Глава 6 АКТУАЛЬНЫЕ НЕВРОЗЫ

Рассмотрев, какова роль бессознательного в неврозе, какова топография невротических симптомов, и увидев, что содержание невроза зависит от инстинктов, а форма невроза зависит от эго, трудно удержать от искушения немедленно перейти к структуре болезни в целом. Однако пока что нам придется отложить обсуждение этого вопроса и перейти к другим проблемам.

Формы неврозов

И по сей день существует путаница и неопределенность в вопросе о различных формах неврозов. Например слово неврастения используется для того, чтобы «диагностировать» все формы неврозов, происхождение, причина и содержание которых не ясны. Нужно признать, что не легко провести четкую границу между различными заболеваниями, и не следует удивляться тому, что болезнь, при которой нет физических изменений, обычно называют «неврастенией» или «истерией». Это указывает на то, что необходимо выработать точку зрения, которая позволит нам сделать психологические умозаключения относительно болезни. Психоанализ обеспечивает именно такую точку зрения, главным образом потому, что позволяет нам увидеть истоки бессознательной и инстинктивной жизни. Поскольку инстинкты принадлежат и к биологической и к психической сфере, невротические нарушения тоже могут выражаться двумя способами: либо через психических представителей инстинктов, то есть через чувства, аффекты, идеи и тому подобное, или через физическую разрядку.

Можно возразить, что это искусственное разделение (на болезни, основанные на физических условиях и на болезни, основанные на биологических условиях), поскольку все болезни, возникают на соматической основе.

Психоанализ принципиально не возражает против того, что все неврозы возникают на органической основе. Просто психоанализ учитывает то, что роль органических травм не всегда одинакова; некоторые неврозы являются прямым следствием органической травмы, однако в других случаях, несмотря на все усилия, не удается доказать присутствие этого фактора. Неизбежно приходишь к выводу, что психический фактор играет решающую роль не только в формировании неврозов, но и в определенных органических заболеваниях. Следует учитывать это и принимать во внимание, что психика влияет на все органические заболевания, а некоторые из них вызваны исключительно психологическими причинами. Опираясь на теорию инстинктов, психоанализ сначала выделил различные формы неврозов, а затем создал шкалу, в которой разместились все заболевания, начиная от чисто соматических и кончая психическими. Используя психологический метод исследований, психоанализ несколько опередил биологов, и теперь, возможно, и они начнут исследования в этом направлении.

Хотя практически невозможно провести границу между соматическими заболеваниями и психологическими, Фрейду все же удалось отделить неврозы, вызванные органическими причинами, так называемые актуальные неврозы (actual neuruses), от психоневрозов; он провел это разделение на основе психологического критерия Он также указал, где психическое встречается с органическим.

На практике психоаналитик редко встречается с актуальными неврозами - ведь пациенты, страдающие от них, редко к нему приходят — однако они интересны с теоретической точки зрения. Ведь актуальный невроз присутствует в каждом заболевании и, как мы узнаем позже, психоневротические симптомы возникают на его основе.

Как уже упоминалось, неврастенией называют самые разные болезни, которые трудно подогнать под какое-нибудь определение. Фрейд первым отделил неврастению от невроза тревоги. Он отнес оба заболевания к актуальным неврозам. В актуальных неврозах он не находил ни психических причин, ни психических механизмов; а психоневрозы, как он заметил, были вызваны психическими факторами. Таким образом, он порвал с медицинским направлением того времени и выбрал более продуктивный путь. Даже сегодня можно услышать, что «поскольку не найдены соматические нарушения, болезнь носит психологический характер». Фрейд использовал в точности противоположный метод, он считал «непсихогенными» тe болезни, которые невозможно объяснить с психологической точки зрения.

На актуальные неврозы можно влиять с помощью психологических методов но только окольными путями, то есть изменяя образ жизни пациента. Помимо неврастении и невроза тревоги, к актуальным неврозам часто относят ипохондрию. Федерн считает, что деперсонализация тоже принадлежит к этой группе.

Неврастения

Диагноз «неврастения» до сих часто неправильно используется. Вообще-то неврастенией следует называть совершенно определенную болезнь; она проявляется главным образом в повышенном черепном давлении, утомлении, усталости, болезненных физических ощущениях и нарушениях пищеварения. Причиной считается слишком тяжелая работа, печаль и тому подобное. Однако, это не очень убедительно, ведь больные неврастенией с трудом переносят любую физическую или психическую нагрузку. Ференци описал временное возникновение типичных неврастенических симптомов (головной боли, гиперчувствительности, болезненных ощущений в руках и ногах и тому подобного) и назвал это «однодневной неврастенией». Она часто возникает после ночной поллюции и, следовательно, напрямую связана с сексуальной жизнью. Еще раньше Фрейд обнаружил, что чрезмерная мастурбация, продолжающаяся долгое время и частые ночные поллюции приводят к неврастении. Не вполне ясно, почему мастурбация вызывает неврастенические симптомы.

Мастурбация — это нормальная часть сексуального развития. Это относится, как к инфантильной мастурбации, так и к подростковой. У мальчиков она более интенсивна, чем у девочек; у обоих полов она может принимать различные формы. Мастурбация сопровождается конфликтом, который часто преодолевается с помощью формирования реакций, как будет показано позже. Если удается преодолеть конфликт, эти реакции принимают участие в формировании черт характера, что может быть очень полезно для личности. Если же не удается преодолеть конфликт, формируются заменители мастурбации, или сама мастурбация становится частью невротического симптома.

Кроме того, элементы мастурбации являются составной частью нормального полового акта.

Обычно мастурбация сопровождается внутренней борьбой. Эта борьба вносит свою лепту в симптоматологию психоневрозов. Похоже, что ритуалы компульсивного невротика являются продолжением мастурбации: с одной стороны, они замещают мастурбацию; с другой стороны, защищают от нее. Мастурбация распространена шире, чем обычно считается. Лишь те пациенты-мужчины, которых крайне сильно запугали в детстве, не мастурбировали в подростковом возрасте. Мастурбация, не выходящая за определенные рамки, не приносит вреда. Но если мастурбация продолжается и после подросткового возраста и практикуется чрезмерно часто, она, с одной стороны, может быть признаком ненормального сексуального развития, а с другой стороны, может причинить некоторый вред, который, однако, обычно преувеличивают. Преувеличение опасности, исходящей от мастурбации скорее всего основывается на отрицании инфантильной сексуальности, то есть на подавлении собственных сексуальных стремлений Лучшим доказательством этого могут служить пациенты, которые почувствовали себя лучше, как только избавились от чувства вины, связанного с мастурбацией.

Однако нельзя отрицать, что чрезмерная мастурбация оставляет вредные следы. Но из чего состоят эти следы? Физические симптомы, скорее всего, отчасти токсичны и отчасти рефлексивны по своей природе, и вызваны чрезмерной стимуляцией сексуального аппарата.

Однако мы знаем, что половой акт (а мастурбация — это половой акт) — это не чисто физический процесс. Гениталии могут быть возбуждены психически, а сексуальные желания и идеи могут достичь разрядки с помощью возбуждения гениталий; короче говоря, психическая энергия играет важную роль в любом половом акте. При мастурбации фантазии, которые, как правило, сопровождают механическую стимуляцию гениталий, насыщены психической энергией. Даже если мастурбация приносит физической удовлетворение, психическое удовлетворение не наступает, поскольку объект фантазий не реален. Неиспользованная психическая энергия вероятнее всего скапливается в наиболее сексуальных органах. Таким образом, мастурбация наносит психическую и физическую травму; их нельзя рассматривать по отдельности. Человек чрезмерно стимулирующий гениталии и создающий неограниченную возможность для удовлетворения, оказывается не в состоянии выдержать даже малейшее сексуальное напряжение; возникает потребность в стимуляции, ищущая все новые способы, но все же не достигающая полного удовлетворения. Что же касается психического аспекта, то легкий доступ к удовлетворению приводит к чрезмерному развитию фантазии, к независимости от реального сексуального объекта, к отвержению реальности, а иногда даже к отказу от реальности. Но самым важным психическим последствием мастурбации является увеличивающееся чувство вины, которое ее обычно сопровождает, а также внутренняя борьба, которая может продолжаться годами и требовать от человека всей психической энергии. Не совсем ясно, почему при мастурбации возникает чувство вины. Это нельзя объяснить одними только запретами, потому что иногда сильное чувство вины возникает и без всяких запретов. Следующий факт поможет нам это понять: мастурбация в подростковом возрасте - это повторение инфантильной мастурбации. Инфантильная мастурбация сопровождается фантазиями из эдипова комплекса. Поскольку чувство вины уходит корнями в этот комплекс, оно снова возникает вместе с бессознательными фантазиями, сопровождающими мастурбацию в подростковом возрасте. Эти инфантильные фантазии при мастурбации формируют бессознательное ядро будущего невроза.

В главе, посвященной чувству вины. мы узнали, что блокированные и неразряженные агрессивные инстинкты, поворачиваются внутрь и превращаются в чувство вины. При мастурбации никогда не бывает полного сексуального удовлетворения, Во крайней мере в психической сфере, поскольку нет реального объекта. Агрессия, смешанная с либидозным импульсом, теперь превращается в потребность в наказании. Похоже, что это и есть чувство вины, связанное с мастурбацией."

Отказ от мастурбации происходит после тяжелой борьбы, под давлением чувства вины. Часто случается, что тревога и ипохондрические или истерические симптомы замещают мастурбацию. Мы уже подчеркивали, что неврастенические симптомы формируют актуально-невротическую основу для истерических и ипохондрических неврозов. Соматические нарушения, которые некогда реально присутствовали, впитываются, в психику и превращаются в психоневроз. Некоторые отрицают существование неврастении в чистом виде и пытаются продемонстрировать, какие психические механизмы скрываются в ее структуре; мы не возражаем против такой концепции, поскольку эго обладает синтетической функцией и стремится ассимилировать неврастенические симптомы (соматические, актуально-невротические симптомы), вплести их в психическую структуру и затем использовать их при создании психической болезни.

Тут возникает очень важный вопрос. Фрейд однажды сказал, что гораздо интереснее выяснять, почему человек любит, чем почему он не любит; другими словами, интересно узнать, как он освобождается от нарциссизма. Нарциссизм — это первичное распределение либидо; объективная любовь развивается позже, путь ее долог и полон опасностей. В связи с этим уместно спросить, почему человек перестает мастурбировать. Нам известны два факта: во-первых, мальчик прекращает мастурбировать не только из-за чувства вина, но и из-за страха кастрации (и, возможно, это главная причина); во-вторых, девочка прекращает мастурбировать из-за разочарования в клиторе и из-за отвращения к своим гениталиям.

Но мы снова и снова видим, что ни мужчины, ни женщины не отказываются от мастурбации навсегда. Часто мастурбация возобновляется, когда внутренние или

Уже древние евреи понимали, в чем смысл мастурбации. В книге Бытия, глава 38, говорится «И сказал Иуда Онану "Войди к жене брата твоего и исполни долг брата мужа перед ней, и создай семя брату твоему." И Онан знал, что не ему будет семя, и когда пришло время войти ему к жене брата своего, пролил он семя на землю, чтобы не досталось семя брату его. И то, что он сделал было злом в глазах Господа, и Он умертвил его..» Онан мастурбировав вместо того, чтобы совершить половой акт с женой умершего брата, в соотвествии с законом левирата Земля символически соответствут матери, значит вся эта история обозначает половой акт с матерью и человека, совершившего его, убивает Бог (отец).

внешние условия нарушают любовную жизнь личности, как это бывает в армии, в тюрьме, в концентрационном лагере или при разрыве любовной связи.

Иногда мастурбация является признаком выздоровления, при анализе это особенно заметно. Если пациент был настолько запуган, что не смел мастурбировать, мы считаем, что временное возобновление мастурбации — это признак выздоровления.

Почему одному человеку легче отказаться от мастурбации, чем другому? Почему один человек, попав в отчаянное положение, возвращается к своей инфантильной привычке, а другой не возвращается? Фрейд отвечает на этот вопрос следующим образом: возможно, существует врожденный фактор, определяющий развитие и интегрирующий сексуальные компоненты-влечения в центральный генитальный инстинкт, и мы пока что не в силах понять этот фактор. Мастурбация противоречит любви к объекту Возможно, спонтанное усиление стремления к объекту любви внезапно прекращает мастурбацию.

Ипохондрия

Ипохондрия тесно связана с неврастенией. Она часто сопровождает мастурбацию в подростковом возрасте. Страх наказания, связанный с чувством вины, сливается с неприятными физическими ощущениями, связанными с мастурбацией, с невротическими симптомами, и утилизирует их психически. Но ипохондрия может проявиться и в более позднем периоде жизни, через много лет после отрочества, если сексуальная жизнь не приносит удовлетворения.

Пятидесятилетний мужчина страдал от страха, что его сердце перестанет биться, конечности отпадут и так далее. Он не мог спать, потому что через каждые несколько минут просыпался, чтобы проверить, все ли у него па месте. Он действительно ощущал боль в районе сердца, в конечностях и в носу. Кульминаций всех этих жалоб был страх, что он умрет от «артериосклероза». Он слышал о том, что в его возрасте может развиться артериосклероз и теперь полагал, что его внутренние органы, которые он представлял себе в виде неких трубок, заблокируются и какая-нибудь часть его тела отпадет. Он сам в самом начале лечения, безо всякого влияния со стороны врача, связал свои страдания со своей нерегулярной половой жизнью. Долгие годы он совершал coitus interruptus. Он чувствовал, что это для него вредно, у него болели гениталии и голова и были разные другие неприятные ощущения. Несколько раз он пытался «исцелиться» с помощью крайне агрессивного полового акта, но каждый раз его останавливал страх нарушить морально-религиозные законы. В конце концов его переполнил страх, что семя, которое он удерживал во время полового акта, заблокирует его пенис и причинит ему непоправимый вред.

То, что обычный человек чувствует в гениталиях при сексуальном возбуждении, этот пациент чувствовал во всем своем теле (эту форму идентификации и либидозной насыщенности эго, мы называем нарциссизмом). Страх потерять часть тела соответствует бессознательному страху потерять гениталии, то есть страху кастрации. Сперма не находила выхода при половом акте, и это вызвало скапливание либидо, которое затем распространилось по всему телу и вызвало состояние напряжения. с котором эго не могло справиться психически. От возникшей боли эго защищалось с помощью старого бессознательного страха кастрации, что и выразилось в ипохондрических ощущениях и страхах.

Поскольку для шизофрении характерна трансформация объективного либидо в нарциссическое, нетрудно понять, почему ипохондрия наиболее сильно проявляется на ранних стадиях шизофрении, когда пациенты еще не могут обуздать нарциссические либидозные требования другими способами. Разница между истерической и шизофренической ипохондрией состоит в том, что при истерической ипохондрии объекты внешнего мира остаются объектами либидо, а при шизофренической ипохондрии объектами либидо, в той или иной степени, становятся органы субъекта и части его тела.

Деперсонализация

Для ипохондрика характерно исключительное (хотя и тревожное) самонаблюдение. То же самое относится и к деперсонализации. Деперсонализация — это отчуждение внешнего мира от внутреннего. Пациент теряет ощущение реальности внутренних и внешних восприятии и ощущений. Внешний мир кажется ему странным, нереальным, «призрачным», и мысли, чувства и ощущение собственного тела тоже, до некоторой степени, теряет для него свою реальность. Многие факты подтверждают, что отрицание реальности восприятии, ощущений и чувств является первым следствием попытки переопределить либидо, то есть отвести его от объекта и направить в другое место. Это промежуточное состояние, различающееся по интенсивности и длительности, присутствует во всех неврозах и потому само является актуальным неврозом. Если у ипохондрии часто бывает психическая суперструктура, то при деперсонализации актуально-невротический элемент перераспределения либидо всегда сопровождается психическим фактором, а именно нарушениями в эго, нарушением восприятия. Поразительно, насколько сильно чувство беспомощности и тревоги у пациентов, страдающих от деперсонализации и потери реальности переживаний. Точно также, как существует истерическая и шизофреническая ипохондрия, существует истерическая и шизофреническая деперсонализация. При истерической деперсонализации, объекты сохраняются; при шизофренической деперсонализации они пропадают или вот-вот пропадут.

Невроз тревоги

Фактически, с любым актуальным неврозом связанно некоторое количестве тревоги. Однако, наиболее сильна она при неврозе тревоги; здесь в картине болезни доминирует тревога. Тревога проявляется в разных формах: свободно текущей, неопределенной, например, в виде приступа, в виде тревоги ожидания, в виде беспокойства о ком-то, затрудненного дыхания, учащенного сердцебиения, внезапной нехватки кислорода, дрожи, поноса и тому подобного. Все эти симптомы не обязательно проявляются вместе. Каждый из них может указывать на тревогу. В таком случае мы говорим о зачаточной тревоге. Некоторые физические симптомы тревоги похожи на конверсионную истерию, например, внезапны: затруднения с дыханием, дрожь и так далее. Точно также, как при неврастении. истерические симптомы могут группироваться вокруг актуально-невротического ядра и в неврозе тревоги.

Простая неврастения не зависит от психических причин, и простой невроз тревоги тоже не определяется психикой. Его вызывают нарушения процесса сексуального возбуждения, например coitus interruptus, coitus reservatus, фрустрированнос возбуждение, длительное воздержание и так далее.

Если сексуальное возбуждение протекает ненормально, то не происходит разрядки в оргазме и не наступает удовлетворение. Неврастения возникает из-за чрезмерной сексуальной активности, а невроз тревоги — из-за повторяющихся нарушений сексуального удовлетворения или из-за его отсутствия. Нельзя исключить, что иногда тревога возникает из-за интоксикации, потому что известны болезни, например, Базедова болезнь, основанные на дисфункции тироидной железы, из-за которой возникает тревога. Согласно отчету Ференци, тревога развивается после фиксирования vas deferens (операция Стайнаха). Особая форма нарушений, вызванная ненормальной сексуальной жизнью (то есть неврастения или невроз тревоги) зависит от вида сексуальной травмы. Кроме того, при неврастении неиспользованная психическая сексуальная энергия играет главную роль, а при неврозе тревоги главную роль играет чисто соматическая энергия.

Нарушения инстинктивной жизни, включающие в себя либо психический, либо соматический компонент, присутствуют во всех актуальных неврозах. Актуальные неврозы могут длиться долго; они могут стать хроническими. В таком случае они превращаются в психоневроз, но это происходит не случайным образом, поскольку каждому актуальному неврозу соответствует определенная форма психоневроза: неврастении соответствует конверсионной истерии, невроз тревоги — фобии, ипохондрия — шизофреническому психозу.

Синтетическая функция эго подчиняет себе болезненные ощущения актуальных неврозов и перерабатывает их в психоневроз. Примером этого может служить шизофреническая ипохондрия. Она является следствием особенно болезненных напряжений в органах. Эго воспринимает измененное состояние органов не только как нечто болезненное, но и как нечто чуждое. Эта чужеродность постоянно раздражает эго и ее необходимо во чтобы это ни стало подчинить себе. Реакция шизофреника на такие телесные ощущения типична. Развиваются ипохондрические идеи-галлюцинации; их цель — преодолеть и психически подчинить себе эти нарушения, которые эго воспринимает, как иарциссические травмы. В первой фазе болезни это осуществляется следующим образом: пациент стремится восстановить с помощью ипохондрических идей свое идеальное эго, которое, как ему кажется, он потерял. Эго впитывает болезненные органические нарушения, вызванные заблокированным либидо, и психически обрабатывает их; с одной стороны, это удовлетворяет потребность в наказании; с другой стороны, этим уравновешивается нарушенный нарциссизм эго. Все, что первоначально воспринималось. как нечто неприятное и чуждое, заставляет эго использовать синтетическую функцию, и в результате этого эго ассимилирует (в определенных условиях) то. что прежде отвергалось.

Ассимилирующая и связующая сила эго перерабатывает актуально-невротическое ядро не только при шизофренической ипохондрии, но и при любом другом неврозе. Сходным образом эго преобразует неврастенические симптомы в конверсионную истерию. Психические побуждения заставляют эго цепляться за физические ощущения неврастении, хотя те давно уже перестали существовать. Они формируют так называемое актуально-невротическое ядро конверсионной истерии, точно также, как ипохондрические ощущения формируют актуально-невротическое ядро шизофрении. Нетрудно понять, каким образом эго преобразует невроз тревоги в психоневроз (в фобию, в обссесивный невроз). Позже мы обсудим это более подробно. Таким образом, очевидно, что любой невроз связан с нарушениями в сексуальной жизни. Однако это не значит, что любое нарушение сексуальной жизни в самом широком смысле этого слова неизбежно приводит к неврозу.

На вопрос, почему не каждый человек заболевает актуальным неврозом, если в его сексуальной жизни происходят какие-то нарушения, можно ответить очень просто: реакция человека зависит от его предрасположенности. Некоторые могут выдерживать сексуальное напряжение очень долго, в то время как другие — совсем недолго. Это зависит от способности удерживать либидо, не вызывая при этом серьезных нарушений, или сублимировать его.

Глава 7 ТРЕВОГА

Тревога проявляется не только в неврозе тревоги. Она присутствует также в ипохондрии, в деперсонализации и, иногда, и в неврастении. Более того, она является составной частью любого психоневроза. При психоневрозе невротические симптомы часто занимают место тревоги или сопровождают ее. Симптомы соотносятся с тревогой следующим образом: когда появляются симптомы, тревога либо исчезает вовсе, либо становится менее интенсивной. Если пациент не может сдаться симптому, появляется тревога. Например, если пациент страдает компульсивным умыванием и ему не позволяют мыться, у него возникает тревога. Тревога справедливо считается одной из основных невротических проблем. Долгое время существовали сомнения, каково происхождение тревоги, психическое оно или физическое, и до сих пор еще нет единого мнения. Фрейд уже давно заметил, что соматический фактор играет важную роль при возникновении тревоги. Изучая невроз тревоги, он увидел связь между нарушениями разрядки сексуального возбуждения и возникающей после этого тревогой. Нет сомнений, что эта тревога представляет собой реакцию на сексуальную травму, поскольку сексуальное возбуждение, не сумевшее пойти по нормальному пути, было заменено тревогой. И после этого Фрейд сделал вывод, что либидо превращается в тревогу. Позднее он модифицировал эту точку зрения и решил, что либидо не может сразу превратиться в тревогу; тревога возникает в эго, в качестве реакции на нарушения в инстинктивной жизни. Не очень важно, какой из этих концепций вы придерживаетесь ведь и в той, и в другой говорится о нарушениях в инстинктивной жизни, а это и психическое, и физическое явление. Следовательно, тревога может быть вызвана психическими причинами или физическими; ее могут породить обе эти сферы одновременно.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: