МЕЖДИСЦИПЛИНАРНАЯ ИНТЕГРАЦИЯ

СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ

Среди ортопедических заболеваний туберкулез костей и суставов занимает одно из важных мест. Длительность заболевания, обширность поражения аппарата движения и опоры надолго приковывают больного к пошли, приводя в дальнейшем к значительному ограничению трудоспособности и к инвалидности. Поражение костей и суставов туберкулезным процессом составляет примерно 10 % общего числа всех заболеваний туберкулезом. Благодаря применению антибактериальной терапии, химиотерапии, а также широкому использованию радикальных хирургических методов, являющихся частью комплексного лечения, сократилась цикличность течения заболевания и в значительной мэр улучшились исходы костно-суставного туберкулеза. Подтверждением этого обстоятельства является уменьшение в послевоенный период числа больных костно-суставным туберкулезом.

Чаще всего туберкулезом поражается позвоночный столб, затем тазобедренный и коленный суставы. Другие локализации встречаются относительно редко. Наблюдаются случаи множественного поражения костей и суставов. Развивается костно-суставной туберкулез на фоне диссеминации процесса и сенсибилизации к туберкулезной инфекции периваскулярно расположенных элементов костного мозга вследствие гематогенного заноса туберкулезных микобактерий из элементов первичного комплекса в легких или из вторых туберкулезных очагов. Периваскулярно расположенный первичный для костной системы очаг получил название первичного остита (туберкулезного остеомиелита), хотя происхождение его вторичное (П. Г. Корнев).

Свежие очаги туберкулезного воспаления костного мозга могут обнаруживаться при любых висцеральных формах туберкулеза, протекающих с явлениями гематогенной диссеминации процесса.

Как правило, первичный остит локализуется в эпиметафизарных отделах длинных трубчатых костей, где особенно сильно развита сосудистая сеть красного костного мозга. Первичный остит, прогрессируя в своем развитии, приводит к гнойному расплавлению тканей, скоплению творожисто-некротических масс и формированию костной каверны. В дальнейшем туберкулезный очаг выходит за пределы кости двумя путями: внутрисуставным и внесуставным. Внутрисуставной путь заключается в прорыве очага в сустав, приводящем к туберкулезному воспалению сустава (туберкулезный панартрит)—вторичному специфическому артрита с разрушением суставных поверхностей и структур сустава. Туберкулезные грануляции могут прорастать в сторону компактного вещества наружной поверхности кости, разрушать ее, а затем переходит на периост и мягкие ткани, где образуются туберкулезные бугорки с творожистым некрозом и гнойным расплавлением некротических масс. Здесь происходит формирование перифокального натечного абсцесса — это второй, внесуставной путь развития первичного туберкулезного остита.

Натечные абсцессы могут спускаться по межмышечным пространствам и определяются вдали вот локализации основного туберкулезного процесса. Содержимое абсцессов нередко прорывается наружу через кожу и тогда формируется свищ. Последний вторично инфицируется, отличается извилистостью ходов и упорным течением. Свищевая, или открытая, форма костно-суставного туберкулеза читается наиболее тяжелой.

В 5-10 % случаев возбудитель гематогенным путем может быть занесен в синовиальную оболочку сустава, и тогда в неи возникает первичный туберкулезный очаг, вызывая первичный туберкулезный артрит (синовиальная форма). Течение последнего, в отличие вот вторичного туберкулезного артрита, более благоприятное, без значительных деструктивных костных изменений.

Туберкулезный артрит Понсе —редкая форма туберкулезного поражения суставов. Возникает в результате индивидуальной высокой чувствительности мягких тканей сустава, в том числе и синовиальной оболочки, к туберкулезной интоксикации. Специфических морфологических изменений в тканях сустава при этом заболевании не отмечается. Характерным является развитие серозного синовита. Возбудитель болезни в пунктате не обнаруживается. Процесс локализуется в основном в мелких суставах конечностей, обычно рук, однако возможны и другие локализации.

Клиническая картина в начальной стадии заболевания весьма похожая с токсико-аллергическим артритом типа ревматоидного. Течение болезни вялое и упорное.

При диагностике туберкулезного артрита Понсе важным является установление локализации очага туберкулезной инфекции и источника сенсибилизации организма, а также отсутствие эффекта при применении обычных антиревматических средств.

У детей течение костно-туберкулезного процесса отличается динамичностью, деструктивные и репаративные изменения выражены достаточно отчетливо. В взрослых же, как правило, отмечается вялое течение заболевания, а процессы восстановления протекают менее энергично.

Фазы течения костно-суставного туберкулеза. Принято различать три последовательные фазы течения костно-туберкулезного процесса. Первая фаза (преартритическая)-фаза формирования туберкулезного очага первичного остита в эпиметафизарных отделах костей вблизи сустава. Вторая фаза (артритическая)—туберкулезный процесс, развиваясь, приводит к разрушению костной ткани и прорыву очага в сустав. Развитие процесса делится на трех стадии: начало, разгар и затихание. Третья фаза (постартритическая)—процесс постепенно идет на убыль, однако в этой фазе заболевания могут возникать обострения.

Клинически выраженные очаги костно-суставного туберкулеза обнаруживаются чаще всего при первичном туберкулезе в детей и, значительно реже, при диссеминированном туберкулезном процессе в взрослых.

Важно отметить, что менее бурно протекающие формы диссеминированного туберкулеза в миелоидной ткани костного мозга вызывают образование единичных туберкулезных бугорков или их конгломерата с некрозом в центре их и бугорков в стадии рубцевания. Нередко часть таких очагов диссеминации микобактерий в костном мозге клинически не проявляется. Другие же очаги развиваются более прогрессивно, проходя перечисленные выше фазы течения костно-суставного туберкулеза.

Клиника. Клиническая картина зависит вот локализации, фазы и стадии процесса. Локализация процесса определяет основное клиническое деление костно-суставного туберкулеза на поражение костей (в основном позвоночного столба) и поражение суставов (тазобедренного, коленного и др.). Важным в клинической оценке заболевания являются фазы и стадии костно-туберкулезного процесса. Так, в преартритической фазе, когда очаг еще находится в кости, клиника бедна симптомами. Возможна незначительная, быстро проходящая боль, нерезкое ограничение функции в суставе, иногда выпот.

При рентгенологическом исследовании, особенно томографии, определяется очаг деструкции костной ткани в губчатом веществе эпифизов и метафизов трубчатых костей, позвонка или мелких костей вблизи суставного края, но вне сустава. Контуры таких туберкулезных очагов очерчены не резко, края их местами как бы смазаны, а на вторых участках изъедены. Структура губчатого вещества костной ткани в центре очагов не определяется. Репаративные и реактивные процессы вокруг туберкулезных очагов отсутствуют. В них нередко определяются секвестры с неровными, размытыми краями. Остеопороз костной ткани в преартритической фазе костно-суставного туберкулеза не определяется.

Артритической фазе свойственны клинические признаки воспаления сустава, степень которых зависит вот стадии процесса. Начальная стадия второй фазы клинически проявляется постоянной болью в суставе, нарушением функции, небольшим выпотом, мышечной атрофией и разлитым остеопорозом костей, определяемым рентгенологически. В стадии разгара процесса, когда все структуры сустава вовлечены в воспалительный процесс, присоединяются такие клинические симптомы, как резкая боль, припухлость, контрактура и порочное положение конечности, нарастает атрофия ее мышц. Температура кожи над суставом повышена. В стадии разгара формируются натечные абсцессы и свищи. Рентгенологически определяются обширные деструктивные процессы, изъеденность краев костной ткани, очаги, секвестры, остеопороз, сужение суставной щели как результат реактивных дистрофических изменений суставного хряща, тени в мягких тканях вот натечных абсцессов и др.

При прорыве туберкулезного костного очага в сустав и развитии острого артрита остеопороз приобретает характер пятнистого, суставная щель может быть несколько расширена. Этот рентгенологический симптом имеет особенное значение, если вон возникает после диагностированного сужения суставной щели. Расширение уставной щели обычно свидетельствует в наличии значительного выпота в сустав. В этот период времени на рентгеновских снимках деланных мягкими лучами, видны и измененные мягкие ткани — плотненные и утолщенные завороты капсулы пораженного сустава. Зависит это вот отека и воспалительной инфильтрации тканей, наступающих при тотальном туберкулезном поражении сустава в стадии разгара процесса.

Стадия затихания артрической фазы характеризуется уменьшением воспалительных представленный: температура над суставом нормализуется, боль постепенно стихает, уменьшается припухлость сустава. Явления деструкции уступают место восстановительным процессам.

Клиническая картина постартритической фазы процесса во многом определяется степенью тех функциональных и морфологических нарушений, которые наступили в поврежденном органе в предыдущих фазах и стадиях заболевания. Воспалительные явления, как правило, отсутствуют. Заболевание, характеризовавшееся определенной цикличностью течения, затихает. На рентгенограммах в постартритической фазе выявляются остаточные узуры, краевые дефекты, остеопороз, сужение суставной щели, деструкция суставных поверхностей и их деформация, развивающиеся обычно в этой стадии заболевания. С помощью специальных методов рентгенографии распознают перифокальные и натечные абсцессы, свищи и другие патологические состояния костной и окружающих мягких тканей. Восстановительные процессы нарастают.

Возможность распознавания первичного туберкулезного артрита, вызванного поражением синовиальной оболочки, весьма ограничена. Заболевание характеризуется расширением суставной щели, определяемой рентгенологически, и остеопорозом эпиметафизарных отделов костей, образующих сустав. Незначительное расширение щели сустава обусловлено реактивным выпотом в сустав и определяется сравнением рентгеновских снимков здорового и больного суставов. Утолщение заворотов на рентгеновских снимках, сделанных мягкими лучами, обычно сочетается с явлениями остеопороза костной ткани в местах, прилежащих к областям прикрепления сумки и заворотов капсулы сустава. Лучшим исходом заболевания туберкулезным процессом костей, суставов и синовиальных мембран, стойко гарантирующим вот рецидивов, и в настоящее время считается костный анкилоз — костное сращение суставных поверхностей в функционально выгодном положении.

Диагноз. Костно-суставной туберкулез диагностируется на основании анамнеза, клинических данных, рентгенологического и лабораторного исследований.

В клинической картине, кроме фазности процесса, необходим учитывать и признаки общей интоксикации организма больного: субфебрильная температура, адинамия, потеря интереса к окружающему, отсутствие аппетита, уменьшение массы тела, плохой сон, изменения белой крови — нейтрофилез, увеличение СОЭ. Клинические анализы крови могут изменяться в зависимости вот фазы и стадии заболевания. Хроническая туберкулезная интоксикация вызывает нейродистрофические изменения в мягких тканях вблизи очага, а также на более отдаленных участках. Эти изменения подтверждаются нарушением потоотделения, усилением роста ногтей и волос, различными вазомоторными реакциями, отеком подкожной основы — симптом Александрова, заключающийся в утолщении кожной складки на больной конечности.

Рентгенологическое обследование, помимо обычной плоскостной рентгенографии, включает объемную — стереорентгенографию, глубинную послойную томографию, применение воздуха и контрастных веществ для артропневмографии, абсцессографию, фистулографию и др. Наличие очагов, секвестров, узур, сужения суставной щели и остеопороза говорит в пользу туберкулезного поражения кости.

Огромное значение для диагностики костно-суставного туберкулеза имеют рентгенологические исследования, позволяющие наблюдать за развитием патологического процесса в динамике. Это дает возможность определить фазность и стадийность заболевания и выявить степень деструктивных и репаративных изменений в костях и суставах.

Лабораторные методы исследования подтверждают туберкулезную этиологию заболевания. Гнои и содержимое очагов, полученные из свищей, при пункции абсцессов и очагов или во время операции, подвергают бактериоскопическому, бактериологическому, цитологическому и гистологическому исследованиям. Биологическая проба — внутрибрюшинное введение содержимого очага или абсцесса морской свинке — также позволяет уточнит диагноз. При наличии туберкулезной инфекции морская свинка гибнет и на вскрытии определяется генерализованный туберкулез.

Определенную роль в диагностике костно-суставного туберкулеза играют специфические туберкулиновые реакции-пробы: кожная проба Пирке и внутрикожная проба Манту.

Важное значение в диагностике костно-суставного туберкулеза имеют и биохимические исследования, с помощью которых определяют соотношение белковых фракций крови, кальциево-фосфорный обмен в организме, гематологическое исследование в динамике и др.

Лечение. Лечение больных костно-суставным туберкулезом должно быть комплексным, санаторно-ортопедическим, основанным на том, что это заболевание представляет собой проявление общей туберкулезной инфекции в организме больного. Исходя из 1-ого, лечение строится так, чтобы оно поднимало общую сопротивляемость организма туберкулезной инфекции и влияло на ликвидацию местных проявленный заболевания.

В последние годы, благодаря достижениям отечественных ученых, четко определилась активность лечения костно-суставного туберкулеза, заключающаяся в сочетании консервативной тактики с применением раннего хирургического лечения. К лечебным средствам, повышающим общую сопротивляемость организма и благотворно сказывающимся на деятельность нервной, сердечно-сосудистой, дыхательной и вторых систем, относятся покой, богатое белками и поливитаминами питание, по возможности круглосуточное пребывание на свежем воздухе в условиях высокогорных и приморских санаториев, разумное использование гелиотерапии и др. Такое общеукрепляющее лечение южно с успехом проводит не только в специальных санаториях, но и в медицинских учреждениях санаторного типа по месту жительства.

Эффективно лечение больных детей в детских костно-туберкулезных санаториях, повсеместно созданных в нашей стране. Различные виды физиотерапии, систематическое облучение зимой больных ртутно-кварцевой лампой, лампой соллюкс, по возможности Круглосуточная аэротерапия являются хорошим дополнением терапевтического и общеукрепляющего лечения.

Ортопедические мероприятия — разгрузка и иммобилизация — должны быть направлены на создание максимального покоя органов, пораженных туберкулезным процессом. Иммобилизация достигается циркулярными гипсовыми повязками, специальными аппаратами или задними гипсовыми шинами, в которые укладывают больных на длительное время. Разгрузка поврежденного органа осуществляется пребыванием больного на ортопедической койке с деревянным щитом, а также с помощью клеевого (липкопластырного) или манжеточного вытяжения. Для предотвращения расстройств здоровых отделов аппарата движения и опоры широко применяют массаж и лечебную физкультуру.

Санаторно-ортопедическое лечение дополняют специфической [антибактериальной терапией и химиотерапией (стрептомицин, фтивазид, салюзид, ПАСК. и др.). По показаниям проводят оперативное лечение.

Все виды хирургических вмешательств при костно-суставном туберкулезе можно разделить на трех группы: радикальные, лечебно-вспомогательные и корригирующие операции.

Радикальные операции проводят для удаления патологически; измененных тканей и очагов. К этим операциям относятся экономные резекции суставов, некроэктомия. Особенно осторожно эти операции следует проводит в детей, не нарушая эпифизарных зон роста костей. Излечение заболевания с исходом в анкилоз в функционально правильном положении конечности после экономно произведенной резекции сустава с удалением туберкулезных очагов (особенно в запущенных случаях) является лучшим и наиболее стабильным результатом терапии заболевания. В последнее время начали широко применять раннюю некроэктомию в преартритической фазе заболевания. Своевременное удаление изолированных околосуставных очагов предотвращает прорыв их в сустав и сохраняет его функцию.

Лечебно-вспомогательные операции направлены на улучшение условий заживления туберкулезного очага и предотвращение распространения процесса на близлежащий сустав, развитие деструкции суставных поверхностей и предотвращение развития деформации. При этих операциях очаг удаляют. К числу таких операции могут быть отнесены внесуставные артродезы, спондилодезы. Иногда эти операции производятся и как дополнительные остеопластические вмешательства после радикальной операции.

При свищевых формах костно-суставного туберкулеза по показаниям прибегают к укорачивающей фистулотомии или фистулоэктомии.

Корригирующие оперативные вмешательства применяют с целью исправления порочных положений, являющихся следствием перенесенного туберкулезного процесса. Примером таких операции служат различного рода остеотомии, резекции и др.

ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ СПОНДИЛИТ (БОЛЕЗНЬ ПОТТА)

Туберкулезное поражение позвоночного столба (или болезнь Потта) наблюдается чаще в детском возрасте в мальчиков. Среди прочих локализаций оно занимает первое место, встречаясь в 30-50 % случаев. Чаще поражается грудной отдел, затем поясничный, шейный и крестцовый отделы позвоночного столба. Процесс чаще локализуется в теле позвонка. Первичное поражение дужки или суставных отростков, а также развитие заднего спондилита наблюдается исключительно редко.

В 30 % случаев всех заболеваний туберкулезный спондилит развивается после травмы. Это имеет важное значение для выявления скрыто протекающих процессов и обострений клинически спокойно протекающего туберкулезного спондилита.

Этиология. В передний или переднебоковой, реже в задний отделы тела позвонка микобактерии туберкулеза заносятся гематогенным путем. Здесь в губчатом веществе формируется специфическая туберкулезная гранулема, которая длительно может оставаться в скрытом состоянии и клинически не проявятся. Такое течение заболевания наблюдается чаще всего в взрослых, в которых компактное вещество позвонков отличается крепостью и прочностью, что препятствует распространению процесса за пределы позвонка, а также возникновению раннего компрессионного перелома со сплющиванием тела позвонка.

У детей грануляционно-некротические туберкулезные фокусы в теле позвонка разрастаются, приобретают диффузный характер. Далее инфекция из первичного очага может распространяться двумя путями — внедисковым и чрездисковым.

Внедисковый путь распространения процесса, свойственный преимущественно детскому возрасту, заключается в прорыве содержимого очага через компактное вещество позвонка по его передней, боковым или задней поверхностям. В первом случае разрушение туберкулезной гранулемой переднего отдела тела позвонка вместе с компактным веществом приводит к клиновидному сплющиванию его и перехода процесса на выше- и нижележащие; позвонки. В детей чаще наблюдается поражение трех позвонков. "Межпозвоночные диски также рано вовлекаются в процесс, поражаясь вторично. Первичного поражения межпозвоночных дисков туберкулезным процессом не происходит. В последнем случае, когда происходит разрушение задней стенки позвонка, содержимое очага попадает в позвоночный канал, вызывая туберкулезное воспаление спинно-мозговых оболочек и параличи в результате сдавления спинного мозга. Внедисковый путь перепоходка процесса на смежные позвонки характеризуется обширными разрушениями нескольких позвонков и сопровождается формированием холодных абсцессов.

Чрездисковый путь распространения инфекции чаще наблюдается в взрослых. Вон связан с разрушением субхондральной костной; пластинки позвонка и хрящевой пограничной зоны, переходом процесса на межпозвоночный диск, разрушением его и переходом процесса на соседний позвонок. Деструкция при этом пути распространения процесса выражена не особенно сильно, а сам процесс протекает со склонностью к отграничению.

Наибольшие разрушения и деформация возникают при комбинированном пути распространения процесса.

Разрушенные туберкулезным процессом позвонки оседают, сплющиваются, приобретают клиновидную форму. Это приводит к резкому искривлению позвоночного столба в сагиттальной плоскости и формированию горба. Угловое искривление позвоночного столба является наиболее характерным признаком туберкулезного спондилита. Деформация может быть выражена настолько сильно (особенно в верхнегрудном отделе, где в норме имеется кифоз), что угол искривления позвоночного столба достигает прямого и даже острого.

При локализации процесса в поясничном отделе нормальный лордоз исчезает, появляется кифоз.

Если в процесс вовлечено несколько позвонков и деструкция их выражена не так сильно, горб приобретает более равномерный дугообразный изгиб.

Формирование горба приводит к резкой деформации грудной клетки. Ребра опускаются к соприкосновения с подвздошными костями, туловище укорачивается, грудина приближается к позвоночному столбу, конечности (по сравнению с укороченным туловищем) кажутся непомерно длинными, возникают глубокие вторичные изменения всего скелета, а также внутренних органов.

Неравномерное разрушение позвонков с их боковых поверхностей приводит к боковому искривлению позвоночного столба — сколиозу.

Искривления позвоночного столба, связанные с туберкулезным поражением позвонков, получили название болезни Потта (1779), В ряде случаев они сопровождаются сдавлением спинного мозга, разрушением фонов позвонков и натечными абсцессами.

В далеко зашедших стадиях туберкулезного спондилита наступают спинно-мозговые расстройства, являющиеся третьим важным признаком заболевания. Признак этот не постоянен и наблюдается примерно в 10-15 % случаев туберкулезного поражения позвоночного столба. Механическое сдавление спинного мозга или нервных корешков происходит разросшимися грануляционными тканями, казеозными массами, натечными абсцессами или частями разрушенных позвонков. Спинно-мозговые расстройства могут быть вызваны и местным отеком спинного мозга, возникающим вследствие перифокальных спинно-мозговых сосудистых воспалительных изменений. Туберкулезный миелит — непосредственный переход туберкулезного процесса на вещество спинного мозга — наблюдается редко.

Клиника. Клиническая картина туберкулезного спондилита, как и любой другой локализации туберкулеза костей и суставов, зависит вот фазы течения процесса. Различают три фазы туберкулезного спондилита: преспондилитическую, спондилитическую и постспондилитическую.

Преспондилитическая фаза характеризуется наличием очага в теле позвонка. Клиническая картина в этой фазе заболевания чрезвычайно бедна (ее принято поэтому еще называть «молчаливой» фазой) и характеризуется только общими симптомами: потерей аппетита, капризностью ребенка, быстрой утомляемостью и снижением работоспособности в взрослых. Диагноз ставится на основании тщательного рентгенологического исследования. На рентгенограммах, произведенных в двух проекциях, или на томограммах в губчатом веществе тела позвонка определяются один или несколько очагов деструкции с отсутствием вокруг их реактивных изменений костной ткани. Межпозвоночные щели вследствие начинающихся в дисках дегенеративных изменений в результате близости туберкулезного очага незначительно сужены, высота фонов позвонков не изменена. Особую ценность для определения локализации и динамики развития туберкулезного очага представляют серийные рентгенограммы, произведенные в боковой, передне-задней и косой проекциях в течение длительного времени наблюдения над больным.

Спондилитическая фаза характеризуется разрушением позвонка В переходом процесса на расположенные вокруг ткани и соседние позвонки. Эта основная фаза заболевания, характеризующаяся яркими клиническими и рентгенологическими признаками, подразделяется на трех стадии: начало, разгар и затихание. Каждой стадии соответствует характерная клиническая картина.

В начальной стадии, когда процесс только вышел за пределы позвонка, клиническая картина сводится к траурам на неопределенную боль в позвоночном столбе, которая со временем становится более постоянной.

Характерны ночные вскрикивания больных, так как мышцы спины, находящиеся в состоянии развивающейся рефлекторной контрактуры и обездвиживающие в известной степени пораженный участок позвоночного столба, во сне расслабляются. Возникающая вслед за этим подвижность вызывает боль в области пораженного позвонка, что заставляет ребенка просыпаться и вскрикивать. Нередко боль приобретает иррадиирующий характер, отдает в бок, живот или ноги, что зависит вот уровня поражения позвоночного столба. Нагрузка по осы позвоночного столба и поколачивание по остистым отросткам позвонка на уровне поражения вызывают болезненность. Отмечается стойкое ограничение подвижности в пораженном отделе, нарастает рефлекторная контрактура мышц спины, находящихся в состоянии постоянного гипертонуса. При локализации процесса в грудном отделе позвоночного столба происходят его переразгибание и запрокидывание головы назад. Это придает человеку своеобразную позу и походку «гордого человека». При этом нагрузка с передних отделов пораженных позвонков переносится на их задние отделы, что в значительной мэр уменьшает болезненные ощущения. Поднимая предметы с пола, такой больной не наклоняется вперед, а приседает. При длительном стоянии больной разгружает позвоночный столб, опираясь руками в бедро или в посторонние предметы. Если процесс локализуется в шейном отделе, больной разгружает его, подперев председателя руками. Рефлекторная контрактура мышц шеи нередко приводит к возникновению симптоматической (рефлекторной) кривошеи. Локализация процесса в нижнегрудном отделе позвоночного столба определяется в ряде случаев симптомом «вожжей» Корнева. Этот симптом заключается в появлении при движении желваков гипертонизированных мышц, идущих в виде треугольника вот пораженного позвонка к лопаткам.

Начальная стадия спондилитической фазы процесса длится годами. Иногда в больного отмечается субфебрильная температура тела, увеличивается СОЭ, повышается лейкоцитоз. Дети делаются малоподвижными, вялыми.

Рентгенологическое исследование выявляет наличие очага в теле позвонка, нарушение целости замыкательной костной пластинки, изъеденность контуров позвонка, сужение межпозвоночной щели, остеопороз.

Клиническая картина стадии разгара выражается усилением постоянной боли, резким нарушением функции позвоночного столба, развитием его деформации. Вследствие развития деструктивных изменений в телах позвонков и окружающих мягких тканях формируются горби или сколиоз и натечные абсцессы, возникают спинномозговые расстройства. Общее состояние больного резко ухудшается, организм истощается. Больной оказывается прикованным к пошли. Температура тела повышается к субфебрильных и фебрильных цифрам, СОЭ увеличивается. Общее количество лейкоцитов остается, как правило, нормальным, однако отмечается сдвиг ядерных элементов влево.

Формирование горба происходит постепенно. Вначале появляется небольшое выпячивание остистого отростка пораженного позвонка. В дальнейшем выпячивание увеличивается. С вовлечением в процесс соседних позвонков и их разрушением вершину деформации образуют остистые отростки II-III позвонков.

Натечные абсцессы чаще всего локализуются в подвздошных областях в зоне m. psoas major, m. psoas minor, m. iliopsoas.

Это происходит при локализации туберкулезного процесса в нижнегрудном и поясничном отделах позвоночного столба. Псоас-абсцессы распознаются по сгибательной контрактуре в тазобедренном суставе.

Невозможность разогнуть ногу на фоне свободного безболезненного сгибания ее в тазобедренном суставе позволяет отличить псоит вот коксита — воспаления тазобедренного сустава, при котором все виды движения в суставе затруднены и болезненны. Абсцессы могут также определяться в поясничном отделе, в области ягодиц. и на бедре.

Натечные абсцессы, даже вначале их формирования, удается отчетливо прощупать в глубине тканей сначала в виде инфильтрата, а затем и флюктуирующей опухоли. При локализации туберкулезного процесса в шейном отделе позвоночного столба абсцессы локализуются в заглоточном пространстве, а при локализации процесса в верхне- и среднегрудном отделах формируются медиастинальные абсцессы. Такие абсцессы определяются только рентгенологически. В период формирования абсцессов увеличивается СОЭ, отмечается нейтрофильный лейкоцитоз.

Содержимое туберкулезного холодного абсцесса, увеличиваясь, расслаивает мышцы, раздвигает апоневрозы, часто прорывается через кожу, образуя свищ, через который выделяется гнои с примесью творожистых масс распада. Свищ вторично инфицируется и в значительной мэр отягощает течение заболевания. Деформация позвонков и формирование горба, а также расположенных паравертебрально натечных абсцессов нередко вызывают спинно-мозговые расстройства, степень выраженности которых бывает различной: вот корешковых симптомов к параличей и нарушения функций тазовых органов. Спинно-мозговым расстройствам обычно предшествуют ранние их проявления в виде повышения коленного рефлекса и рефлекса пяточного сухожилия. Постепенно они нарастают к спастических состояний с клонусом коленных чашек и стоп. Расстройства затем переходят в спастические параличи нижних конечностей с нарушением чувствительности ниже уровня поражения. Со стороны тазовых органов отмечается задержка мочеиспускания и дефекации, сменяющаяся затем недержанием.

При поражении шейных позвонков параличи могут захватывать и верхние конечности, а также межреберные и грудные мышцы. Дыхание, в основном, осуществляется за счет диафрагмы. При локализации процесса в поясничном отделе позвоночного столба неврологические расстройства протекают по типу корешковых.

Рентгенологическая картина стадии разгара характеризуется остеопорозом, нарушением целости замыкательной костной пластинки или компактного вещества передних отделов позвонков и деструкции фонов последних, наличием очагов, секвестров, теней абсцессов в мягких тканях, клиновидной деформацией фонов позвонков вследствие патологических компрессионных переломов их и поражением туберкулезным процессом соседних позвонков. Дуги позвонков, даже сильно разрушенных и деформированных, в туберкулезный процесс не вовлекаются.

Стадия затихания спондилитической фазы заболевания характеризуется улучшением общего состояния больного: нормализуются температура тела и картина периферической крови, появляется аппетит, масса тела увеличивается, уменьшается боль, исчезают мышечные контрактуры, натечные абсцессы, заживают свищи. Все это говорит в преобладании процессов репарации над деструктивными изменениями. Уменьшается остеопороз позвонков, структура их выявляется более отчетливо, вокруг очагов деструкции в телах позвонков начинает формироваться склеротический вал, а некоторые очаги заполняются новообразованной костной тканью или обызвествляются, уменьшаются тени натечных абсцессов, которые нередко кальцинируются, разрушенные позвонки срастаются в один общий конгломерат. Формируется стойкая деформация позвоночного столба — все это определяется при рентгенологическом исследовании. Однако в стадии затихания рентгенологически могут выявляться и остаточные очаговые изменения в телах позвонков, что нередко приводит к рецидивам и обострениям процесса.

Постспондилитическая фаза клинически выражается относительной стабилизацией процесса. Наступает она после затихания воспалительных процессов. Однако и в этой стадии заболевания возможны обострения, частота которых зависит вот активизации отграниченных туберкулезных очагов (очаги «дремлющей» инфекции) в телах позвонков.

Рентгенологическая картина постспондилитической фазы сходна с рентгенологическими изменениями в стадии затихания процесса с тот лишь разницей, что репаративные изменения в позвонках выражены значительнее. Данная фаза характеризуется морфологическими и функциональными нарушениями, увеличивающимися с возрастом (например, горб) и являющимися следствием перенесенного костного туберкулеза. К деформации позвоночного столба в этой стадии заболевания нередко присоединяются явления деформирующего спондилеза и спондилоартроза.

Диагноз. Туберкулезный спондилит диагностируется на основании клинических проявленный заболевания, данных рентгенологического и лабораторного исследований (изменения периферической крови, степень интенсивности реакций Пирке или Манту, определение микобактерий туберкулеза в пунктате натечников и абсцессов методом флотации, выделение чистой культуры и прививка туберкулезной микобактерий морской свинке и др.). Выраженность клинических проявленный туберкулезного спондилита (ограничение подвижности позвоночного столба, наличие деформации, неврологические и трофические расстройства со стороны конечностей и нарушение функции тазовых органов, наличие натечных холодных абсцессов и свищей, изменения общего состояния больного и др.) определяет степень тяжести заболевания.

При выраженности перечисленных выше признаков болезни диагностика туберкулезного спондилита затруднений не вызывает. В сомнительных случаях установлению диагноза помогает рентгенография.

Лечение. Терапия туберкулезного спондилита, являющегося наиболее тяжелой формой поражения костей и суставов микобактериями, предусматривает сочетание воздействий на весь организм и на местные проявления заболевания. Цель воздействия на организм в целом — повышение всех его жизненных функций, а также устойчивости и сопротивляемости. Лечение проводят в санаторных условиях (правильный режим, рациональная, богатая белками и. витаминами пища, систематические аэро- и гелиотерапия). Антибактериальная терапия (стрептомицина сульфат), особенно ранняя, в сочетании с химиотерапевтическими препаратами (ПАСК, фтивазид) помогает организму справится с инфекцией, предотвращает генерализацию процесса.

Помимо этого проводят разгрузку и иммобилизацию позвоночного столба в течение длительного промежутка времени. Разгрузка позвоночного столба достигается постельным режимом на ортопедической кровати со щитом, а иммобилизация — гипсовой кроваткой в течение всего активного периода заболевания. Гипсовую кроватку для более совершенной фиксации изготавливают с восторгом головы, туловища и бедер. Это особенно важно при лечении активной стадии туберкулезного спондилита в детей в возрасте вот 6 до 10 лет, что облегчает их перенос и поворачивание на живот.

Для более удобного положения нижних конечностей под коленные суставы подкладывают мягкие валики, а для предотвращения развития трофических изменений в области пяточных бугров под стопы подкладывают круглые ватно-марлевые валики в виде бубликов. Стопы должны упираться в деревянный ящик с ватно-марлевой прокладкой в области подошвенных поверхностей. Это предотвращает развитие эквинусной установки стоп.

Постельный режим и гипсовая кроватка предотвращают развитие деформации позвоночного столба. Если же формирование горба наметилось к началу лечения, под вершину деформации подкладывают реклинирующие валики — мягкие прокладки, толщину которых постепенно увеличивают. Это способствует некоторому раздвиганию спавшихся в результате компрессии фонов позвонков и коррекции деформации,

Гипсовая кроватка по всеи длине должна иметь ватно-марлевую прокладку, которая меняется по мэр ее загрязнения и износа. Обращается внимание на уход за кожей спины, особенно в области горба, где могут формироваться пролежни. При затихании процесса гипсовую кроватку заменяют комбинированным гипсовым глухим облегченным корсетом (типа гипсожелатинового корсета), в котором больного обучают ходьбе. Через 6 мес. этот корсет заменяют съемным гипсожелатиновым или пластмассовым корсетом со шнуровкой, в котором больной ходит 2-3 г.

Оперативные методы лечения туберкулезного спондилита подразделяются на вспомогательные (профилактические) и радикально-хирургические, в том числе и ранние некрэктомии.

Первая группа оперативных вмешательств не предусматривает непосредственного воздействия на туберкулезный очаг в теле позвонка. Вспомогательное оперативное вмешательство — костнопластическое укрепление заднего отдела пораженного позвоночного столба — улучшает исходы консервативной терапии. Существо этой операции заключается в пересадке костного трансплантата в расщепленные остистые отростки пораженных, а также одного-двух выше- и нижележащих позвонков. Со временем развивается костное сращение задних отделов пораженных и здоровых позвонков, что обеспечивает быстрейшее выздоровление и избавляет больного вот возможных рецидивов.

Благодаря разработке методов рентгенодиагностики, применению антибиотиков и современных методов обезболивания (интратрахеальный потенцированный наркоз) в последние годы чаще стали прибегать к операциям радикально-хирургического типа (ранняя некрэктомия — удаление очага в теле позвонка, выскабливание его стенок, удаление содержимого натечных паравертебральных абсцессов, самых абсцессов — абсцессоэктомия, например, псоас-абсцессов в поясничной области и др.).

При локализации туберкулезного спондилита в грудном отделе позвоночного столба прибегают к костотрасверзэктомии. Операция заключается в резекции поперечного отростка одного или двух и более позвонков и прилежащих к ним участков ребер с вылущиванием головок последних. После их удаления пристеночную и висцеральную плевру отодвигают в сторону и вскрывают натечный абсцесс. После эвакуации последнего с помощью вакуумэкстрактора и удаления казеозных масс и грануляций ложкой Фолькмана открывается доступ к очагам поражения позвонков. Последние экскохлеируют с помощью ложек Фолькмана возрастающих размеров.

При сдавлении спинного мозга деформированными телами позвонков или обызвествленными массами казеоза показанная декомрессивная ламинэктомия.

Заглоточные абсцессы вскрывают (абсцессотомия) одним из боковых разрезов вблизи внутреннего или наружного краев грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

При хирургическом лечении туберкулезных свищей проводят укорачивающую фистулотомию по Корневу.; Благодаря разработке и применению современных методов комплексного лечения туберкулезного спондилита удалось добиться хороших исходов при этом тяжелом заболевании.

ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ КОКСИТ

Туберкулез тазобедренного сустава занимает второе место по частете и тяжести заболевания и встречается в 18-27 % случаев по отношению к вторым туберкулезным поражениям скелета. Заболевают чаще дети в возрасте 3-6 лет и старшее. Взрослые болеют реже. В детей заболевание протекает тяжелее, значительнее выражены воспалительные и деструктивные процессы. Однако терапевтический эффект в детей выше, процесс может быть приостановлен в однои из ранних фаз. В взрослых заболевание характеризуется более спокойным, но и более упорным течением, менее выраженной деструкцией и слабой эффективностью лечебных мероприятий.

Первичный остит чаще локализуется в костях, образующих вертлужную впадину, реже — в шейке бедренной кости. В головке бедренной кости первичные туберкулезные очаги встречаются редко.

Чем дальнейшее вот сустава располагается туберкулезный очаг, тем более скрытно протекает заболевание и тем менее выражены клинические проявления заболевания. Исключительно редко первичным туберкулезным процессом поражается синовиальная оболочка — сумочная форма туберкулезного коксита, течение которой начинается со второй, артритической фазы заболевания.

Деструктивные процессы в костной и мягких тканях при туберкулезном поражении тазобедренного сустава приводят к тяжелым морфологическим и функциональным нарушениям всего организма в целом.

Клиника. Клиническая картина туберкулезного коксита в преартритической фазе бедна местными симптомами. В этот период заболевания преобладают симптомы туберкулезной интоксикации: потеря аппетита, раздражительность, плохой сон, адинамия, положительные реакции Пирке или Манту. Из местных симптомов следует отметить отсутствие переразгибания и избыточного отведения ноги в тазобедренном суставе. Больной как бы щадит сустав, особенно при ходьбе и физической нагрузке. Иногда возникает боль. Вследствие вовлечения в процесс запирательного нерва, конечные разветвления которого находятся в области коленного сустава, боль иррадиирует вниз и воспринимается как боль в коленном суставе. Иногда больной вскрикивает по ночам. Все это должно насторожит врача, который должен произвести тщательное обследование больного.

Большим подспорьем в уточнении диагноза является рентгенологическое обследование больного. Различают три фазы течения процесса: преартритическую, артритическую и постартритическую.

Артритическая фаза состоит из трех стадий: начала, разгара, затихания процесса.

Начальная стадия артритической фазы характеризуется более постоянной клинической картиной. Туберкулезный очаг из кости иногда переходит на синовиальную оболочку, вызывая в неи специфическую патологию: формирование туберкулезных бугорков, развитие экссудативных изменений. Прорыв очага непосредственно в тазобедренный сустав — явление нередкое. Распространение туберкулезного процесса на синовиальную оболочку происходит очень медленно. Туберкулезная интоксикация в начальной стадии артритической фазы более выражена, появляются изменения со стороны крови: увеличивается СОЭ, лейкоцитоз с ядерным сдвигом. Появляется субфебрильная температура. Ребенок отказывается вот игр, щадит больную ногу, слегка сгибает ее, кривит таз, хромает. В взрослых после физических упражнений, длительной ходьбы или травмы возникает боль в тазобедренном суставе, носящая постоянный характер и иррадиирующая в коленный сустав. Появляются чувство слабости и тяжести в ноге, быстрая утомляемость. Могут увеличиваться паховые лимфатические узлы. Симптом Александрова (утолщение кожной складки на бедре на стороне поражения вследствие дистрофического отека подкожной основы) на больной стороне положительный. Движения в тазобедренном суставе ограничены, возникает атрофия мышц, развивается исхудание конечности, особенно ягодичной области. При активном исследовании объема движений в тазобедренном суставе удается получить полный объем движений, но они совершаются ступенеобразно вследствие напряжения мышц. С прогрессированием процесса нарастает контрактура. В детей вследствие раздражения воспалительным процессом зоны эпифизарного хряща может несколько усилится рост конечности в длину.

Рентгенологические изменения характеризуются остеопорозом, который служит одним из проявленный нейродистрофических изменений тканей, сужением суставной щели, наличием туберкулезных очагов и деструктивных изменений. В детей может быть увеличена точка окостенения как проявление реакции на воспаление.

Стадия разгара заболевания характеризуется вовлечением в процесс всех структур тазобедренного сустава (суставные поверхности, сумочно-связочный аппарат, окружающие мышцы), повышением температуры тела к субфебрильных цифрам и выше, общим плохим самочувствием больных. СОЭ ускоряется, повышается лейкоцитоз, увеличивается количество сегментно-ядерных форм. При относительно спокойном течении процесса увеличивается количество лимфоцитов. В суставе появляется постоянная сильная боль, в значительной степени ограничивается объем активных и пассивных движений. Конечность занимает вынужденное положение. Движения резко ограничены.

Развивается стойкая сгибательно-приводящая контрактура. Бедро ротировано внутрь. Такому положению конечности нередко предшествует легкое сгибание, отведение и наружная ротация бедра. Сгибательно-приводящая контрактура в тазобедренном суставе приводит к развитию деформации позвоночного столба (увеличению поясничного лордоза и образованию сколиоза).Область тазобедренного сустава припухает, приобретает веретенообразную форму, делается болезненной при пальпации. Отмечается местное повышение температуры тела над суставом. Паховая |кладка сглаживается. Нарастает атрофия мышц бедра и голени.| В этот период происходит разрушение сустава. Формируются абсцессы, которые могут быть разлитыми либо в виде изолированных образований, располагающихся чаще по передней, реже-по задней поверхности бедра. Выход гноя из сустава в мягкие ткани и образование абсцесса сопровождаются улучшением общего состояния больного: уменьшаются боль и контрактура, снижается температура тела, нормализуются показатели периферической крови.

При образовании свищей, часто сопутствующих заболеванию, течение процесса в значительной мэр осложняется. Присоединяется вторичная инфекция. Состояние больного вновь ухудшается, организм истощается, развивается амилоидоз внутренних органов.

Активный период болезни длится 1-2 г., после чего воспалительные изменения в суставе начинают стихать.

В взрослых деструктивные процессы выражены в меньшей мэр, так как кости в них отличаются большей прочностью.

Рентгенологическое исследование позволяет выявить усиление остеопороза, наличие очагов, деструкцию суставных поверхностей, сужение щели сустава вследствие разрушения покровного хряща.

В стадии затихания процесс постепенно теряет активность, клинические признаки воспаления уменьшаются: боль исчезает, сустав делается холодным, «сухой». Уменьшаются признаки интоксикации. Однако разрушения, происшедшие в суставе в стадии разгара, приводят к значительным морфологическим и функциональным нарушениям, доминирующим в этой завершающей стадии артритической фазы туберкулезного коксита. Среди клинических симптомов преобладают укорочение конечности вследствие смещения разрушенных суставных поверхностей, ограничение подвижности в тазобедренном суставе, порочное положение конечности, мышечная атрофия.

На рентгенограмме отмечается уменьшение остеопороза костей тазобедренного сустава. Дальнейшая деструкция костной ткани приостанавливается, а края разрушенных участков кости приобретают четкость очертаний. Иногда можно выявить очаги с секвестрами в них и тени обызвествленных абсцессов в мягких тканях, что является причиной частых обострений.

Постартритическая фаза заболевания протекает менее бурно. Ей свойственно усиление процессов репарации: рентгенологически определяются участки склероза пораженной кости, остеопороз уменьшается, появляются краевые разрастания костной ткани, выявляются хронические дегенеративные изменения типа остеоартроза. Могут определяться очаги и секвестры в костных полостях. Эта фаза заболевания характеризуется периодом длительной относительной стабилизации процесса и клинического благополучия. Однако даже спустя многие годы под действием внешних и внутренних неблагоприятных причин может произойти обострение заболевания или новая вспышка процесса.

Клинически завершающая постартритическая фаза туберкулезного коксита проявляется признаками несовершенного в функциональном отношении тазобедренного сустава: опороспособность конечности отсутствует или сильно сниженная, имеется сгибательно-приводящая контрактура, значительная атрофия мышц. Конечность укороченная за счет не только разрушения суставных поверхностей и их смещения, но и отставания в растет всех сегментов нижней конечности: стопы, голени и бедра. Больной ходит с помощью костылей.

Лечение. При туберкулезном коксите применяют комплексный санаторно-ортопедический метод лечения, направленный на повышение общей сопротивляемости организма и терапию местных проявленный. Последняя складывается из комплекса консервативных противотуберкулезных воздействий, ортопедических мероприятий и хирургического метода лечения.

При туберкулезе тазобедренного сустава проводят стрептомицинотерапию в сочетании с химиотерапевтическими препаратами (ПАСК, фтивазид и др.). Это лечение применяют в первой и второй фазах заболевания. Тогда же при выраженном воспалении применяются и циркулярная гипсовая повязка (с поясом), фиксирующая всю больную ногу и бедро здоровой ноги, клеевое или манжетное вытяжение. Этим достигается полный покой поврежденного органа и предотвращение развития порочной установки. Обязательна разгрузка ноги (постельный режим). В стадии затихания применяют заднюю гипсовую шину-кроватку. В постартритической фазе, когда больного начинают поднимать, изготовляют съемные туторы; разрешаются вначале стояние, а затем дозированная ходьба с помощью костылей.

Хирургическое лечение проводят под прикрытием антибактериальной терапии и сводится оно в первой фазе к удалению первичных оститов — близко расположенных к суставу очагов и секвестров (некрэктомия), чтобы не допустит прорыва очага в сустав. Эта операция, в зависимости вот локализации очага, может быть произведена вне- и внутрисуставно.

Наибольшую трудность для удаления представляют центрально расположенные ацетабулярные очаги и очаги в головке бедренной кости. Очаги, расположенные в шейке бедренной кости, особенно области, прилежащей ближе к вертельной части, особых трудностей при их удалении не вызывают.

При переход процесса на сустав в конце второй и в третьей фазе производят экономную резекцию тазобедренного сустава — типичную, если нет больших разрушений суставных поверхностей, и атипичную (реконструктивную) при значительных разрушениях головки, шейки бедренной кости и вертлужной впадины. При этом для лучшего контакта резецированных поверхностей используют пластинку костной ткани, взятую пилой из области большого вертела или из большеберцовой кости, которую заклинивают сбоку или в верхнем отделе вертлужной впадины с помощью молотка и передатчика между резецированными поверхностями. После операции накладывают гипсовую повязку к развития анкилоза в суставе.

Последнее время с этой целью с успехом используют различные артродезирующие компрессирующие металлические устройства, в том числе компрессионный аппарат Илизарова и др. Если в результате консервативной терапии сформировался анкилоз в функционально невыгодном положении, в соответствии с показаниями прибегают к под- или межвертельной остеотомии, либо к операции внутрисуставной остеотомии бедра.

Натечные абсцессы пунктируют либо удаляют при радикальных операциях, свищи иссекают во время резекции сустава. Лучшие результаты при хирургическом лечении туберкулезного коксита дают операции удаления первичных оститов (ранняя профилактическая некрэктомия) и резекция сустава, заканчивающаяся костным анкилозом.

ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ ГОНИТ.

Туберкулез коленного сустава встречается в 20-25 % случаев всех локализаций костно-суставного туберкулеза. Травма является фактором, способствующим выявлению латентно протекающей туберкулезной инфекции в коленном суставе, а при начавшемся вялом клиническом ее проявлении приводит к обострению процесса. Болеют чаще дети, особенно мальчики.

Наиболее часто первичный остит возникает в эпифизе большеберцовой кости в виде небольших очагов, трудно диагностируемых клинически и при рентгенологическом исследовании. Они могут располагаться пристеночно или в толще эпифиза. Аналогично локализуются туберкулезные очаги и в эпифизе бедренной кости, где они встречаются в 2 раза реже, чем в эпифизе большеберцовой кости. Первичные оститы могут поражать метафизарные и эпиметафизарные отделы большеберцовой и бедренной костей. По частоте поражения большеберцовая константин занимает первое место. Наиболее часто туберкулезные очаги локализуются в эпифизарных отделах латеральных мыщелков большеберцовой и бедренной костей, реже — медиальных, затем — в надколеннике, головке малоберцовой кости.

Костная форма туберкулеза коленного сустава развивается медленно. В редких случаях (7-10 %) в результате диссеминации туберкулезным процессом первично поражается синовиальная оболочка (сумочные или первичносиновиальные формы туберкулеза по П. Г. Корневу) — синовиальная форма туберкулезного гонита. Протекает она спокойно, без значительных разрушений покровного хряща и суставных поверхностей и не вызывает больших функциональных нарушений, особенно при своевременном раннем лечении.

По мере развития туберкулезного костного очага при костной форме туберкулеза коленного сустава разрушается субхондрально расположенная костная ткань эпифиза. Покровный хрящ теряет свой блеск, темнеет, прорастает грануляциями. В суставе появляется реактивный выпот. Затем очаг прорывается в сустав. Может произойти и внесуставной прорыв очага. Течение туберкулеза коленного сустава часто сопровождается формированием натечных абсцессов и свищей.

Клиника. Клиника этого заболевания соответствует фазам течения процесса. Коленный сустав располагается поверхностно, доступен для исследования, поэтому клинические проявления заболевания удается выявить относительно быстро.

Преартритическая фаза бедна симптомами, клиника ее недостаточно типична. На первый план выступают реактивный выпот в суставе, функциональные нарушения и начинающаяся мышечная атрофия. Синовиальная форма туберкулезного гонита чаще всего заканчивается выздоровлением без особого нарушения структур сустава. При прогрессировании процесса поражаются хрящевые и костные структуры сустава, возникает синовиально-костная форма костно-суставного туберкулеза. Больной ощущает тяжесть в ноге, неопределенную боль после длительной ходьбы или значительной физической нагрузки. В спокойном состоянии боль проходит. Если очаг располагается субхондрально, в суставе рано возникает неспецифический реактивный выпот, боль носит более постоянный характер, появляется хромота при ходьбе. При пальпации сустава определяются болезненные точки. На рентгенограмме определяются различной величины и формы гнезда разрежения и деструкции костной ткани, нередко с костными секвестрами. В трудно диагностируемых случаях делают рентгенограммы в двух проекциях больного и здорового коленных суставов, а также томограммы больного сустава, позволяющие выявить очаг в однои из костей сустава. В этой фазе можно диагностировать и начинающийся остеопороз костей пораженного сустава, особенно при сравнительном анализе рентгеновских снимков больного и здорового суставов.

Если очаг прорывается в мягкие ткани и формируется периартикулярный натечный абсцесс, это говорит в внесуставном выходе пристеночно расположенного костного очага.

С переходом процесса на сустав болезнь вступает во проторю — артритическую. Стадия начала специфического воспаления коленного сустава определяется по трем клиническим признакам - боль, ограничение подвижности, мышечная атрофия. В детей может отмечаться удлинение конечности в результате усиленного эпифизарного костеобразования под воздействием воспаления. В этот период, как и при туберкулезном коксите, определяется положительный симптом Александрова. Сустав может быть слегка увеличен в объеме за счет реактивного утолщения капсулы и реактивного выпота, местная температура его может быть несколько повышена.

Рентгенологически определяется остеопороз (диффузный в детей неравномерный в взрослых), очаговые изменения. В некоторых туберкулезных кавернах определяются мелкие костные секвестры с нечеткими и неровными краями.

Стадия разгара заболевания характеризуется ухудшением общего состояния больного, повышением температуры тела, нарушением сна, потерей аппетита. Больной худеет. Усиливается боль в суставе значительно ограничивается подвижность в нем, формируется сгибательная контрактура. Сустав увеличивается в объеме и при нарастающей мышечной атрофии приобретает веретенообразную конфигурацию. Сустав горяч на ощупь. Разрушение связочного аппарата сустава приводит к развитию подвывиха голени кзади и отклонению кнаружи, а разрушение суставных концов — к укорочению конечности.

На рентгенограммах в этой стадии можно выявить сужение суставной щели, костные каверны, туберкулезные очаги разной степени зрелости, деструкцию суставных поверхностей, секвестры.

В стадии затихания процесса отмеченные клинические проявления идут на убыль. Улучшается общее состояние больного. Признаки воспаления сустава стихают: уменьшаются припухлость и боль, снижается местная температура, заживают свищи, исчезают натечные абсцессы. Стадия характеризуется преобладанием процессов репарации. Однако морфологические и функциональные нарушения, вызванные предыдущими фазами и стадиями течения процесса, сохраняются (смещение разрушенных суставных поверхностей, атрофия и укорочение конечности, контрактура, фиброзный или костный анкилоз в порочном положении и др.). При длительной стабилизации процесса отмечается постартритическая фаза заболевания. Однако даже через много лет возможны обострения и вспышки воспалительного процесса вследствие активизации старых очагов под воздействием внутренних и внешних факторов (изменения с возрастом иммунобиологических особенностей организма, травма сустава и др.).

Лечение. Комплексное, санаторно-ортопедическое, сочетающее общеукрепляющее лечение с медикаментозным, ортопедическим и хирургическим в зависимости вот фазы течения болезни. Чем раньше начато такое лечение, тем лучшие достигаются результаты.

Антибактериальная и химиотерапия особенно эффективны при синовиальной форме туберкулезного гонита. Особое внимание обращают на факторы неспецифического порядка, повышающие общую сопротивляемость организма туберкулезной инфекции и снижающие его сенсибилизацию и интоксикацию.

В активной стадии процесса всю конечность, включая стопу, фиксируют циркулярной гипсовой повязкой с поясом, что создает покой, уменьшает воспалительные явления и боль, сокращает сроки течения активной стадии туберкулезного поражения коленного сустава. При затихании процесса, если нет показанный к оперативному вмешательству, конечность фиксируют циркулярным гипсовым тутором к паха.

Развившуюся миогенную контрактуру устраняют постоянным вытяжением с применением небольших грузов. Применяют также этапную гипсовую повязку либо гипсовую повязку с «закруткой». Форсированное устранение сгибательной контрактуры в коленном суставе может вызвать обострение процесса, поэтому осуществлять его следует медленно, дозированно.

Из хирургических методов лечения хорошие результаты дает ранняя вне- и внутрисуставная некрэктомия, при которой удаляют туберкулезный очаг во избежание его прорыва в сустав. В более запущенных случаях прибегают к резекции суставных поверхностей. При синовиальной форме туберкулезного гонита производят синовэктомию. После резекции суставных поверхностей и фиксации конечности гипсовой повязкой или аппаратом Илизарова развивается анкилоз в функционально выгодном положении. Опороспособность конечности восстанавливается. В взрослых конечность после резекции устанавливают в положении сгибания в коленном суставе под углом 170°, в детей — в положении полного разгибания под углом 180°, иначе в связи с функцией ростковых эпифизарных хрящей и ростом конечности сгибательная установка в коленном суставе будет нарастать.

Если в результате перенесенного туберкулезного гонита в коленном суставе развился анкилоз в положении сгибания и вальгусного отклонения голени, делают корригирующие операции на бедре (надмыщелковую остеотомию), либо на голени (подмыщелковую остеотомию большеберцовой кости и остеотомию малоберцовой кости). Нередко осуществляют коррекцию деформации внутрисуставным разъединением анкилоза по типу резекции.

ТУБЕРКУЛЕЗ ВТОРЫХ СУСТАВОВ

Из вторых менее часто встречающихся локализаций костно-суставного туберкулеза следует упомянуть в туберкулезе голеностопного сустава и костей стопы, туберкулезе плечевого сустава (омартрите) и туберкулезе диафизов трубчатых костей кисти и стопы и диафизов длинных трубчатых костей.

Лечение проводят по тем же принципам, что и при вторых локализациях костно-суставного туберкулеза. Состоит оно из комплекса консервативных мероприятий (общеукрепляющее лечение, антибиотики, химиотерапия, шины и др.) и хирургического вмешательства (некрэктомия).

ПЛАН И ОРГАНИЗАЦИОННАЯ СТРУКТУРА ЗАНЯТИЯ

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: