УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Министерство здравоохранения Республики Беларусь.

Гомельский государственный медицинский институт.

Кафедра травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии.

УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Куратор: студент V курса Л-530 группы Болоткин А.Г.

Преподаватель: ассистент Савчук О.П.

Заведующий кафедрой: доцент Николаев В.И.

Пациент: Попов И.В.

Клинический диагноз: Застарелый, закрытый, косой перелом средней трети диафиза правой ключицы с поперечным смещением отломков.

Гомель 2016 г.

Паспортная часть:

Ф.И.О. Попов Игорь Валентинович

Возраст: 50 лет / 03.03.1966 г.

Дата поступления: 14.03.2016 г. 13:55.

Пол: мужской.

Место жительства: г.Гомель, ул.Маневича, д.50, кв. 91.

Место работы: временно безработный.

Кем доставлен: обратился самостоятельно.

Через какое время доставлен после начала заболевания: более 24 часов.
Диагноз при поступлении: Застарелый перелом правой ключицы.

Жалобы:

Пациент предъявляет жалобы на ограничение активных движений в правом плечевом суставе, боль в области надплечья, усиливающуюся при движении в правом плечевом суставе.

История заболевания:

Со слов пациента перелом правой ключицы произошёл 05.03.2016 г. в г. Москве в результате падения - в быту. Обратился в травмпункт в г. Москва, где был выставлен диагноз перелом с/3 правой ключицы, не оказана помощь и отправлен в Беларусь на лечение. На больничном до поступления не находился, т.к. не работает.

Анамнез жизни:

Наследственный анамнез не отягощён.

Туберкулёз, ИППП, вирусный гепатит – отрицает. В анамнезе простудные заболевания. Гемотрансфузий не было.

Аллергологический анамнез не отягощён.

Социально-бытовые условия удовлетворительные.

Вредные привычки отрицает.

Общий осмотр:

Общее состояние удовлетворительное.

Сознание ясное.

Телосложение нормостеническое.

Рост 178 см, вес 75.

Кожа и видимые слизистые бледно-розовые, умеренной влажности, чистые.

Органы дыхания: грудная клетка в акте дыхания участвует полностью, дыхание ритмичное, тип дыхания смешанный, перкуссия и аускультация соответствует возрастной норме, ЧД – 17 в мин.

Сердечно-сосудистая система: пульс 76 в мин., хорошего наполнения и напряжения, дефицит пульса отсутствует, АД 130/80 мм. рт. ст., перкуссия и аускультация соответствуют возрастной норме. Тоны сердца ясные, ритмичные.

Система органов пищеварения: слизистые полости рта и глотки бледно-розовые, чистые, язык чистый бледно-розовый.

Живот обычной формы, кожа и подкожная клетчатка развита умеренно, распространена симметрично, участвует в акте дыхания, доступен пальпации, патологических симптомов нет, печень доступна пальпация, границы соответствуют возрастной норме, стул в норме.

Мочевыделительная система: симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон, мочеиспускание безболезненное, диурез в норме.

Опорно-двигательная система: соответствует возрастной норме, полноценна, дефекты не связанные с основным заболеванием отсутствуют.

Местный статус:

Визуальный осмотр:

Визуально область правой ключицы отёчна в с/3. При пальпации с/3 правой ключицы крепитация и патологическая подвижность, болезненность при пальпации. Объём движений в правом плечевом суставе значительно ограничен за счёт отведения до 60’.

Пальпация правой ключицы;

- Характеристика болезненности: точка максимальной болезненности- с/3 правой ключицы, боли усиливаются при движении конечности в плечевом суставе.

-крепитация присутствует.

- чувствительность не нарушена.

Длина конечности:

Верхние конечности:

- относительная справа 45 см, слева 45 см,

- абсолютная справа 42см, слева 42 см,

- по сегментам правое плечо 23 см, левое плечо 23 см, правое предплечье 20 см, левое предплечье 20 см;

Нижние конечности:

- относительная справа 93см, слева 94 см,

- абсолютная справа 91см, слева 92 см,

- по сегментам правое бедро 49 см, левое бедро 50 см, правая голень 42 см, левая голень 42 см;

Окружность конечностей:

Верхние конечности: - правая рука 24 см, 16 см (на 10 см выше и ниже локтевого отростка плеча соответственно),

- левая рука 24 см, 16 см (на 10 см выше и локтевого отростка плеча соответственно);

Нижние конечности:

- правая нога 52 см, 43 см (на 10 см выше и ниже нижнего полюса надколенника соответственно),

- левая нога 52 см, 43 см (на 10 см выше и ниже нижнего полюса надколенника соответственно);

Исследование движений:

- активные движения в правом плечевом суставе умеренно ограничены, болезненны.Пассивные движения не ограничены, болезненны.

- объем движений по "О"- проходящему методу:

Плечевой сустав:

- Разгибание/сгибание: правый — 180/0/40, левый — 180/0/40. Отведение/приведение: правый 60/0/40, левый — 180/0/40.

Наружная и внутренняя ротация: правая — 10/0/90, левая — 10/0/90.

Локтевой сустав:

- Разгибание/сгибание: правый 0/0/90, левый – 0/0/90.

Голеностопный сустав:

- Сгибание/разгибание справа – 70/0/70, слева – 70/0/70.

- Приведение/отведение справа 20/0/60, слева 20/0/60.

Нарушение функции: умеренная боль при нагрузке, умеренное ограничение движения в правом плечевом суставе за счёт отведения.

План обследования:

- анализы (крови, мочи);

- Rg-исследование области правой ключицы в прямой переде-задней проекции;

- дополнительные исследования (ЭКГ);

Результаты исследований:

ОАК (от 14.03.16)

Er: 5,1*10¹²/л
Hb: 150 г/л
Tr: 240*10⁹/л

Le: 7,5*10⁹/л
палочкоядерные нейтрофилы: 3%
сегментоядерные нейтрофилы:50%
эозинофилы:2%
базофилы: 0%
моноциты: 8%
лимфоциты:37%

СОЭ: 8мм/ч

Заключение: в пределах нормы.

ОАМ (от 14.03.16)

Цвет: соломенно-желтый

Прозрачная
Белок: нет
Глюкоза: нет
Плоский эпителий: 1-3
Лейкоциты: 1-2 в поле зрения

Относительная плотность: 1019

Заключение: в пределах нормы.

ЭКГ (от 14.03.16)

Заключение: ритм синусовый, ЧСС 75 в минуту, ЭОС не отклонена.

Рентгенограмма области правой ключицы в прямой переде-задней проекции (14.03.16). Рис.1 (прилагается к истории)
Заключение: Косой перелом диафиза правой ключицы в средней трети со поперечным смещение отломков на 0,5 см.

Рентгенограмма области правой ключицы в прямой переде-задней проекции (15.03.16). Рис.2 (прилагается к истории)

Заключение: Состояние отломков правой ключицы удовлетворительное, концы отломков сопоставлены.

Дифференциальный диагноз:

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: