Костно-мышечная система.

Кожные покровы.

Кожные покровы обычной окраски и влажности, эластичность снижена, сыпи нет. Склеры не изменены. Подкожная жировая клетчатка развита чрезмерно, слизистые обычной окраски и влажности.

Лимфатическая система.

Регионарные лимфатические узлы при осмотре не видны. Околоушные, подчелюстные, шейные, яремные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые не пальпируются.

Костно-мышечная система.

Жалоб нет. Без особенностей.

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ

Жалоб не предъявляет.

Дыхание через нос свободное, ощущение сухости в носу нет. Отделяемое из носа: умеренное. Носовые кровотечения отсутствуют. Обоняние сохранено. Правая и левая половины грудной клетки симметричные, при дыхании движутся синхронно. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

Тип дыхания – смешанный. Число дыханий — 18 в минуту. Ритм дыхания правильный. При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание, проводиться во все отделы. При пальпации грудной клетки болезненность не отмечается. Ригидность грудной клетки повышена. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой.

При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки звук ясный легочный.

При топографической перкуссии:

ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ.

Жалоб не предъявляет.

При осмотре сосудов шеи определяется умеренная пульсация сонных артерий, пульсация вен не определятся, сосуды шеи не изменены.

Грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок пальпируется на 1 см в области V межреберья, разлитой, низкий, слабый. Сердечный толчок, систолическое и диастолическое дрожание, симптома кошачьего мурлыканья у верхушки сердца и его основания, пульсации в подложечной области не определяются.

Перкуссия сердца без особенностей. Границы относительной тупости сердца не изменены. Границы относительной сердечной тупости:

Правая - 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье;

Левая - по левой среднеключичной линии в V межреберье, совпадает с верхушечным толчком;

Верхняя - 1 см кнаружи от левого края грудины, параллельно этому краю, на III ребре;

Поперечный размер - 3 см (права)+9 см (слева)=12см.

Конфигурация ОТС - нормальная.

Границы сосудистого пучка:

Правая – правый край грудины во II межреберье;

Левая – левый край грудины во II межреберье;

Поперечный размер – 6 см;

Высота стояния аорты – на 2 см ниже яремной ямки.

При аускультации сердца сердечные тоны ясные, ритмичные. Пульс одинаковый на правой и левой руках, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД: 160/90 мм рт.ст, ЧСС: 66 уд./мин

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ

Болезненность в области пупка.

Живот нормальной формы, симметричен. Определятся патологическое выпячивание в области пупка, болезненное, невправимое. Живот вздут. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Патологический перистальтики не наблюдается. Мышцы брюшной стенки участвуют в дыхании.

При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот напряжен, незначительно болезненный в области послеоперационного шва.

При перкуссии границ абсолютной печеночной тупости печень не увеличена. Печень пальпируется у реберной дуги.

Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы Ортнера, Захарьина, Мерфи, Георгиевского–Мюсси — отрицательные.

При перкуссии селезенки ее размеры не увеличены. Селезенка не пальпируется.

Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненности при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена не отмечается. Симптом Мейо–Робсона отрицательный.

СИСТЕМА МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ.

Жалоб не предъявляет.

Жалоб нет. При осмотре области почек патологических изменений не выявляется. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА.

При осмотре передней поверхности шеи изменений не наблюдается. Щитовидная железа не пальпируется.

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА.

Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Контактен, охотно общается с врачом. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено, способен долго сосредотачиваться на одном деле. Память сохранена. Интеллект высокий. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватное.

Неврологический статус: Очаговой и менингиальной симптоматики не выявлено. Зрачки не расширены, равномерны. Парезов и параличей нет. В позе Ромберга устойчив. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. Тремора нет. Дизартрия.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: Ущемленная пупочная грыжа.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:

1. Обзорная рентгенография брюшной полости и легких
2. ЭКГ
3. Общий анализ крови (ОАК), общий анализ мочи (ОАМ)
4. Консультация кардиолога

ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ

16.05 – Эритроциты 4,09 (4,00 - 5,20); Гемоглобин 118 (115 - 160); Гематокрит 37,0 (35,0 - 47,0); Средний объем эритроцита 91,0 (80,0 - 100,0); Среднее содержание гемоглобина в эритроците 28,9 (27,0 - 35,0); Средняя концентрация гемоглобина в эритроците 319 (320 - 370); Ширина распределения эритроцитов по объему (CV) 15,1 (11,0 - 15,0); Тромбоциты 235 (140 - 400); Средний объем тромбоцита 9,6 (7,0 - 10,5); Ширина распределения тромбоцитов по объему 13,7 (11,0 - 17,0); Лейкоциты 6,4 (3,6 - 10,0); Лимфоциты 30,3 (19,0 - 45,0); Моноциты 11,0 (2,0 - 11,0); Гранулоциты 58,7 (40,0 - 78,0); Лимфоциты абс. 1,9 (1,2 - 3,2); Моноциты абс. 0,7 (0,3 - 0,8); Гранулоциты абс. 3,8 (1,2 - 6,8);

17.05 - Лейкоциты-10,1, эритр-3,9, гемогл-120, тромб-191, сегм-82,лимф-10 мон-8,соэ-18

АНАЛИЗ НА КАРДИОСПЕЦИФИЧНЫЕ ФЕРМЕНТЫ

16.05 - КФК-МВ - 4,4 Миоглобин- 227 Тропонин- 0,05

КОАГУЛОГРАММА

17.05 - АЧТВ 29,3 (25,0 - 36,5); Протромбиновое время 12,1 (9,4 - 12,5); Протромбин по Квику 91 (70 - 140); МНО 1,11 (0,90 - 1,20); Фибриноген по Клауссу 5,92 (2,00 - 3,93);

ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОЧИ

17.05 - Цвет 0; Прозрачность 0; pH 6; Белок 0,0; Эпителий плоский в умеренном кол-ве (норм.); Лейкоциты (микр.осадка) 5~6 (норм.); Лейкоциты 0; Эритроциты 0;

ОБЗОРНАЯ РЕНТГЕНОГРАФИЯ

Эмфизема легких. Диффузный пневмосклероз, левосторонний плеврит.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

1. Метастазы опухоли в пупок (обычно небольших размеров, источник метастазирование – внутренние органы, чаще всего желудок)

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: Ущемленная пупочная грыжа. ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Гипертоническая болезнь 3 ст.

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА.

Диагноз поставлен на основании:

§ Данных анамнеза – безболезненное (до ущемления) выпячивание в области пупка, больших размеров;

§ Данных клинического обследования больного – невправимое болезненное выпячивание в области пупка

§ Данных инструментальных методов исследования:

1. Re-логическое исследование брюшной полости и легких

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: