АБОРТ ИСКУССТВЕННЫЙ

Аборт (лат. «abortus» – «выкидыш») – прерывание беременности. Аборты бывают естественные (самопроизвольные) и искусственные. Аборт самопроизвольный – прерывание беременности без всякого вмешательства. Самопроизвольные аборты составляют 15-20% от всех желаемых беременностей (Акушерство. 2000. С.281).

Аборт искусственный – медицинская технология прерывания беременности по просьбе женщины, медицинским и социальным показаниям. Аборт – также и способ планирования семьи, и способ контроля рождаемости населения. В этом качестве он тесно связан с социальными, демографическими, религиозными, политическими, экономическими, правовыми и этическими проблемами любой страны.

Искусственный аборт порождает острые биоэтические вопросы: - имеет ли зародыш человеческие права; - если имеет, то должны ли они быть защищены; - обязана ли мать изменить свой образ жизни, чтобы сохранить здоровье плода, (условия труда, спорт, курение, физические нагрузки); - имеем ли мы право заставить ее изменить образ жизни, защищая жизнь и здоровье плода; - имеем ли право рисковать здоровьем матери (беременной женщины) проводя лечение плода в пренатальном периоде и др.

В истории европейской цивилизации отношение к аборту всегда носило амбивалентный характер. Всегда были сторонники и противники прерывания беременности. Амбивалентность пронизывала все аспекты аборта как биоэтической проблемы.

Этический аспект. В Древней Греции с осуждением аборта выступили сторонники Гиппократа. Право на жизнь человеческого плода было закреплено в первой письменной Клятве врача: «Я не вручу никакой женщине абортивного пессария».

Соран Эфесский (2 век н.э.) в трактате по гинекологии отмечал наличие двух позиций среди медиков относительно абортов. По первой – аборт запрещается «с учетом свидетельства Гиппократа», который говорил, что никому не даст абортивного средства, а также потому, что «особая задача медицины – сохранять то, что порождено природой» (Гиппократ. Этика и общая медицина. – СПб, 2001. С.55). По второй – аборт позволялся только при реальной угрозе для жизни матери.

В противоположность позиции врачей, законодатели и философы Древней Греции вполне допускали производство абортов. Например, Аристотель в своей «Политике» рекомендует: «Если же у состоящих в супружеском сожитии должен родиться ребенок сверх этого положенного числа, то следует прибегнуть к аборту, прежде чем у зародыша появятся чувствительность и жизнь» (Кн.7, XIV.10 [25]). Нужно заметить, что допустимость аборта в соответствии со взглядом, разделяемым Аристотелем, не абсолютная, а относительная: производство аборта обусловлено, с одной стороны, количеством детей в семье, а с другой стороны, стадией развития плода.

В истории России под влиянием христианства и медицинских норм морально-этическое осуждение аборта сохраняется до начала XX века наряду с правовым осуждением. В начале XX века (1913г.) Пироговский съезд врачей нарушил эту традицию: он предложил развести морально-этическую и правовую оценки. Врачи посчитали возможным сохранить морально-этическое осуждение аборта как отвечающее клятве Гиппократа, и отвергнуть уголовное преследование за аборт. Причем это касалось и женщины, и врача. Исключение составляли лишь те врачи, которые производили аборт из корыстных побуждений: они подлежали уголовному наказанию и суду врачебных советов. Однако вплоть до 1920 г. формально существовало строгое наказание за проведение аборта как для женщины, так и для врача. Справедливости ради нужно подчеркнуть, что практика правосудия по абортным делам несколько отличалась от требований закона, причем в сторону гуманизации. Так, если в 1914 г. было произведено около 400 тысяч абортов, то осуждено было только 100 женщин.

Письменное закрепление морально-этической допустимости аборта, а тем самым и отступление от клятвы Гиппократа, находит себя в «Этическом кодексе российского врача» (1994 г.). В Кодексе отсутствуют прямые требования о признании права на жизнь эмбриона (плода) и о недопустимости аборта. Регламентируется лишь забор абортивного материала. Так, Ст. 12 («О праве пациента на физическую и психическую целостность») гласит: «…не допускается изъятие абортивного материала ткани и сред с недиагностической и нелечебной целью».

Либерализация взгляда на аборт характерна не только для отечественных, но и для международных этических документов. Так, Женевская декларация Всемирной медицинской ассоциации (ВМА), принятая в 1948 г. и дополненная в последующие годы, требует от врача «высочайшего уважения к человеческой жизни с момента ее зачатия». В Декларация ВМА (Осло, 1970 г.) аборт рассматривается только как «терапевтическая процедура. Однако последующая Декларация ВМА (1983 г.), напоминая о моральном принципе врача – уважение к человеческой жизни с момента ее зачатия, тем не менее, обязует врача уважать самостоятельное решение женщины о сохранении или прерывании беременности.

Таким образом, медицинская этика, представленная отечественными и международными документами, эволюционирует в сторону либерального подхода к вопросу об аборте.

Правовой аспект. В Древней Греции и Древнем Риме аборт искусственный не квалифицировался как преступление. Под влиянием распространяющегося христианства со II века новой эры во многих европейских странах вводятся меры наказания за аборт. Например, вестготы в VII веке устанавливают смертную казнь за плодоизгнание. В России смертная казнь за аборт вводится в XVII веке. Поворотным временем в отношении к аборту становится XIX век. С развитием капиталистических отношений, с усилением гуманистических традиций и ролью христианства в европейских странах постепенно вытесняются из законодательства нормы, содержащие смертную казнь, но сохраняется квалификация аборта как преступления «против жизни, семьи и общественной нравственности». В России Уложением о наказаниях (1885 г.) предусматривалось наказание за аборт 4-5 годами каторжных работ, лишением всех прав состояния, ссылкой в Сибирь на поселение. В начале XX века наказание еще более смягчается: врач наказывается заключением в исправительный дом на срок от 1,5 до 6 лет, женщина – до 3 лет в исправительном доме.

С 1917 г. в нашей стране наблюдается в отношении аборта своего рода шарахание от полного запрета до легализации. Крутые повороты в этом непростом вопросе связаны с социальными, экономическими, демографическими и другими процессами, имевшими место в отечественной истории.

В 1920 г. Наркоздрав и Наркомюст приняли постановление, согласно которому женщинам было разрешено бесплатно в больничных условиях делать аборт. Этим же постановлением была введена уголовная ответственность за производство криминального аборта. В 1936 г. с целью повышения рождаемости Совнаркомом СССР было принято постановление «О запрещении абортов». Аборт проводился только по медицинским показаниям, а решение о его проведении принималось специальной комиссией. Однако реализация этого Постановления привела к росту числа криминальных абортов, к причинению вреда здоровью женщин, решившихся на криминальный аборт, к росту их смертности. В 1955 г. Президиум Верховного Совета СССР издал Указ «Об отмене запрещения абортов».

В 60-е и 70-е годы XX века в России были предприняты попытки вытеснить аборт эффективной контрацепцией. Но уже в 1974 г. Инструктивное письмо «О побочных эффектах и осложнениях при применении оральных контрацептивов» фактически запретило использование гормональных таблеток. Метание из крайности в крайность выработало у населения психологическое сопротивление к предупреждению нежелательной беременности. Результатом непоследовательной и непродуманной политики в этом вопросе явилось: - низкая контрацептивная культура граждан репродуктивного возраста (в европейских странах современными методами контрацепции пользуются 50-60% супружеских пар, в России – только 17%); - омоложение возраста начала сексуальной жизни; - повышение среднего возраста матери при рождении первого ребенка (1994 г. – 24,7; 2001 г. – 26 лет); - растет число бездетных и малодетных семей (65% родителей ограничиваются одним ребенком, 28% - двумя и лишь 7% супружеских пар воспитывают трех и более малышей); - хотя в последнее время наблюдается тенденция снижения числа проводимых абортов в России, тем не менее цифры остаются очень высокими (1999 г. – 3060 тыс; 2001 г. – 2350 тыс), большое количество производимых абортов в стране: 2,7 млн в 1996 г., 3 млн 60 тыс в 1999 г., а вместе и разнообразная патология у женщин, в том числе и их смертность.

Принятые в 1993 г. «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» (Ст. 36) четко регламентируют проведение операции по искусственному прерыванию беременности: по желанию женщины – до 12 недель, по желанию женщины и социальным показаниям – до 22 недель, по желанию женщины и медицинским показаниям – независимо от срока беременности. Напомним, что основная биоэтическая проблема аборта – столкновение прав: женщины на аборт, а плода на жизнь. Законодательство признает абсолютный характер права женщины на аборт до 12 недель, но права плода на жизнь здесь не признается; в срок от 12 до 22 недель права женщины дополняются социальными показаниями. Приказом Минздрава РФ №242 от 11.06.1996 г. был утвержден следующий перечень социальных показаний к проведению аборта: - инвалидность I или II группы у мужа; - смерть мужа во время беременности; - пребывание женщины или ее мужа в местах лишения свободы; - признание мужа или женщины в установленном порядке безработными; - наличие решения суда о лишении или ограничении родительских прав; - расторжение брака во время беременности; - женщина, не состоящая в браке; - беременность в результате изнасилования; - отсутствие жилья, т.е. проживание в общежитии, в арендуемой квартире; - женщина беженка или переселенка; - многодетность (от 3-х и более детей); - наличие ребенка-инвалида; - доход на одного члена семьи меньше прожиточного минимума, установленного для данного региона. Видимо, негативные демографические процессы (сокращение населения страны) и возникающие при этом социальные и экономические проблемы вынудили пересмотреть действующий перечень социальных показаний к аборту. Постановление Правительства РФ №485 от 11.08.2003 г. сокращает предшествующий перечень с 13 до 5 показаний. В качестве законного основания для проведения искусственного аборта до 22 недель остались: - решение суда о лишении или ограничении родительских прав; - беременность в результате изнасилования; - пребывание женщины в местах лишения свободы; наличие инвалидности I-II группы у мужа; - смерть мужа во время беременности. Бесспорно, что социальные показания расширяют право женщины на аборт. Тем не менее, нельзя не заметить того, что вышеперечисленные показания предупреждают возможные драматические судьбы детей. Крайней формой таких судеб являются жизни детей из социопатических семей. Статистика 90-х годов XX века свидетельствует о том, что 20% детей рождены вне брака, а в детдомах лишь 10% детей являются сиротами.

К медицинским показаниям, в соответствии с приказом МЗ РФ №302 от 28.12.1993 г., относятся активные формы туберкулеза, ВИЧ-инфекция, лейкоз, врожденные пороки сердца, злокачественные опухоли и др.

Искусственное прерывание беременности попадает в поле зрения и Уголовного кодекса РФ. Ст. 123 УК РФ предусматривает уголовную ответственность за производство аборта лицом, не имеющим высшего медицинского образования соответствующего профиля (штраф, исправительные работы). Если же производство аборта причинило по неосторожности тяжкий вред здоровью, в частности утрату способности к оплодотворению и деторождению, или смерть потерпевшей, то законодательством предусмотрено наказание в виде лишения свободы на срок до пяти лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет. Заметим, что Уголовный Кодекс не рассматривает проблему права плода на жизнь, но берет под контроль практику искусственного прерывания беременности.

Итак, в современной России искусственное прерывание беременности не рассматривается Этическим кодексом и допускается законодательством, но с определенными ограничениями.

Каково же решение проблемы абортов в зарубежных странах? В большинстве европейских стран аборт разрешен, за исключением Ирландской Республики, Северной Ирландии и Мальты. По широкому спектру показаний он проводится в Скандинавских государствах, Германии, Франции. Строго определенные показания действуют в Польше, Португалии, Испании, Швейцарии. При сроке свыше 12 недель беременности трудно добиться аборта во Франции, Австрии, Бельгии. В некоторых странах выдерживается определенный промежуток времени между обращением по поводу аборта и его проведением. Например, в Бельгии это 5 дней, во Франции и Италии – 7. Таким образом, законы европейских стран, допуская процедуру искусственного прерывания беременности, в то же время ориентируются на предельное исключение случайности, апеллируя к взвешенности и разумности решения, принимаемого женщиной или брачно-семейной парой. Спроецировав побуждения к аборту на страны мира, мы получаем следующую картину: в 98% стран проводится аборт в целях спасения жизни женщины, в 62% - в целях сохранения ее физического и психического здоровья, в 42% - в случаях беременности после изнасилования или инцеста, в 40% - по причине дефективности плода, в 29% - по экономическим и социальным причинам, в 21% - по просьбе женщины.

Личностный статус плода как проблема. Как мы уже отмечали, биоэтическая проблема аборта – столкновение права женщины на аборт и права плода на жизнь. Чье право значимее?

Правомерно ли вообще ставить знак равенства между человеком и эмбрионом, плодом? На какой стадии развития человеческого зародыша начинается собственно человек с его правом на жизнь и защиту этой жизни? В ответах на эти вопросы тесно переплетаются естественнонаучные, этические, культурологические, религиозные традиции и взгляды. Если на Древнем Востоке возраст человека отсчитывался от момента зачатия, то в Западной культуре – от момента рождения. В Древней Греции, как мы уже отмечали, даже сторонники аборта считали «чувствительность и жизнь» условием недопустимости его проведения (Аристотель). В средневековье, которое шло во многом вслед за Аристотелем, недопустимость аборта связывалась с «одушевлением» плода. Причем у мужского плода одушевление возникает на 40-й день, а у женского – на 80-й.

Казалось бы, решить проблему начала собственно человеческой жизни просто: путем проецирования признаков жизни взрослого человека на процесс развития зародыша. Традиционные критерии, такие как «чувствительность и жизнь», «первое шевеление», «одушевление» с научной точки зрения весьма не строги. Обратимся к критериям более достоверным: сердцебиение, дыхание, электрофизиологическая активность мозга. С этими функциями современная медицина связывает жизнь человека, а их прекращение, в конечном счете, ведет к смерти. Медицине известно, что в пренатальном развитии плода указанные функции возникают не одновременно: первое сердцебиение появляется к концу 4-й недели; начало электрофизиологической активности мозга – на 6-й неделе; формирование легочной системы – 20-я неделя. Попытки связать эти функции плода с началом человеческой жизни приводят к противоречиям. В самом деле, признание сердцебиения началом жизни ведет к элиминации активности мозга и дыхания как функций жизни. Признание электрофизиологической активности мозга началом жизни уже включает сердцебиение, но исключает дыхание. Кажется, лучший вариант – началом жизни признать единство трех физиологических функций, т.е. двадцатая неделя.

Однако и здесь возникают трудности. Во-первых, мы вынуждены будем признать этическую и естественнонаучную обоснованность проведения аборта до 20 недель без всяких условий. А это еще «либеральнее», чем современное законодательство. Во-вторых, единство указанных функций еще не означает полноту жизни, ведь необходимы функции питания, размножения т.д. В-третьих, как справедливо замечает И.В. Силуянова, «моральный статус человеческого существа не определяется набором физиологических реакций и свойств». Кстати, это замечание уместно отнести к попыткам связать начало жизни с процессами, протекающими на клеточном уровне. Современная микрогенетика связывает начало жизни либо с моментом оплодотворения яйцеклетки, либо с образованием неповторимой и неделимой целостности, образуемой в течение 2-ой недели после зачатия. Тем не менее, любая совокупность биологических свойств может выступить предпосылкой исключительно биологического организма, будь то человеческий или другой организм. И говорить здесь можно только о начале биологической жизни человека. Методы и рекомендации медико-биологических наук здесь бессильны. Начало человеческой жизни – это проблемное поле не столько естественных, сколько гуманитарных наук. Здесь сталкиваются и переплетаются этические, правовые, религиозные взгляды, позиции. Несомненно права И.В. Силуянова, указывающая на недостаточность естественнонаучных критериев и настаивающая на признании морального статуса человеческого плода. По ее мнению, моральный статус плода появляется с того момента, когда эмбрион, плод становится «объектом моральной рефлексии и для матери, и для человеческой культуры». Именно с этого момента человеческий плод становится субъектом фундаментальных моральных прав, манифестируя, высвечивая такие моральные добродетели как любовь, милосердие, долг, взаимоответственность. Однако остается открытым вопрос: с какого момента эмбрион, плод становится объектом рефлексии? Кто определяет этот момент: рефлектирующие муж и жена, женщина или обычаи, нормы культуры? Ответы на эти вопросы обусловлены традициями и культурными различиями.

Действующие правовые нормы вынуждены давать четкие ориентиры для практического решения этого вопроса. Уголовный кодекс РФ, рассматривая ответственность за убийство, признает возникновение права на жизнь с момента начала родов (естественных, преждевременных, искусственных). В соответствии с нормой Семейного кодекса РФ (1996 г.) основанием возникновения родительских прав является сам факт рождения ребенка у родителей. Таким образом, отечественное законодательство исходит из признания начала человеческой жизни с момента рождения человека, и тем самым признается право на защиту его жизни и его правоспособность.

Религиозный аспект. На отношение к искусственному прерыванию беременности оказывают влияние не только этические, правовые, но и религиозные взгляды, убеждения. Россия – многоконфессиональная страна, но большинство верующих составляют православные, и они же составляют большинство сторонников консервативной позиции по вопросу об аборте.

Православие – одна из ветвей христианства. Русское православие (РПЦ) свое отношение к биоэтическим проблемам сформулировало в «Основах социальной концепции РПЦ», принятых Архиерейским Собором в 2000 г. Для православия, как и для всего христианства, человеческая жизнь начинается с момента зачатия. Более того, «зарождение человеческого существа является даром Божиим». Поэтому искусственное прерывание беременности православие оценивает как «тяжкий грех», а канонические правила приравнивают аборт к убийству. Исключение лишь одно: аборт допустим, если существует прямая угроза жизни матери при продолжении беременности.

Нужно заметить, что христианство, в том числе и православие, высказываясь по проблемам аборта, не ссылается на Библию, а чаще всего приводит высказывания отцов церкви – Василия Великого, Иоанна Златоуста Тертуллиана. В самом деле, Библия не обсуждает вопрос об аборте. Строго говоря, если следовать Библии, плод – не человек, а смерть плода не влечет сурового наказания. Например, в одной из глав Библии говорится: «когда дерутся люди и ударят беременную женщину и она выкинет, но не будет другого вреда, то взять с виновного пеню, какую наложит на него муж той женщины» (Исход, 21; 22). Ни о каких правах плода, эмбриона не говорится ни в Ветхом, ни в Новом Заветах. Откуда же пошел запрет на аборт? Историки предполагают, что с IV века н.э. Блаженный Августин, размышляя над проблемой целибата (безбрачия) христианских священников, посчитал допустимым половые отношения в браке, но с единственной целью – иметь детей. Поскольку аборт препятствует появлению детей, он стал считаться греховным. В XIII веке один из реформаторов христианства Фома Аквинский провел различие между «сформированными» и «несформированными» эмбрионами. Фома Аквинский посчитал, очевидно, вслед за Аристотелем, что «вдыхание души» мужским эмбрионом происходит на 40, а женским – на 90 день беременности. Прерывание беременности считалось греховным деянием, но штрафы увеличивались, когда плод был «сформированным», т.е. это 6 и 13 недели. Абсолютное осуждение аборта римские папы приняли лишь с середины XIX века, исключение делалось только по медицинским показаниям: спасение жизни матери.

В неортодоксальном христианстве существует мнение, согласно которому аборт может быть допустим в случае обнаруженной патологии плода. Врач и священник Антоний Сурожский считает, что «есть случаи, когда лучше бы ребенку не родиться на свет, чем родиться страшно изуродованным психически или физически» (Человек. 1995. № 5. С.121).

Необходимо подчеркнуть, что международные и отечественные медицинские документы гарантируют уважение религиозных убеждений врача. Декларация Всемирной медицинской ассоциации о терапевтическом аборте (Осло, 1970г.) признает за врачом право отказаться от производства аборта, если эта процедура противоречит его убеждениям. Но в то же время налагает на врача обязанность обеспечить пациента медицинской помощью квалифицированного коллеги. Этический кодекс российского врача в Ст. 7 и 5 закрепляет право врача на отказ от сотрудничества с любым физическим или юридическим лицом, если оно требует от него действий, противоречащих его нравственным принципам. Кодекс обязывает врача в таком случае перепоручить пациента другому специалисту.

Бескомпромиссная позиция православия по вопросу об аборте, к сожалению, далека от реальных проблем, с которыми сталкиваются супружеские пары, одинокие женщины. Жизнь есть высшая ценность и право на жизнь есть неотъемлемое право плода человеческого, но нельзя ведь игнорировать не только медицинские, но и некоторые социальные показания к аборту, забывая о судьбе будущего ребенка.

Исламом не возбраняется контроль рождаемости, если оба родителя ясно осознают его целесообразность. Искусственное прерывание нежелательной беременности, в общем, не допускается, за исключением случаев, когда жизни матери угрожает опасность, и тогда реальная жизнь матери становится предпочтительнее потенциальной жизни не рожденного младенца.

По поводу аборта в исламе существуют две крайние точки зрения. Некоторые мусульмане, выступая в защиту искусственного прерывания беременности на ранней стадии, утверждают, что внутриутробный плод, не достигший 16-недельного возраста, душой не обладает и поэтому, в случае крайней необходимости, аборт может быть сделан до истечения этого срока. Другие же утверждают, что никому не дано знать, чем по сути своей являются дух или душа. Следовательно, внутриутробный плод, начиная с самого момента зачатия, наделен уже потенциальной жизнью, а потому его надлежит защищать, предоставив ему все права человеческой жизни.

Некоторые женщины, полагая, что они вправе распоряжаться своим телом по личному усмотрению, часто забывают о правах своих еще не рожденных детей. Коран напоминает таким матерям, что в Судный день эти младенцы спросят их, почему и за что были они лишены жизни.

Иудаизм считает, что если жизнь матери находится в опасности, аборт не только разрешен, но и обязателен. Жизнь существующая имеет приоритет перед потенциальной жизнью зародыша. Государство Израиль приняло в 1977г. закон об абортах, по которому разрешаются аборты в случаях изнасилования, инцеста, серьезного уродства и беременности несовершеннолетних.

БИОЭТИКА

Биоэтика (биомедицинская этика) – это знание и проблемы, возникающие на пересечении медицинской практики (клиническая и экспериментальная медицина) и человеческих ценностей.

Термин «биоэтика», впервые употребил в 1970 г. ученый-онколог В.Р. Поттер в своей книге «Биоэтика – мост в будущее».

Точную дату возникновения биоэтики трудно установить. Многие зарубежные специалисты считают, что она зародилась с момента опубликования в журнале «Лайф» (9.XI.-1962 г.) статьи под заголовком «Они решают кому жить, а кому умереть». Поводом для написания статьи стало формирование в Сиэтле (США, штат Вашингтон) комитета, который был призван определить, кто из пациентов должен получать доступ к недавно изобретенной жизнеспасающей технологии почечного диализа.

Существует другое мнение (Ж. Судо), согласно которому история биоэтики началась на Нюрнбергском процессе, когда правда о жутких деяниях нацистских врачей стала известна потрясенному человечеству. Именно тогда стало известно, что нацистские врачи, прибегнув к эвтаназии, умертвили 70 тысяч человек: людей с физическими недостатками, людей, считавшихся «бесполезными» для общества, душевно больных, цыган и маргиналов.

На Нюрнбергском процессе мир впервые подверг сомнению добросовестность врачей. Мировой общественности стало известно о том, что нацистскими врачами было проведено свыше 60 тысяч жестоких, антигуманных опытов над узниками концентрационных лагерей: заражение тифом, столбняком, инъекции бензина в сердце, «взрывание мозга» в барокамерах, охлаждение тела узника в холодной воде. Для многих испытуемых эти «биомедицинские эксперименты» оканчивались летальным исходом. Нюрнбергский трибунал приговорил 7 врачей к смертной казни, 9-х к разным срокам заключения. С целью предотвращения подобных событий трибунал принял Нюрнбергский кодекс (10 принципов). Это был первый международный этический документ, призванный защитить честь и достоинство человека в экспериментальной медицине. В те же 40-е годы XX века была создана Всемирная медицинская ассоциация (ВМА), действующая и по сей день. Принимаемые ею документы ставят под этический контроль отношения, складывающиеся в медицинской практике между врачом и пациентом, медициной и государством, медициной и населением.

В отечественной биоэтической литературе выдвигаются следующие общецивилизационные причины возникновения биоэтики:

1. Уровень развития медицинской науки и практики. Бурное развитие фундаментальных медико-биологических наук: расшифровка структуры генома человека; цитология (открытие рецепторного аппарата, феномен Хайфлика и др.); иммунология (расшифровка механизма клеточных коопераций) и др.

Биомедицинские технологии, получившие широкое применение во второй половине ХХ века (трансплантация, реанимация, искусственное оплодотворение, генная терапия, дефибрилляция сердца, вентрикулярная, респираторная поддержка, мониторинг и стимуляция сердца, регулирование и выравнивание обменных процессов, диализ, плазмоферез, гемофильтрация и др.), обострили традиционные этические проблемы (например, врачебная тайна) и поставили совершенно новые: - необходима ли реанимация, если нет надежды привести пациента в сознание; - имеет ли пациент право на достойную смерть; - необходимо ли поддерживать жизнь новорожденных с серьёзными пороками: гидроцефалия, спина бифида и др.

Медицинская наука, развиваясь в национальных рамках, выходит за их пределы, приобретая наднациональный, универсальный характер. Ярким свидетельством тому является проблема клонирования человека, исследования генома человека. Современные медицинские эксперименты остро ставят вопросы о правах испытуемых, доноров, пациентов. В конце XX века, по словам академика Ю. Лопухина, страх перед бомбой атомной сменился страхом перед «бомбой» медико-биологической.

2. Рост «социальной чувствительности» по отношению к достижениям современной науки, в том числе и медицины. Социальная амбивалентность результатов научных исследований (использование во благо или во зло) остро ставит задачу контроля и регулирования как на этапе эксперимента, так и на этапе практического внедрения. Первым документом, поставившим проблему социальной ответственности ученых, стал Нюрнбергский кодекс (1947г.), принятый и утвержденный Международным военным трибуналом на основании материалов медицинских исследований с опытами на человеке, осуществленными нацистскими врачами. В 1964 г. Всемирная медицинская ассоциация принимает Хельсинкскую Декларацию, в соответствии с которой этическое обеспечение медицинских исследований становится обязательным условием их проведения. С тех пор был принят ряд международных и национальных документов, призванных защитить права и достоинство человека, предотвратить неблагоприятные последствия для жизни и здоровья человека при оказании медицинской помощи и проведении биомедицинских экспериментов.

В России на смену «Присяге врача СССР» (1971 г.) приходит «Клятва российского врача» (1994 г.), принимается первый в истории отечественной медицины Этический кодекс российского врача (1994г.). В 90-е годы прошлого века разрабатываются и принимаются «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (1993 г.), учитывающие не только отечественный правовой и медицинский опыт, но и ориентированные на международные стандарты в медицине.

3. Ценностно-мировоззренческое основание. Особенность его состоит в многообразии различных форм миропонимания. Различные этические (утилитарная, кантианская и др. доктрины), религиозные (христианство, ислам, буддизм, иудаизм) представления, этнические традиции – всё это в условиях современных медицинских технологий и демократического признания равноправия различных ценностных установок обостряет проблемы диалога, взаимопонимания, ответственности врача и пациента, медицины и общества.

Биоэтика в силу своего происхождения приобретает характер мировоззренческий (все её проблемы – это проблемы человека, «заброшенного» волей судьбы в медицинскую практику в качестве врача, пациента, донора, реципиента, испытуемого, клиента); междисциплинарный (в ней взаимосвязаны медико-биологические знания, правовые, этические, религиозные, эстетические, экономические, политические ценности); она является полем специфических проблем (врач-пациент, медицинская тайна, эвтаназия, «суррогатное материнство» и др.); новой формой социальной практики (биоэтические комитеты, научные центры).

Структура биоэтики представлена в следующей таблице:

В отечественной литературе термин «биоэтика» используется в «широком» и «узком» смысле. В широком смысле под биоэтикой понимают совокупность этических проблем, связанных с отношением к живому вообще (Огурцов А.П. и др.). При таком подходе биоэтика сближается с экологией и своей этической составляющей смыкается с философскими учениями Востока, русской философией. Но, тем самым, она теряет специфику биоэтических проблем собственно медицинской практики.

В узком смысле биоэтика – это биомедицинская этика, включающая этические, правовые и другие социальные последствия применения новейших медицинских технологий. Эта точка зрения и представлена в данном словаре.

БИОЭТИКА В США

В специальной литературе иногда используется термин «американская биоэтика». Выделение американской биоэтики обусловлено тем обстоятельством, что возникновение биоэтики в США является уже историческим фактом, во-первых. Во-вторых, мощная организационная база и научно-исследовательский потенциал предопределили ведущую роль США в возникновении и развитии современной биоэтики. Например, население США составляет 4% от населения мира, а производят США 20% всей производимой продукции в мире.

Возникновению биоэтики в США способствовали следующие обстоятельства:

1. Социально-политические события конца 60-х и начала 70-х гг. ХХ века: - общественное движение за гражданские права чернокожих американцев; - споры вокруг участия США во вьетнамской войне; - кампании за признание интересов женщин, американских индейцев, инвалидов, умственно-неполноценных; - движение за права пациентов.

Движение за права пациентов было вызвано обнародованием материалов о биомедицинских экспериментах, в которых нарушались права человека и испытуемых. Например, введение раковых клеток на предмет создания иммунной системы у престарелых пациентов; эксперименты на умственно-отсталых детях; исследования бытового сифилиса и т.д.

Общий пафос этих движений – защита прав человека вообще, в том числе и от злоупотреблений в медицине.

2. Широкое применение в медицине новейших технологий – аппараты искусственного дыхания, кровообращения, питания; пересадка органов; имплантация искусственных органов; технологии искусственного оплодотворения; пренатальная хирургия и др. Медицинская практика второй половины ХХ века обнажила разрыв между традиционными этическими, правовыми, религиозными ценностями и новейшими технологическими возможностями, что нашло выражение в широком публичном обсуждении медицинских казусов («Карен Куинлайн», «Доктор Краай», «Макафи» и др.).

3. Моральный плюрализм. Отношения между людьми, в том числе и в медицинской практике, регламентируются различными общими этическими принципами утилитаристской, деонтологической (кантианской), религиозной доктринами и медицинскими кодексами. Поскольку вышеназванные доктрины давали разные, порой противоположные, оценки применению медицинских технологий, постольку постоянно возникала потребность в согласовании их позиций, что и явилось причиной возникновения биоэтики.

4. Экономические условия. Отношения в сфере медицинского обслуживания строятся по принципам «свободного рынка», в том числе и отношения между врачом и пациентом. Врачи устанавливают плату за свою работу, а пациенты, в свою очередь, получают право подавать в суд на врачей за плохое лечение. Экономический аспект в медицине способствует осознанию пациентами своих прав и выработке навыков защиты их в судебном порядке..

Следствием вышеперечисленных обстоятельств явились дискуссии по биоэтическим проблемам, в которых принимали участие широкие слои американской общественности. Американская ассоциация больниц принимает Билль о правах пациентов (1972 г.), текст которого был опубликован США в 1973 г. В 1978 г. издается 5-томная «Энциклопедия биоэтики». Создаются: биоэтические комитеты на местах (госпитали, больницы); исследовательские центры по проблемам биоэтики. Издается литература по биоэтической проблематике: к началу 90-х годов ее библиография насчитывала 15 томов.

Таким образом, основные характеристики биоэтики возникают именно в американской биоэтике.

БОЛЕЗНЬ

Болезнь (лат, morbus) – термин для обозначения заболевания отдельного человека, понятия о болезни как нозологической единицы и обобщенного понятия о болезни как биологического, так и социального явления.

Болезнь и здоровье – суть формы проявления жизни человека. Представления о болезнях носят исторический характер. Общая тенденция эволюции представлений направлена от религиозно-мистических до научных знаний о природе, формах и способах лечения болезней.

В первобытные времена причину заболеваний видели либо в проникновении в человека постороннего начала (беса, демона), либо в наказании человека за прегрешения. Поэтому методом лечения выступали заговоры, жертвоприношения, молитвы, наряду с простейшими способами снятия боли. Например, в Древнем Вавилоне лечение кариеса начиналось с молитвы-заклинания для изгнания из зуба «червя», а кончалось чисткой кариозной полости и вложением в нее болеутоляющей массы из смолы с беленой.

Ценностные представления о болезни и здоровье исторически предшествовали научным. В месопотамских табличках 2-го тысячелетия до новой эры находим следующую иерархию ценностей древних вавилонян: здоровье и долголетие, наследники, богатство.

В Древней Греции утверждается взгляд на болезнь как естественное природное явление, обусловленное вредными влияниями внешней среды на разных людей по-разному в зависимости от их конституции, возраста, пола и индивидуальных особенностей. В частности, Косская школа, к которой принадлежал Гиппократ, развивала гуморальное направление в медицине. В соответствии с гуморальной доктриной здоровье есть результат определенного соотношения 4-х элементов: кровь, слизь, черная и желтая желчь, а болезнь – результат нарушения этого соотношения.

Наряду с гуморальной возникает под влиянием атомистического учения Демокрита солидарная доктрина. Представители солидарной доктрины утверждали, что основа болезни состоит в изменениях плотности частей тела: расширение или сжатие «пор» между плотными частями, меняющие содержание жидкостей, изменение формы самих атомов или неправильное их расположение приводит к болезни. И солидарное, и гуморальное направление в медицине просуществовали до ХХ века.

Для Платона и некоторых медицинских школ болезнь представлялась нарушением гармонии между телом и духом. Гален (II век н.э.) создает учение, синтезирующее взгляды Гиппократа, Платона и пневматиков, просуществовавшее до XVI века.

Реформирующее воздействие на представления о болезни оказали теория целлюлярной патологии Р. Вирхова, эволюционное учение Ч. Дарвина, а также теория кортико-висцеральной патологии И.П. Павлова.

В 60-е и 70-е г.г. ХХ века в отечественной медицине сложились три подхода к пониманию сущности болезни. Первый, согласно которому «нарушение трудоспособности, снижение социально-полезной деятельности выступает основным признаком болезни». Второй, в котором болезнь – это «форма приспособления к условиям существования». Третий подход объединяет два первых: «болезнь – это жизнь, нарушенная в своём течении повреждением структуры и функции организма под влиянием внешних и внутренних факторов при реактивной мобилизации в качественных своеобразных формах его компенсаторно-приспособительных механизмов».

Болезнь, рассмотренная с точки зрения возникновения и развития, проходит четыре основные стадии: - латентная: с момента контакта организма с патогенными факторами до появления первых клинических признаков; - продромальная: от появления первых клинических признаков до полного развития симптомов; здесь возможно распознание болезни; - астестадия: полное развитие клинической картины болезни; - исходы болезни: выздоровление, рецидив, переход острой формы в хроническую, смерть.

БОЛЬ

Боль – своеобразное психофизиологическое состояние человека, возникающее в результате воздействия сверхсильных или разрушительных раздражителей, вызывающих органические или функциональные нарушения в организме.

Боль – интегративная функция организма, а не просто ощущение, так как она включает сознание, ощущение, память, мотивации, эмоции и т.д. для защиты организма.

Биологический смысл боли, по И.П. Павлову, состоит в «отбрасывании всего, что мешает, угрожает жизненному процессу, что нарушило бы равновесие между организмом и средой». Боль выполняет и полезную роль для: больного – конечно дискомфорт, неудобство, но вместе с тем сигнал о необходимости обращения к врачу; врача – предупреждение о нарушении функций организма больного; физиолога – эффективная эмоциональная окраска.

В ХХ столетии проблема боли, страдания приобрела глубокий гуманистический смысл. Это связано с так называемой психизацией соматической патологии, а также доминированием в структуре патологии в экономически развитых странах хронических заболеваний, сопряженных нередко с длительными (подчас мучительными) физическими страданиями.

Проблема отношения человека к боли, страданиям с давних времен находит отражение в истории человеческой культуры. Страдания Иова, рассуждения Демокрита (V-IV в.в. до н.э.), Эпикура (IV-III в.в. до н.э.), Аристотеля (IV в. до н.э.), А. Шопенгауэра (1788-1860), Канта (1724-1804) и других подвижников, мыслителей свидетельствуют о том, что страдания не только занимают в жизни человека немалое место, но и учат человека необходимости противостоять страданиям, бороться с болью. Философские сентенции и рассуждения об отношении человека к страданиям составляют «принципиальное» гуманистическое содержание этики вообще и медицинской в частности.

В 1947 г. в г. Сиэтле (США) был проведен первый Международный симпозиум по боли, и там же была открыта первая в мире клиника боли.

Исходя из данных о природе боли, врач должен в каждом отдельном случае, индивидуально решать – в каком отношении боль является благом или злом. Следует признать, что в той мере, в какой боль утрачивает свой сигнальный смысл, она перестает быть благом. Смысл этического отношения врача к боли, страданию – это борьба с ними. Современные эффективные анальгезирующие средства призваны помогать врачу в решении этой задачи. По расчетам специалистов полное обезболивание достигается из расчета 80 кг морфия на 1 млн населения в год. По данным ВОЗ, обезболивается в Дании – 100%, Великобритании – 95%, США – 50%, России – 1% пациентов (Совершенно секретно. – 2004. - №6. – С.30).

В декабре 1982 г. Генеральная Ассамблея ООН официально одобрила «Принципы медицинской этики», которые считают «грубым нарушением медицинской этики действия работников здравоохранения, если они занимаются активно или пассивно действиями, которые представляют собой участие или соучастие в пытках». Гуманистические традиции медицинской этики развиваются и в отечественных документах. Так, в «Этическом кодексе российского врача» (1994) прописана обязанность врача облегчить страдания умирающих пациентов всеми доступными способами (Ст. 14). В свою очередь, статья 1-я Кодекса напоминает врачу о том, что он «не может присутствовать при смертной казни и пытке, ни, тем более, участвовать в них». Отношение врача к боли пациента регламентируется и законодательством. В «Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (Ст. 30) закреплено право пациента на «облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами». Нарушение этого права чревато для медицинского работника судебным иском пациента на возмещение морального ущерба (См.: «Ответственность медицинских работников»).

Этическое отношение врача (медперсонала) к боли, страданиям подчеркивают своеобразие медицинского гуманизма, в соответствии с которым помощь больному, страждущему человеку является высшим предназначением врачевания.

БУДДИЗМ И БИОЭТИКА

Буддизм – религиозно-философское учение, возникшее в Древней Индии в VI-V в.в. до н.э. и превратившееся в ходе развития в одну из трех мировых религий. В настоящее время в мире насчитывается 400 млн. буддистов-мирян и примерно 1 млн. монахов и монахинь. Основными источниками буддистской веры выступают – Трипитака («три корзины», свод священных книг) и Лалитивистара (жизнеописание Будды). Основатель буддизма – индийский принц Сиддхартха Гаутама, получивший впоследствии имя Будды, то есть «пробужденного, просветленного».

Отношение к биоэтическим проблемам диктуется философско-этическими положениями буддизма. Стержнем учения является проповедь Будды о «четырех благородных истинах»: существует страдание, причина страдания, освобождение от страданий и путь, ведущий к освобождению от страданий. Освобождение буддизм представляет себе, прежде всего, как уничтожение желаний, точнее – угашение их страстности, чем достигается особое состояние – нирвана.

Нравственный идеал буддизм представляет как абсолютное непричинение вреда окружающему, проистекающее из общей мягкости, доброты, чувства, совершенной удовлетворенности.

Буддийская этика основывается на альтруизме и сострадании. Она содержит требования, близкие христианству: не отнимай ничьей жизни, будь то человек или животное; не кради; не пьянствуй; не произноси ошибочных, пустых или лживых речей; не прелюбодействуй. Если буддийские монахи руководствуются многочисленными (более 200) правилами, то мирянам рекомендуется следовать пяти вышеперечисленным заповедям.

По многим биоэтическим проблемам буддизм высказывается сходно с другими религиозными конфессиями (см.: Христианство, Ислам, Иудаизм). Но в некоторых вопросах позиция буддизма «мягче» позиции других религий. Например, христианство не допускает оплодотворение спермой донора в технологиях искусственного деторождения. Буддизм же считает, что подобная практика приемлема при условиях добровольного согласия супругов, соблюдения анонимности донора и без выплаты ему вознаграждения, так как в основе его участия (донора) лежит лишь желание помочь ближнему. Как и христианство, буддизм не исключает воспитания приемного ребенка, считая это более предпочтительным вариантом решения проблемы бездетности.

«ВРАЧ - ПАЦИЕНТ»

«Врач - пациент» – отношения, исторически складывающиеся с такими отношениями как «врач - врач», «врач - медсестра», «врач - родственники пациента», «врач - государство». Отношение «врач - пациент» является исторически первичным, основным и выступает ключевой проблемой биоэтики. Проработка юридических, этических, религиозных и др. прав, свобод и ценностей участников отношения «врач - пациент» создает прочную основу решения биоэтических проблем в различных областях медицины: реаниматология, трансплантология, психиатрия, генная инженерия и диагностика, репродуктивная медицина, пластическая хирургия.

Отношение «врач - пациент», включенное в систему прав, свобод и ценностей, позволяет выделить в нем ряд аспектов: медицинский, административно-организационный, правовой, этический, психологический, религиозный, экономический.

Медицинский. Стороны отношения («врач» и «пациент») выступают обобщением. Врач для пациента представляет медицину в целом, разнообразие врачебных специальностей, манипуляций, технологий диагностического, лечебного, профилактического характера. Пациент – это лицо, обратившееся за медицинской помощью, нуждающееся в ней, пользующееся ею на постоянной или временной основе. Пациент, в свою очередь, выступает в многоообразии нозологических форм, профессий, социального статуса, пола, этнического происхождения, отношения к закону (законопослушный или правонарушитель).

Отношение «врач - пациент» носит не столько дихотомический, сколько триадический характер. Встреча пациента и врача – это всегда (в большинстве случаев) по поводу заболевания. Поэтому это отношение можно представить в следующем виде: «врач – болезнь - пациент». Со стороны врача пациент ожидает медицинскую услугу, помощь, вмешательство. Под медицинским вмешательством понимается воздействие на организм человека медицинскими методами и средствами в целях профилактики, диагностики, лечения, реабилитации, научного исследования. В соответствии со специальностью различается и тактика врачей: терапевт – тактика вопросов, психиатр – тактика исследовательская, психотерапевт – тактика сотрудничества, хирург – «анатомический» подход.

Медицинский аспект амбивалентен относительно биоэтических ситуаций и проблем. С одной стороны, в строгом смысле слова, медицинские технологии нейтральны относительно ценностей и прав пациентов. Сами по себе такие технологии как, например, забор, хранение, переливание крови, подготовка фракций крови, кровезаменителей не ассоциируются с вопросами этики, но эпидемия СПИДа способствовала выявлению ряда проблем в этой сфере. Есть случаи, когда больные, нуждающиеся в переливании крови, получали ВИЧ-инфицированные фракции крови.

С другой стороны, реализуясь опосредованно, через медработников, медицинские технологии могут вступать в противоречие с правами и ценностями пациентов. Например, трансплантация крови – общепринятая технология. Но, если пациент является членом религиозной секты Свидетелей Иеговы, то переливание ему обычной крови – ущемление его религиозных ценностей. В этом случае возникает биоэтическая ситуация и проблема. Основное противоречие этого аспекта – противоречие между потребностью пациента в медицинской помощи и ее качеством.

Административно-организационный аспект состоит в том, что организация медицинской помощи гражданам закрепляется административно: - имеются районные, городские, областные и др. медучреждения; - работа медицинского персонала организуется в соответствии с графиками, отпусками. К тому же необходимо добавить, что распределение финансовых, технических материальных ресурсов проводится далеко неравномерно и не всегда по потребностям медучреждений.

Административно-организационный аспект сам по себе тоже не порождает биоэтических проблем, но может создать условия для них. Например, отсутствие специалиста, задержка выезда скорой помощи по вызову, опоздание врача на прием и т.д. Основное биоэтическое противоречие этого аспекта – противоречие между потребностью пациента в медицинской помощи и доступностью этой помощи.

Правовой аспект состоит в том, что отношения «врач – пациент» регламентируются нормами права. Выделяют личные, социальные, экономические, политические права и свободы граждан, гарантируемые Основным законом (Конституцией) государства. (См.: «Права врача», «Права человека», «Права пациента»).

Данный аспект включает в себя диалектику прав и обязанностей сторон. Если одна сторона заявляет права, то, тем самым, возлагает на противоположную сторону определенную обязанность. Так, если пациент выражает свое право на медицинскую помощь, то врач обязан оказать эту помощь. Если врачу дано право оказания помощи, то пациент обязан подчиниться предписаниям, назначениям врача.

Особенность действия правовой нормы состоит в ее принудительном и внешнем характере. Эта особенность сохраняется, несмотря на то, что в современной культуре происходят серьезные изменения судебно-правовой системы от карательного правосудия в сторону охранительного правосудия. Об этом свидетельствуют изменения Уголовного кодекса Российской Федерации (1997 г.), принятие «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» (1993 г.), принятии ряда законов о защите здоровья и прав пациентов при оказании психиатрической помощи, трансплантации и др. В стадии разработки и обсуждения находятся проекты законов: «О правовых основах биоэтики и гарантиях ее обеспечения», «Об эвтаназии и условиях ее применения».

Реализация прав, свобод врача и пациента тесно связана с ответственностью за нарушения норм, правил, законов (См.: «Ответственность медработников», «Врачебные ошибки», «Ответственность пациента»).

Этический аспект. Этика выступает ядром биоэтики. Вероятно, в название последней этика входит не случайно. Ведь с точки зрения гуманистической этики человек выступает самоценным, целостным существом. В этике человек выступает, прежде всего, как цель, а не как средство. В неэтических отношениях человек выступает преимущественно в качестве средства: в экономических – работника, в политических – электората в правовых - гражданина и т.д. Самоценность пациента закреплена в биоэтических принципах: конфиденциальность, информированное согласие, справедливость, не навреди, делай добро, уважение автономии личности. Врач, в свою очередь, реализуя вышеперечисленные принципы, сохраняет и себя на высоком этическом уровне.

Этический аспект не ограничивается только отношением «врач-пациент». Весьма важным является морально-этическое отношение пациента к своей болезни и к своему здоровью. Отечественная социология медицины использует понятие «самосохранительное поведение», выражающее наличие или отсутствие вредных привычек, информированность о болезнях, рисках, ценностях здоровья, степень активного поведения человека относительно своего здоровья. Социологические опросы свидетельствуют о том, что лишь 22% опрошенных считают здоровье самым главным в жизни, 68% уверены в том, что в некоторых обстоятельствах можно забыть о важности здоровья ради дополнительного заработка, учебы и пр., 10% ответивших предпочитают жить с риском, острыми ощущениями, ни в чем себя не ограничивая (Социологические исследования. – 1999. - № 5. – С.84,91).

Этические отношения «врач - пациент» регулируются этическими нормами и принципами. Если правовая регуляция носит внешне принудительный характер (судебные решения, законы, постановления), то моральная – предполагает свободное и добровольное выполнение нравственных норм.

В настоящее время отечественное здравоохранение регламентируется «Этическим кодексом российского врача» (1994г.), «Клятвой российского врача» (1994 г.). Наряду с национальными существуют и международные этические документы: «Международный кодекс медицинской этики», «Женевская декларация», «Хельсинско-Токийская декларация» и др. Необходимость в международных этических документах обусловлена трагическим опытом европейской истории (медицинские эксперименты нацистских врачей в концлагерях), взаимной заинтересованностью развитых государств в развитии медицинской науки и практики, совместной деятельностью по ликвидации очагов эпидемий, борьбой с опасными заболеваниями XXI века (СПИД, рак, диабет и др.).

Биоэтическими принципами являются: уважение моральной автономии личности, конфиденциальность, «не вреди», «делай добро», справедливость (См.: «Принципы биоэтики», «Медицинская этика»).

Законодательства развитых стран (в том числе и России) предусматривают в судебном порядке возмещение по иску пациента морального ущерба, наряду с возмещением за нанесенный вред здоровью. (См.: «Ответственность медработников»).

Нарушение профессиональных этических норм медицинским персоналом нередко выступает причиной появления особой группы психогенных заболеваний пациентов (См.: «Сестрогения», «Ятрогения»).

Религиозный аспект состоит в том, что в некоторых случаях поведение пациента, его согласие (или отказ) на медицинское вмешательство, выбор медицинских технологий и вообще отношение к здоровью, жизни, смерти зависит от его религиозных убеждений (См.: «Буддизм», «Ислам», «Иудаизм», «Христианство»). Для России этот аспект важен и потому, что она представляет собой многоконфессиональную страну. По некоторым данным, в России на 2002 г. зарегистрировано организаций: православных – 11130, протестантских – 3738, исламских – 3121, католических – 273, иудейских – 189, буддийских – 189.

Религиозная мотивация поведения пациента отличается не только от светского (атеистического) поведения, но и может различаться внутри самой религиозной мотивации (православие, католицизм, буддизм и др.).

Религиозное мировоззрение в целом не противоречит медицине с ее задачами об охране здоровья человека. Для христианина, например, важно не забывать слова из Библии: «Господь создал из земли врачевства, и благлразумный человек не будет пренебрегать ими» (Сирах, 38). В более широком контексте имеется различие между Западом и Востоком. Так, если на Западе считается, что пациенту нужен покой, то на Востоке пациент – центр внимания, больной – это «кровать внутри гостиницы»; отношение к алкоголю на Западе лояльное, на Востоке – нетерпимое, а в отношении к наркотическим веществам – обратная кртина (Человек. – 2002. - № 6, - С.27).

Биоэтические проблемы возникают как результат противоречия между проведением медицинской технологии и религиозными ценностными ориентациями. Например, если христианство считает эвтаназию убийством, то восточные религии вполне допускают ее. Поэтому терапевтическое сотрудничество и эффективность лечения в некоторых случаях зависят от внимательного отношения медперсонала к выраженной мировоззренческой позиции пациента.

Психологический аспект состоит в том, что врач и пациент представляют собой лиц с разными темпераментами, характерами, настроениями, привычками. Такое различие может создать острую биоэтическую ситуацию, если оно будет проигнорировано участниками отношения «врач-пациент».

Психологический аспект отношения «врач – пациент» конкретизирует известное правило «лечить не болезнь, а больного». Именно психическое состояние пациента во многом представляет особенность его личности.

Для врачебного персонала весьма важно понять, например, предоперационное состояние больного. Клиническая медицина выявила следующие типы психического состояния пациентов: - синдром ипохондрической депрессии (нарушение сна, неопределенные боли в теле,…); - синдром тревожной депрессии (боязнь наркоза и желание местной анестезии, снижение настроения); - синдром апатической депрессии (чувство обреченности, потеря интереса к окружающим,…); - паранойяльная реакция (подозрительность, злобность, убежденность, что операцию будут делать студенты) (Деонтология в медицине: В 2-х томах: Т.1. – М., 1988. – гл. 6).

Лечащему врачу, прежде всего, важно уметь распознать отношение пациента к своей болезни и на этом выстроить терапевтическое сотрудничество. В отечественной медицинской литературе представлен перечень типов отношения пациента к своей болезни: - гармоничный (трезвая оценка своего состояния); - эргопатический (уход от болезни в работу); - анозогнозический (пациент гонит от себя мысль о заболевании, отказ от обследования); - тревожный (беспокойность, мнительность); - ипохондрический (сосредоточение на субъективных болезненных, неприятных ощущениях); - неврастенический (вспышки раздражения, особенно при болях); - меланхолический (неверие в выздоровление); - апатический (безразличие к исходу болезни); - сенситивный (озабоченность неприятным впечатлением); - эгоцентрический (болезнь напоказ); - паранойяльный (по мнению такого пациента, болезнь – результат чьего-то умысла, «сглаза»); - дисфорический настроение мрачное, озлобленное, ненависть к здоровым) (Врач. -2001. - № 12. С.37-38). Встречаются в медицинской практике утилитарное отношение к болезни (заболевание или фиктивное заболевание как способ решения жизненных проблем) и нозофильное (чаще пожилые одинокие пациенты).

Врачам, работающим в стационарах и клиниках педиатрического профиля, полезно знать и учитывать для установления терапевтического сотрудничества с родителями детей психологические «портреты» самих родителей: правильные, искатели несовпадений, педанты, истерики, скептики, эрудиты, энергичные, героические.

Вышеперечисленные типы отношения пациентов к своей болезни, портреты родителей маленьких пациентов – результат длительного вдумчивого наблюдения врачей-клиницистов за поведением самих пациентов, их близких. Эмпирическое происхождение этих типов не снижает их значимости в повседневной работе медицинского персонала. Способствуя установлению терапевтического сотрудничества, знание этих типов тем самым предотвращают возникновение биоэтических ситуаций.

Психологический аспект проявляет себя неравномерно в разных областях медицины. Известная медицинская сентенция: слово лечит, слово и ранит, требует от врача чуткости, тактичности в речевом общении с пациентами. Реплики врача: «такая молодая, и такая больная», «ваше сердце старше Вас» и им подобные травмируют психику пациента и противоречат основополагающему принципу «не вреди». Особенно значим психологический аспект в психиатрии, психотерапии. Остро напоминает он о себе при лечении безнадежных больных, в медицине катастроф.

Экономический аспект состоит в том, что процесс лечения, препараты, техника, работа специалистов – все это имеет свою стоимость и цену независимо от того, в каких условиях осуществляется медицинская помощь – рыночных или нерыночных.

Биоэтические проблемы возникают в условиях дефицита препаратов, койко-мест, современного диагностического оборудования, времени, «совести» (факты взяточничества, коррупции). Возможность возникновения биоэтических проблем связана с удорожанием современной медицинской техники (томографы, лапароскопия, новые высокоэффективные препараты и т.д.). В этих условиях большую роль играет принцип справедливости (См.: «Принципы биоэтики»). Экономический аспект отношения «врач-пациент» является весьма актуальным, нередко «болезненным» для пациента. Это связано с тем, что отечественная медицина, как и здравоохранение в целом, вынуждено осваивать рыночные механизмы. На фоне низкого финансирования здравоохранения и невысокой платежеспособности большей части населения страны возникают серьезные проблемы со своевременной качественной медицинской помощью.

Экономическая сторона медицинской практики нередко является почвой, на которой произрастает криминал (незаконное усыновление, удочерение; продажа за рубеж человеческих органов и др.). Барьером злоупотреблению в медицине выступают не только этические принципы, но и ответственность медперсонала за их нарушение.

Вышеперечисленные аспекты отношения «врач – пациент» в медицинской практике взаимосвязаны, взаимообусловливают друг друга. Их роль в достижении эффективного лечебного результата неодинакова и зависит от многих обстоятельств. Однако пренебрегать ни одним из них нельзя, ведь за каждым из них кроются те или иные человеческие убеждения, характер, достоинство, надежда.

В отношении «врач – пациент», помимо аспектов, выделяются устойчивые формы взаимных связей, взаимных ожиданий врача и пациента. Такие формы в специальной литературе обозначаются типами, но чаще моделями. В нашем словаре мы рассмотрим ряд моделей, имеющих место в отечественной и зарубежной медицинской практике (договорная, коллегиальная, контрактная, патерналистская, информированного согласия, сакральная, техническая).

ВРАЧЕБНЫЕ ОШИБКИ

Врачебные ошибки – ошибки врача при выполнении своих профессиональных обязанностей, являющиеся следствием добросовестного заблуждения и не содержащие состава преступления или признаков проступка. Врачебная ошибка является одним из дефектов медицинской помощи (См.: «Дефекты медицинской помощи»).

Ответственность за врачебные ошибки носит исторический характер. Длительное время врачебные ошибки отождествлялись с умыслом. В таких случаях за неблагоприятный исход лечения врачу выкалывали глаза, отрубали руки и т.п. (например, по «Законам Хаммурапи», XVIII в. до н. э.). Римское право к ошибкам относило неопытность, неосторожность и неоказание медицинской помощи. В буржуазном праве ошибку отличают от умысла. Поскольку отношения «врач – пациент» строятся на договорных началах, врач при благоприятном исходе лечения получает гонорар; если же здоровью пациента нанесен вред по вине врача, последнему может быть предъявлен иск.

С медицинской точки зрения врачебные ошибки классифицируются по разным основаниям. Выделяют ошибки: - тактические и технические; - диагностические (совершенные при сборе анамнеза, при физикальном исследовании), - лечебные (применение лекарств в неправильных дозах, медикаментозная полипрагмазия и др.); - профилактические (неправильно проведенные прививки, вакцинации и т.д.).

Выделяют объективные и субъективные причины ошибок. К объективным причинам относят: недостаток сведений в медицинской науке; поздняя госпитализация; редкость некоторых заболеваний; болезнь без выраженной симптоматики. По мнению некоторых авторов, по объективным причинам возникает 30-40% врачебных ошибок. К субъективным причинам врачебных ошибок относят: недостаточную квалификацию врача; неполноту собранного диагноза; запоздалое обследование; слабое клиническое мышление; самоуверенность или неуверенность. На субъективные причины приходится 60-70%. По этому основанию можно различать врачебную ошибку и несчастный случай. Врачебную ошибку отличает наличие субъективных причин, а объективные причины сближают ее с несчастным случаем, что, в определенной мере, и затрудняет оценку действий врача.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: