практика существует. Но не слишком ли дорого она обходится? Руководство клиники выкладывает денежки, чтобы «прикрыть» халатность или юридическую непросвещенность врача. Значит, появляется «трещинка» в отношениях между виновником чрезвычайного происшествия и владельцем клиники. Конфликтные ситуации обычно становятся достоянием широкого круга потенциальных и реальных пациентов. Следовательно, подрывается престиж стоматологического учреждения и конкретных докторов.

• Дефицит коммуникативных умений у персонала. По данным выборочного обследования в Челябинске, 59% стоматологов, согласно опросу пациентов, не умеют найти с ними «общий язык»; в 86% стоматологических учреждений отмечен низкий уровень культуры обслуживания (читай, неумение общаться, разъяснять значение документов и необходимость ознакомления с ними).

• Отговорки разного рода. При объяснении попустительского отношения к ведению медкарты иные руководители и врачи говорят о том, что не устраивает предложенный формат, устарели структура и содержание документа. Упреки справедливые, но они не будут приняты в качестве аргумента в судебном разбирательстве или при лицензировании Вашего медицинского учреждения.

Гарантии. Они играют большую роль в формировании доверия к клинике, определяют ее конкурентную способность. Они имеют правовой, маркетинговый, клинический и психологический аспекты. Частные стоматологи до сих пор поступают во вред себе, искажая суть гарантий, определяя их как вздумается, руководствуясь собственными интересами, игнорируя права получателя услуг. Короче говоря, откровенно подставляют себя под судебные разбирательства и конфликты с взыскательными и юридически подкованными пациентами.

Гарантии, как и качество выполнения работ, – категория договорная. Но это не значит, что клиника может заявить: гарантия на пломбу, скажем, год или полтора, на ортопедические конструкции – 2 года или гарантии даем только на материалы и соблюдение технологий. Если пациент согласился с такими условиями определения гарантий, предложенными клиникой, это не значит, что вопрос исчерпан и претензий к врачу быть не может.

Это не так. Когда выполненная работа имеет вещный, предметный результат (пломба, все виды ортопедических конструкций), то согласно закону РФ «О правах потребителей услуг», требуется определять два срока – гарантийный срок и срок службы. Что означает «год гарантий на пломбу» в вашей клинике – это гарантийный срок или срок службы? Почему год? Какие известные пациенту обстоятельства послужили основанием для такой гарантии? Что свидетельствует о его согласии на такие гарантии?

А как быть, если на ряд стоматологических услуг гарантии в виде сроков не даются в силу медицинской специфики лечения – хирургия, эндодонтия, пародонтология, отбеливание, гигиеническая чистка зубов, ортодонтия? Устроит ли пациента довод: «в этих случаях гарантии не даем»?

Такая логика – вчерашний день. Сегодня гарантии – норма в стоматологии. Надо уважать законы и получателей услуг, надо четко знать, из каких обстоятельств, объясняемых пациенту, врач определяет гарантии на каждую работу, и при каких условиях, названных пациенту, врач будет выполнять свои гарантийные обязательства. (См. «Клиника – под ключ»).

О том, как стоматологи вредят себе, покажет такой пример. На коммерческом цикле для администраторов обсуждается проблема гарантий. Две девушки из московской клиники сообщают о том, что босс запрещает говорить о гарантиях, врачи их никому и ни на что не дают. Как так? А права потребителей, а конкуренция?

«Позвоните в нашу клинику под видом пациента, – предложили слушательницы. – Мы здесь учимся, а хозяин клиники отвечает на телефонные звонки».

Звоню, называю повод обращения в клинику; по громкой связи участники семинара слышат диалог:

- А какие гарантии будут в моем случае?

- Мы гарантий не даем.

- В другой клинике, куда я обращался, мне назвали гарантии…

- Вот туда и идите, вы не наш пациент.

Апелляция к закону «О защите прав потребителей» не подействовала. Довод «вы теряете пациента» также остался без внимания. После того, как я представился и сказал, что на занятиях присутствуют администраторы из его клиники, мой партнер по общению заговорил более приветливо, но остался при своем мнении.

Уважаемые читатели! После сказанного выше Вы продолжаете сомневаться в том, что адвокат найдет основания, чтобы помочь истцу выиграть судебный иск, предъявленный Вам по любому поводу, не связанному напрямую с документным оформлением отношений с потребителем услуг?

Зададим себе вопрос: почему до сих пор продолжают какую-то свою самостоятельную жизнь многообразные недостатки документно-информационного сопровождения пациентов от «входа» до «выхода»? Прошло уже более 15 лет интенсивной деятельности коммерческих клиник, неоднократно звучали и продолжают публиковаться советы и предупреждения юристов, исследователи-клиницисты периодически показывают статистику ошибок в оформлении медицинской документации, проводятся обучающие курсы юристов, специалистов в области менеджмента и психологии. Однако воз и ныне там. Доходы растут, клиники будто бы развиваются, но признаков эволюции не видно.

Самый простой ответ: некоторое время тому назад многие владельцы клиник ввели у себя наспех сочиненные или некритически у кого-то заимствованные образцы документов и на этом успокоились. Почему? Да потому, что уверены будто конкурентоспособность клиник зависит только от технологических инноваций и недооценивают значение так называемого «бумажного меча», то есть всего того, что создано на бумажном носителе и адресовано потребителю услуг.

Когда предлагаешь разобраться в состоянии задействованных в клиниках документов, обычно владельцы клиник и врачи морщатся и заявляют: «У нас это есть». И пока на фактах не покажешь им, что и в каком неприемлемом виде встречается на практике, до какого абсурда доходит неграмотный сочинитель документов и информации, адресованной пациентам, пока не объяснишь, насколько выявленные недостатки снижают конкурентную способность клиники, люди верят, что у них все «О’кей». Лишь основательно просветившись, просят: «покажите образцы», «проверьте нашу документацию». (Обычно рекомендую обратиться к страницам «Клиники – "под ключ"», где дается перечень недостатков и образцы всего документно-информационного сопровождения, включая буклеты, прайс, положение о гарантиях и т.д.).

Однако установка сотрудников клиник «у нас это есть» – следствие более глубоких причин, порождающих недостатки частной стоматологии.

Продолжение следует.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бойко В.В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том I. Клина – «под ключ», СПБ, 2009. 1008 с., 2000 р.

2. Бойко В.В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том VI. Врач – Ребенок – Родитель. СПБ, 2012, 512с., 1300 р.

3. Бойко В.В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том VII. Сервис – Детям. CПБ, 2012, 200 с., 900 р.

4. Бойко В.В., Садовский В.В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том 8. «Бизнес мышление и развивающаяся клиника», 400 стр., 2000р

Заказ по почте литературы по психологии и маркетингу в стоматологии

(автор В.В. Бойко)

Желающие приобрести литературу могут заказать ее пересылку по почте (предоплата в разных вариантах 100 %):

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: